4 Формы бронхиальной обструкции:

• острый бронхоспазм

• отек стенки бронха

• хроническая обтурация слизью

• ремоделирование стенки бронха : гетерогенный процесс, приводящий к изменениям в соединительной ткани и нарушению структуры дыхательных путей

Ремоделирование бронхов

• Утолщение базальной мембраны

• Гипертрофия гладких мышц

• Активный ангионеогенез

• На ремоделирование влияют антилей-котриеновые препараты

Международная классификация

• Преимущественно аллергическая астма

- аллергический неспецифический бронхит

- аллергический ринит с астмой

- атопическая астма

- экзогенная аллергическая астма

- сенная лихорадка с астмой

• Неаллергическая астма

- идиосинкразическая астма

- эндогенная неаллергическая астма

• Смешанная астма, неуточненная астма

- астматический неспецифический бронхит

- поздняя внезапная астма

Согласно русскому консенсусу предусматривается

• 4 стадии течения:

- легкое эпизодическое

- легкое персистирующее

- средней степени тяжести

- тяжелое

• 4 фазы течения:

- обострение

- нестабильная ремиссия

- ремиссия

- стабильная ремиссия

Этапы формирования бронхиальной астмы

• I этап –предрасположенность к заболеванию - клинические проявления отсутствуют.

• II этап –состояние предастмы. Клиническая картина рецидивирующего обструктивного бронхита, аллергического риносинусита.

• III этап – собственно бронхиальная астма (с первого типичного очерченного приступа удушья).

Клинические критерии

Период предвестников:

• Заложенность носа или ринорея

• Кашель, зуд и першение в горле

• Конъюнктивит, полиморфная сыпь

• Изменение поведения и настроения

• Нарушения аппетита и сна

Приступный период

• Синдром удушья: дыхательный дискомфорт, ощущение нехватки воздуха, сжатия грудной клетки

• Синдром ДН:

- Кризы одышки экспираторного характера

- Участие вспомогательной мускулатуры

- Кашель - сухой приступообразный или влажный малопродуктивный

- Вязкая мокрота -”жемчужная”

- Дистанционные хрипы, вынужденное положение

- Периоральный цианоз

• Бронхолегочный синдром:

- Коробочный перкуторный звук

- Нижние границы легких опущены

- Подвижность легочных краев резко ограничена

- Дыхание жесткое с удлиненным выдохом

- Грубые сухие, свистящие хрипы и влажные

• Симптомокомплекс изменений сердечно-сосудистой системы:

- Пульс слабого наполнения, тахикардия

- Повышение АД

- Тоны сердца могут быть приглушенными

- Относительная сердечная тупость уменьшена

- Печень может быть увеличенной

Послеприступный период:

• короткий влажный кашель

• в легких сухие и влажные хрипы

• исчезают одышка, изменения со стороны ССС и неврологические симптомы

Диагностическая программа

Минимальная:

• Анамнез

• Объективные данные

• Общий анализ крови (эозинофилия)

• Рентгенограмма легких – вздутие легких, повыше-ние прозрачности, низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков, усиление корневого рисунка, перибронхиальные и пери-васкулярные изменения

• Пикфлоуметрия – суточный разброс ПСВ в течение 2-3 недель >20%

Максимальная:

• Оценка ФВД – обструктивный тип нарушений вентиляции легких.

• Функциональные пробы:

- Положительный ответ на ингаляцию β2-агониста

- Проба с физической нагрузкой - снижение показателей проходимости бронхов.

Для выявления гиперреактивности бронхов: тест с метахолином, с гистамином, с дозиров. физ. нагрузкой, с холодовой , с дистил. водой.

• Исследования мокроты.

• Кожные пробы со специфическими аллергенами (ремиссия). Определение IgE в крови и биологических жидкостях.

• Исследоваие имунного статуса.

Лечение БА

Период ремиссии

• Гипоаллергизация быта

• Диетотерапия

• Реабилитационная тренирующая терапия ( дозированная физ. нагрузка, дыхательная гимнастика, плавание и т.д.)

