Билет 26

СД – системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным (I тип) или относительным (2 тип) дефицитом инсулина, который вначале вызывает нарушение углеводного обмена, а затем всех видов обмена веществ, что в конечном итоге приводит к поражению всех функциональных систем организма. 1. Сахарный диабет I типа (деструкция β-клеток, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности)- Аутоиммунны -Идиопатический 2. Сахарный диабет 2 (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее) 3. Другие специфические типы диабета-Генетические дефекты β-клеточной функции - Генетические дефекты в действии инсулина -Болезни экзокринной части поджелудочной железы -Эндокринопатии - Диабет индуцированный лекарствами или химикалиями — Инфекции -Необычные формы иммуноопосредованного диабета - Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом 4. Гестационный сахарный диабет Этиология:Феномен аутоиммунитета: В 1970 г. Обнаружены АТ к АГ островковых клеток и подтверждена гипотеза аутоиммунной агрессии. Получены данные об ассоциации СД I типа с АГ системы HLA, локализованными на коротком плече 6 хромосомы. Генетическая предрасп:HLA – генотипы DR3 и DR4 ( выявлены у больных СД в 95%, в общей популяции – 40%) связаны с повышенным риском развития заболевания. Генотип DR2 – защищает от развития СД. Вирусные инфекции:энтеровирусы (вирусы Коксаки В), вирус эпидемического паротита, краснухи, кори, инфекционного мононуклеоза, ветряной оспы, гепатита, цитомегаловирус, заражение которыми происходит как во внеутробном, так и во внутриутробном периодах жизни ребенка. Вирусиндуцированный диабет возникает, как правило у детей старшего возраста. Факторы питания:Вскармливание ребенка первого года жизни коровьим молоком (белок коровьего молока провоцирует аутоиммунную атаку против островковых клеток из-за сходства АТ к белку коровьего молока и АТ к клеткам островкового аппарата - гипотеза «антигенной мимикрии») Патогенез- I стадия патогенеза СД I тип- Иммуноинициирующая стадия: происходит внутриутробно или в более поздние периоды жизни; Химические вещества, медикаменты, пищевые агенты вызывают деструкцию островковых клеток путем генерации свободных радикалов кислорода, разрыва ДНК, угнетения активного транспорта. ; Вирусы вызывают цитолиз, нарушение функции и метаболизма β-клетки. ;В результате повреждения высвобождаются компоненты клеток островкового аппарата, обладающими антигенными свойствами. Аутоиммунная стадия: Инфильтрация островков макрофагами,секретир ИЛ1 и ФНО-α; Образование О2 , NO, ограничение защитных свойств клеток, денатурация β-клеточных белков; Гибель β-клеток, белок приобретает АГ свойства. ; ИЛ1 индуцирует экспрессию Т-лимфоцитов (субпопуляцию СД8, СД4); Инфильтрация п\ж железы; Лимфоцитарный инсулит, секреция инсулина не нарушена; Снижение секреции инсулина в ответ на введение глюкозы; Клиническая манифестация после гибели 80-90% β-клеток, остаточная инсулиновая секреция еще сохраняется. Конечная стадия заболевания - полная деструкция β-клеток. Клинико-метаболические нарушения-Дефицит инсулина → увеличение активности глюкагона → усиление распада гликогена в печени → активация глюконеогенеза → гипергликемия → превышение почечного порога → глюкозурия → осмотический диурез + гипертоническая дегидратация → потеря воды и электролитов клетками → полиурия → полидипсия → гиповолемия → сухость кожи, снижение тургора тканей, мышечная гипотония, тахикардия. Нарушение белкового обмена- Дефицит инсулина → активация глюконеогенеза → синтез эндогенной глюкозы из АК →дезаминирование АК → аммиак, мочевина → истощение белковых запасов организма (похудание) →гипоальбуминемия (увеличение осмотического диуреза) → отрицательный азотистый баланс (задержка роста) → гиперазотемия → гиперазотурия Нарушение жирового обмена- Дефицит инсулина → повышение активности липазы → преобладание липолиза → мобилизация СЖК из депо (потеря массы тела) → ресинтез триглицеридов (увеличение в крови триглицеридов, ЛПОНП) → жировая инфильтрация печени → кетогенез → кетонемия →кетонурия → метабол ацидоз (тошнота, рвота, анорексия) → выделение легкими ацетона → запах ацетона из рта

