4 Типа аллергических реакций:

• I тип – реагин-зависимый : высокое содержание сывороточного IgE, снижение супрессорной функции Т-лимфоцитов.

• II тип – цитотоксический: взаимодействие АТ с АГ клетки или с АГ , который связан с мембраной клетки, с участием – комплемента и Ig G, M, A.

• III тип – иммуннокомплексный. Иммунные комплексы АГ+АТ (Ig G) откладываются на клеточных мембранах сосудов мелкого калибра.

• IV тип – гиперчувствительность замедленного типа: образование сенсибилизированных Т-лимфоцитов при контакте со специфическим АГ.

Патохимическая стадия

Этапы освобождения первичных и вторичных медиаторов:

I тип - реагин-зависимый

Ранняя фаза

Выделение на 3 мин. первичных медиаторов:

• гистамина, ФАТ, ФХЭ, простогландина Д.

Далее в течение 30 мин. Выделяются:

• Лейкотриены, Тромбоксан А2

• Активные формы кининов, активирующих XII фактор свертывания крови ( каскад коагуляции)

• Спектр ферментов

• Цитокины

Поздняя фаза:

• Развивается через 6-12 час.

• При высоких концентрациях антигена

• Воспаление опосредовано медиаторами:

- активированных эозинофилов

- полиморфноядерных гранулоцитов

- тромбоцитов

- макрофагов

II и III тип аллергической реакции - Активация системы комплемента, компоненты которого обладают эффектом:

- Хемотаксическим

- Анафилактическим

- Цитолитическим

- Опсонизирующим

IV тип аллергической реакции

Первичные медиаторы – лимфокины (цитокины), выделяются из специфических Т-лимфоцитов. Эффекты:

- Хемотаксической

- Бласттрансформирующий

- Цитолитический

- Регуляторный

Вторичные медиаторы всех типов аллергических реакций – общие ( воспаления, гемостаза, кроветворения):

- БАВ лейкоцитов крови, тромбоцитов, эндотелиоцитов

Каскадно активируемые системы:

- Свертывания, кининовая

- Комплемента, плазминовая

- Метаболиты арахидоновой кислоты

- Провоспалительные цитокины

- Нейропептиды и др.

Патофизиологическая стадия

Возникают функциональные и морфологические изменения в результате:

• воздействия на ткани комплекса АГ-АТ

• освобождающихся БАВ

4 Формы бронхиальной обструкции:

• острый бронхоспазм

• отек стенки бронха

• хроническая обтурация слизью

• ремоделирование стенки бронха : гетерогенный процесс, приводящий к изменениям в соединительной ткани и нарушению структуры дыхательных путей

Ремоделирование бронхов

• Утолщение базальной мембраны

• Гипертрофия гладких мышц

• Активный ангионеогенез

• На ремоделирование влияют антилей-котриеновые препараты

Международная классификация

• Преимущественно аллергическая астма

- аллергический неспецифический бронхит

- аллергический ринит с астмой

- атопическая астма

- экзогенная аллергическая астма

- сенная лихорадка с астмой

• Неаллергическая астма

- идиосинкразическая астма

- эндогенная неаллергическая астма

• Смешанная астма, неуточненная астма

- астматический неспецифический бронхит

- поздняя внезапная астма

Согласно русскому консенсусу предусматривается

• 4 стадии течения:

- легкое эпизодическое

- легкое персистирующее

- средней степени тяжести

- тяжелое

• 4 фазы течения:

- обострение

- нестабильная ремиссия

- ремиссия

- стабильная ремиссия

Этапы формирования бронхиальной астмы

• I этап –предрасположенность к заболеванию - клинические проявления отсутствуют.

• II этап –состояние предастмы. Клиническая картина рецидивирующего обструктивного бронхита, аллергического риносинусита.

• III этап – собственно бронхиальная астма (с первого типичного очерченного приступа удушья).

Клинические критерии

Период предвестников:

• Заложенность носа или ринорея

• Кашель, зуд и першение в горле

• Конъюнктивит, полиморфная сыпь

• Изменение поведения и настроения

• Нарушения аппетита и сна

Приступный период

• Синдром удушья: дыхательный дискомфорт, ощущение нехватки воздуха, сжатия грудной клетки

• Синдром ДН:

- Кризы одышки экспираторного характера

- Участие вспомогательной мускулатуры

- Кашель - сухой приступообразный или влажный малопродуктивный

- Вязкая мокрота -”жемчужная”

- Дистанционные хрипы, вынужденное положение

- Периоральный цианоз

• Бронхолегочный синдром:

- Коробочный перкуторный звук

- Нижние границы легких опущены

- Подвижность легочных краев резко ограничена

- Дыхание жесткое с удлиненным выдохом

- Грубые сухие, свистящие хрипы и влажные

• Симптомокомплекс изменений сердечно-сосудистой системы:

- Пульс слабого наполнения, тахикардия

- Повышение АД

- Тоны сердца могут быть приглушенными

- Относительная сердечная тупость уменьшена

- Печень может быть увеличенной

Послеприступный период:

• короткий влажный кашель

• в легких сухие и влажные хрипы

• исчезают одышка, изменения со стороны ССС и неврологические симптомы

Диагностическая программа

Минимальная:

• Анамнез

• Объективные данные

• Общий анализ крови (эозинофилия)

• Рентгенограмма легких – вздутие легких, повыше-ние прозрачности, низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков, усиление корневого рисунка, перибронхиальные и пери-васкулярные изменения

• Пикфлоуметрия – суточный разброс ПСВ в течение 2-3 недель >20%

Максимальная:

• Оценка ФВД – обструктивный тип нарушений вентиляции легких.

• Функциональные пробы:

- Положительный ответ на ингаляцию β2-агониста

- Проба с физической нагрузкой - снижение показателей проходимости бронхов.

Для выявления гиперреактивности бронхов: тест с метахолином, с гистамином, с дозиров. физ. нагрузкой, с холодовой , с дистил. водой.

• Исследования мокроты.

• Кожные пробы со специфическими аллергенами (ремиссия). Определение IgE в крови и биологических жидкостях.

• Исследоваие имунного статуса.

Лечение БА

Период ремиссии

• Гипоаллергизация быта

• Диетотерапия

• Реабилитационная тренирующая терапия ( дозированная физ. нагрузка, дыхательная гимнастика, плавание и т.д.)

• Специфическая иммунотерапия ( при пыльцевой, бытовой сенсибилизации – введение аллергоида)

• Баротерапия. Иглотерапия

• Неспецифическая гипосенсибилизация (введение противоаллергического Ig, механизм действия - образование АТ к IgЕ)

• Иммуномодуляторы бактериального происхож-дения: рибомунил, бронховаксон ( у детей с очагами хронической инфекции)

• Антилейкотриеновые препараты (старше 12 лет)

- I гр. – ингибиторы синтеза лейкотриенов (зилентон)

- II гр. – блокаторы рецепторов к лейкотриенам: зафирлукаст (аколат) и монтелукаст (сингуляр)

Медикаментозная терапия Основные группы препаратов

• Препараты неотложной помощи: β2- агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины и системные ГКС.

• Препараты для длительной ступенчатой терапии: противовоспалительные препараты (ингаляционные и системные ГКС, кромоны), β2- агонисты и теофиллины длительного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

• Пролангированные формы β2- агонистов используют только в сочетании с ГКС!

• В качестве монотерапии они вызывают гиперреактивность бронхов и гипокалиемию .

• Высокие дозы ГКС стимулируют выработку противовоспалительных цитокинов, низкие дозы тормозят выработку провоспалительных цитокинов.

Препараты для лечения бронхиальной астмы

Бронходилататоры:

• М-холинолитики (ипратропиум бромид, атровент, тровентол (трувент) через небулайзер)

• Симпатомиметики (действуют 4-6 ч.):

- астмопент

- сальбутамол, альбутерол, вентолин, савентол, вентодиск, волмакс

- фенотерол (беротек)

- серевент (12-13 ч.)

• Миолитики (метилксантины):

- короткого действия (5-6 час.): теофиллин, эуфиллин (аминофиллин, диафиллин)

- пролонгированного действия (до 12 час.): теопек100,200,300; теотард 100,200,300; теодур, эуфиллин-ретард до 24 ч.

Противовоспалительные:

• Нестероидные (мембраностабилизаторы)

- Кромогликат Na (интал, кромолин, ломудал)

- Недокромил Na (тайлед)

- Кромогликат Na (ломизол - для носа, оптикорм - для глаз, налкром - per os, кромогексал Na-глаз.капли, кромоглин - спрей в нос

• ГКС:

- Беклометазон дипропионат, бекломет 50, 150; беклокорт 50; бекотид 50,100; беклад 50; ванцирин; беклазон ЭКО 50, 100, 200; кленил 50,100; беклоджет

- Ацитаниды: ингакорт 800-1000 мг, пульмикорт (0,125; 0,25; 0,5 через небулайзер), астмакорт 200

- Флютиказоны: флексотид (50,100,250,500), флевент(аэроз.110 мг). Комбинированные: симбикорт 160/4,5; 80/4,5; серетид 250/50; 100/50; 50/50; 500/50.