• Специфическая иммунотерапия ( при пыльцевой, бытовой сенсибилизации – введение аллергоида)

• Баротерапия. Иглотерапия

• Неспецифическая гипосенсибилизация (введение противоаллергического Ig, механизм действия - образование АТ к IgЕ)

• Иммуномодуляторы бактериального происхож-дения: рибомунил, бронховаксон ( у детей с очагами хронической инфекции)

• Антилейкотриеновые препараты (старше 12 лет)

- I гр. – ингибиторы синтеза лейкотриенов (зилентон)

- II гр. – блокаторы рецепторов к лейкотриенам: зафирлукаст (аколат) и монтелукаст (сингуляр)

Медикаментозная терапия Основные группы препаратов

• Препараты неотложной помощи: β2- агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины и системные ГКС.

• Препараты для длительной ступенчатой терапии: противовоспалительные препараты (ингаляционные и системные ГКС, кромоны), β2- агонисты и теофиллины длительного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

• Пролангированные формы β2- агонистов используют только в сочетании с ГКС!

• В качестве монотерапии они вызывают гиперреактивность бронхов и гипокалиемию .

• Высокие дозы ГКС стимулируют выработку противовоспалительных цитокинов, низкие дозы тормозят выработку провоспалительных цитокинов.

Препараты для лечения бронхиальной астмы

Бронходилататоры:

• М-холинолитики (ипратропиум бромид, атровент, тровентол (трувент) через небулайзер)

• Симпатомиметики (действуют 4-6 ч.):

- астмопент

- сальбутамол, альбутерол, вентолин, савентол, вентодиск, волмакс

- фенотерол (беротек)

- серевент (12-13 ч.)

• Миолитики (метилксантины):

- короткого действия (5-6 час.): теофиллин, эуфиллин (аминофиллин, диафиллин)

- пролонгированного действия (до 12 час.): теопек100,200,300; теотард 100,200,300; теодур, эуфиллин-ретард до 24 ч.

Противовоспалительные:

• Нестероидные (мембраностабилизаторы)

- Кромогликат Na (интал, кромолин, ломудал)

- Недокромил Na (тайлед)

- Кромогликат Na (ломизол - для носа, оптикорм - для глаз, налкром - per os, кромогексал Na-глаз.капли, кромоглин - спрей в нос

• ГКС:

- Беклометазон дипропионат, бекломет 50, 150; беклокорт 50; бекотид 50,100; беклад 50; ванцирин; беклазон ЭКО 50, 100, 200; кленил 50,100; беклоджет

- Ацитаниды: ингакорт 800-1000 мг, пульмикорт (0,125; 0,25; 0,5 через небулайзер), астмакорт 200

- Флютиказоны: флексотид (50,100,250,500), флевент(аэроз.110 мг). Комбинированные: симбикорт 160/4,5; 80/4,5; серетид 250/50; 100/50; 50/50; 500/50.

• Комбинированные препараты:

- Комбипекс=теофиллин+сальбу-тамол

- Беродуал=беротек+атровент

- Дитек=беротек+интал

- Интал+ =интал+сальбутамол

- Вентит=беклометазон+сальбута-мол

Профилактика БА

• Первичная

• Вторичная: профилактика обострений БА

• Астма-школа!

2. Острая ревматическая лихорадка. Клиника, принципы этапного лечения и профилактика.

3. Дифтерийный круп. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, лечение. Неотложная помощь.

Для дифтерийного крупа характерно слабовыраженное начало и постепенное развитие основных симптомов заболевания: дисфония, доходящая до афонии, грубый «лающий» кашель, приобретающий затем беззвучный характер и постепенно, но прогрессивно нарастающие явления стеноза. Круп при ОРВИ (грипп, парагрипп и др.) отличается внезапным началом, нередко заболевание развивается сразу с приступа удушья и грубого лающего кашля. При этом голос остается звонким или слегка сипловатым, но звонкие ноты всегда сохраняются и появляются обычно во время приступа и плача ребенка. Для ОРВИ, сопровождающихся синдромом крупа, характерны катаральные явления, нередко высокая температура и интоксикация. В более редких случаях дифтерийный круп приходится дифференцировать от синдрома крупа, возникающего при кори, ветряной оспе, афтозном стоматите и других заболеваниях. Иногда возникает необходимость дифференцировать круп от заглоточного абсцесса, папилломатоза гортани, инородных тел в дыхательных путях. В диагностике этих состояний большое значение придается анамнестическим данным и результатам ларинго - и трахеобронхоскопии, во время которых удается обнаружить инородное тело, папилломатоз гортани или фибринозную пленку.