Обменные нарушения-недостаточность инсулина=»1)увел утилизац глюкозы=»гипергликемия=»осмотический диурез(потеря электролитов)=»потеря жидкости=»дегидратация. 2)увел распад белка=»а)повыш аминок=»глюконеогенез,глюкогенолиз(=»гипергликемия-осмотич диурез-потеря жидкости-дегидратация)=»увел кетогенез=»увел кетонемия=»увел кетоурия=»метабол ацидоз=»кома б)повыш потеря азота 3)повыш липолиза=»а)повыш глицерин=»глюконеогенез,глюкогенолиз(гипергликемия... и повыш кетогенез...) б)повыш свободные жир кислоты=»увел кетогенез=»увел кетонемия=»увел кетоурия=»метабол ацидоз=»кома

Гипергликемическая кома.

Неотложная помощь.сравнительно медленно развивающееся состояние, связанное с повышением уровня глюкозы в крови при сахарном диабете и накоплением токсических продуктов превращения 1.. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, оксигенотерапия. 2. Обеспечить доступ к венозному руслу для проведения регидратации: ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 20 мл/кг; в раствор добавить 50-200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты; при гиповолемическом шоке количество раствора увеличить до 30 мл/кг; 3. Одновременно с началом регидратации ввести инсулин короткого (!) действия (актрапид, хумулин регуляр и др.) в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг (при давности сахарного диабета более 1 года - 0,2 ЕД/кг) в 100-150 мл 0,9% раствора натрия хлорида. 4. Согревание ребенка (тепло укрыть, подогреть 0,9% р-р NaCl до 36°-37°)

"Большие" критерии

"Малые" критерии

Данные, подтверждающие предшествовавшую стрептококковую инфекцию

Кардит

Клинические

Позитивная А-стрептококковая культура,

Полиартрит

Артралгии

выделенная из зева, или положительный тест

Хорея

Лихорадка (>38°С)

быстрого определения А-стрептококкового антигена

Кольцевидная эритема

Лабораторные

Повышенные или повышающиеся титры

Подкожные ревматические узелки

Повышенные острофазовые параметры: СОЭ (>30 мм/ч) С-реактивный белок (32 N) Инструментальные Удлинение интервала PR (>0,2 с) на ЭКГ Признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГ

противострептококковых антител (АСЛ-О, анти-ДНКаза В)

системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией патологического процесса в оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7–15 лет.

основные: кардит, полиартрит,хорея, подкож. узелки, кольц.эритема, анамнез, доказательство экс ювантибус-улучшение состояния посл 2-3 нед лечения. дополнит: повышение Т, адинамия, утомляемость,слабость, бледность, потливость, нос-е кровотечения, абжоминальный синдром, ней-й лейкоцитоз, диспротеинемия, увелич СОЭ, гиперфибриногенемия, с-реакт. белок, повышение альфа -2 игамма-глобулинов, появление аг стрептококка, повышение антистретолизина, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, повышение проницаемости капилляров. Симптомы проявляются через 1—2 недели после перенесённой острой стрептококковой инфекции.

клин: Ревмокардит- воспалительное поражение сердца с вовлечением в процесс всех оболочек сердца, но прежде всего миокарда.Боли в области сердца тянущего, колющего характера;повышение т тела до фебрильных цифр.Тахикардия (Сердцебиение);Изменение границ сердца;Ревматический полиартрит- воспалительное поражение суставов, с характерными для ревматизма изменениями.Преимущественное поражение крупных суставов (коленные, локтевые, голеностопные);Симметричность поражения;Быстрый положительный эффект после применения нестероидных противовоспалительных препаратов;деформация сустава не остаётся.Ревматическая хорея— патологический процесс, характеризующийся проявлением васкулита мелких мозговых сосудов. Гримасничанье, нарушение почерка, невозможность удерживания мелких предметов(столовые приборы), нескоординированные движения. Симптомы исчезают во время сна;Мышечная слабость, вследствие чего пациент не может сидеть, ходить, нарушается глотание, физиологические отправления;появляется агрессивность, эгоистичность, эмоциональная неустойчивость, или, напротив, пассивность, рассеянность, повышенная утомляемость.Кольцевая эритема — бледно-розовые, едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка;Ревматические узелки — плотные, малоподвижные, безболезненные образования, расположенные в подкожной клетчатке, суставных сумках, фасциях, апоневрозах.леч: ГК (0.5-0.7 мг/кг/сут) и нпвс. ГК постепенно снижают до отмены, индометацин, диклофенак, хиолиновые производные-хлорохин, гидроксихлорохин. 10-14 дн бензилпенициллин, санация очагов инфекции, санаторно-курортное лечение.

проф: первич-закаливание, питание, спорт, борьба с инфекцией. вторич- предупреждение рецидивов, бензатин бензилпенициллин.

Энтеровирусная инфекция - группа заболеваний, вызываемые вирусами рода энтеровирусов, характеризующихся синдромом интоксикации и полиморфизмом клинических проявлений.

Механизм передачи энтеровирусных инфекций - фекально-оральный (основной), аэрозольный (вероятный) и вертикальный (возможный). Пути передачи - водный, пищевой, контактно-бытовой, воздушно-капельный и трансплацентарный. Факторами передачи служат вода, овощи, контаминированные энтеровирусами в результате применения необезвреженных сточных вод в качестве органических удобрений. Также вирус может передаваться через грязные руки, игрушки и другие объекты внешней среды.

при осмотре часто выявляются гиперемия верхней половины туловища (особенно лица и шеи), явления склерита. В зеве наблюдаются гиперемия нёбных дужек, мягкого нёба, язычка и зернистость задней стенки глотки. Язык обложен белым налетом, иногда утолщен. Пальпируются увеличенные в размерах шейные и подмышечные лимфатические узлы. Возможны увеличение размеров печени и селезенки с 1-3-х суток болезни, изменения в сердечно-сосудистой системе (тахикардия, нарушения ритма). Выделяют различные клинические формы ЭВИ.

Инкубационный период 2-10 дней (2-4)‏ Кишечная форма –у детей до 2-х лет‏ острое начало, повышение tº, катаральные явления, одновременно или через 1-3 дня жидкий стул до 5 -10 раз,

рвота повторная, метеоризм, продолжительность заболевания 1-2 недели.

— злокачественные заболевания системы кроветворения, характеризующиеся неконтролируемой пролиферацией незрелых лимфоидных клеток (лимфобластов).

этиол: эндо- и экзогенных факторов (онкогенные вирусы, неблагоприятные факторы внешней среды, ионизирующая радиация и т. д.), приводящих к мутации соматических или зародышевых клеток, относящихся к системе кроветворения, вирус лимфомы беркитта.

пат: неблагоприятные факторы приводят к изменениям (мутациям) в клетках кроветворения. При этом клетки реагируют неудержимым ростом, невозможностью дифференцировки и изменением скорости нормального созревания. Поэтому все клетки, которые составляют лейкемическую опухоль, являются потомком одной стволовой клетки или клетки-предшественницы любого направления кроветворения.Скорость роста зависит от доли активно пролиферирующих клеток, их генерационного времени, числа клеток с ограниченной продолжительностью жизни, скорости потери клеток. Когда лейкемическая популяция достигает определенной массы, происходит торможение дифференцировки нормальных стволовых клеток и резко падает нормальная продукция.

леч 1. Индукция полной ремиссии с помощью 4— 6 курсов полихимиотерапии по различным программам с ранним началом профилактики специфического поражения ЦНС (нейролейкоз) с помощью интратекального введения метотрексата или метотрексата в комбинации с цитозаром (для больных группы повышенного риска).2. Консолидация ремиссии (закрепление). 3. Поддерживающее лечение последовательным (каждые 1,5—2 мес) чередованием 6-меркаптопурина и метотрексата с применением циклофосфана 1 раз в 7— 10 дней. Больным, относящимся к группе повышенного риска, в начальном периоде поддерживающего лечения проводится дистанционная гамма-терапия области головного мозга.4. Реиндукция ремиссии: проведение 1 раз в 2—2,5 мес курса полихимиотерапии (как в период индукции ремиссии) или 5—7-дневного курса аспарагиназы. показана срочная госпитализация. В отдельных случаях при точном диагнозе возможно цитостатическое лечение в амбулаторных условиях. В лечении ОЛЛ используются комбинации химиопрепаратов. Особенность лечения заключается в том, что оно проводится длительное время. Поэтому интенсивный курс длится 8-9 месяцев, затем следует облучение головного мозга и после этого еще 2 года пациент принимает поддерживающую терапию уже дома..нейролейкоз- состояние представляет собой специфическое, вызванное именно лейкозной инфильтрацией, поражение анатомических образований ЦНС — клетчатки эпидурального пространства, оболочек, тканей головного и спинного мозга и периферических нервов. в программах «тотальной» терапии наряду с интратекальным введением метотрексата предусматривалось облучение головного и спинного мозга. В настоящее время накоплен достаточный опыт различных гематологических школ по применению комбинированной химиолучевой профилактики нейролейкоза.

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, которое вызывается токсигенными штаммами коринебактерий. Характеризуется воспалительным процессом с образованием фибринозной пленки на месте внедрения возбудителя, общей интоксикацией в результате поступления в кровь экзотоксина, что обусловливает (при отсутствии адекватного лечения) осложнения: ИТШ, миокардит, полиневрит, нефроз.

-Возбудитель дифтерии – грам(+) палочка с булавовидными утолщениями на концах. В мазках - под углом друг к другу, парами (V).

-Устойчива к высушиванию, низким температурам.

Дифтерийная палочка выделяет: Экзотоксин, нейраминидазу, гиалуронидазу, гемолизин Некротизирующий и диффузный факторы.

Три варианта (по культуральным и морфологическим особенностям):

Thypus gravis Thypus mitis Thypus intermedius

Эпидемиология. Источник инфекции: Больной человек (заразен с последнего дня инкубации, окончание заразного периода определяется сроком санации от возбудителя) Бактерионоситель токсигенного штамма.

Патогенез. Входные ворота: ротоглотка, дыхательные пути и т.д.- Размножение (коринебактерий) - Выделение экзотоксина (гр. нейротоксинов) --- Замедляется синтез белка, коагуляционный некроз эпителия слизистой ---Расширение кровеносных сосудов, повышение проницаемости -----Выпотевание экссудата, богатого фибриногеном тромбокиназа -------Фибрин (фибринозная пленка)

Патанатомия. Надпочечники – гиперемия, отек, кровоизлияния, некроз (гипертоксическая функция)

Миокардит – сердце увеличено, дряблое, дегенеративные изменения мышечных волокон

Почки – дистрофия клеток эпителия канальцев, отек, инфильтрация

Периферические нервные стволы – по типу паренхиматозного неврита. Дегенеративные изменения миелиновой и шванновской оболочек.

В процессе перенесенного заболевания вырабатывается антитоксический иммунитет (нестойкий).

Вакцинальный иммунитет – нестойкий.