• Комбинированные препараты:

- Комбипекс=теофиллин+сальбу-тамол

- Беродуал=беротек+атровент

- Дитек=беротек+интал

- Интал+ =интал+сальбутамол

- Вентит=беклометазон+сальбута-мол

Профилактика БА

• Первичная

• Вторичная: профилактика обострений БА

• Астма-школа!

3. Клинические проявления эпидемического паротита у детей. Гипертермический синдром, неотложная помощь.

Острое инфекционное заболевание, с негнойным поражением железистых органов (слюнные железы, поджелудочная железа, семенники) и ЦНС, вызванное парамиксовирусом. Возбудитель принадлежит семейству Paramyxoviridae. Имеет сферическую форму, диаметр 170-230 нм, содержит РНК. Вирус обладает гемагглютинирующей, нейраминидазной и гемолитической активностью. Эпидеимиология. Источником инфекции является больной человек, в том числе стертой и бессимптомной формой паротита. Больной заразен в последние 1-2 дня инкубационного периода, весь продромальный период и в первые 5 дней болезни. После исчезновения симптомов больной становится незаразным. Путь передачи - воздушно-капельный, вирус выделяется со слюной. Возможна передача инфекции через инфицированные предметы обихода, игрушки. Редко встречается вертикальный путь передачи инфекции - от матери к плоду. Болеют преимущественно дети, причем мальчики в 1,5 раза чаще девочек. Заболеванию свойственна сезонность - максимум заболеваемости приходится на март-апрель. Заболевание встречается в виде спорадических случаев и в виде эпидемических вспышек После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет. Патогенез . Входными воротами являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей и полости рта. Вирус реплицируется и накапливается в клетках эпителия, затем проникает в кровь (первичная вирусемия) и разносится в различные органы и ткани. Вирус гематогенным путем попадает в слюнные железы, размножается и вызывает местную воспалительную реакцию. Кроме того, вирус взывает поражение других железистых органов (яичек, поджелудочной железы) и нервной системы, однако симптомы их поражения возникают не с первых дней заболевания. При паротите могут наблюдаться признаки поражения железистых органов и без симптомов воспаления слюнных желез. В развитии осложнений имеет значение функциональное состояние органов и иммунной системы. Клиника . Инкубационный период длится от 11 до 23 дней (чаще 15-19 дней). Редко бывает продромальный период (1-2 дня), когда больные жалуются на слабость, разбитость, познабливание, головную боль, боли в мышцах и суставах, нарушение сна и аппетита. В типичных случаях заболевание начинается остро - с повышения температуры тела до 38-40 °С и появления признаков интоксикации организма. Лихорадка держится 5-7 дней, затем температура тела литически снижается. Одновременно возникают признаки поражения околоушных слюнных желез - припухлость, болезненность в области околоушных желез сначала с одной, затем с другой стороны. Могут поражаться поднижнечелюстные и подъязычные слюнные железы. Увеличенная железа при пальпации мягкая, тестоватой консистенции, болезненная. Боль особенно выражена в некоторых точках: впереди и позади мочки уха (симптом Филатова) и в области сосцевидного отростка. Диагностическое значение имеет симптом Мурсона - воспалительная реакция слизистой оболочки в области выводного протока пораженной околоушной железы. Может отмечаться гиперемия и отечность миндалин. При выраженном увеличении слюнной железы кожа над ней становится напряженной, лоснится, отечность может распространяться на шею. Больных беспокоит болезненность при жевании. Увеличение слюнной железы прогрессирует в течение 3 дней, держится 2-3 дня и затем постепенно (в течение 7-10 дней) уменьшается. Вакцины, включающие цельные убитые микроорганизмы, например, коклюшная, брюшнотифозная, холерная (бактерийные вакцины) или инактивированные вирусные вакцины — гриппозная, полиомиелитная вакцина Солка. Анатоксины, содержащие инактивированный токсин, вырабатываемый микробом-возбудителем, например, дифтерийный, столбнячный анатоксины. Вакцины, состоящие из живых аттенуированных вирусов: коревая, паротитная, гриппозная, полиомиелитная и другие. Вакцины, содержащие перекрестно реагирующие живые микроорганизмы, иммунологически связанные с возбудителем данного заболевания, но при введении человеку вызывающие ослабленную инфекцию, которая защищает от более тяжелой. К этому типу относится оспенная вакцина (из вируса коровьей оспы и вакцина БЦЖ (из микроба, вызывающего туберкулез рогатого скота). Химические вакцины, состоящие из фракций убитых микроорганизмов (брюшно-тифознопаратифозных, пневмококков, менингококков). Генноинженерные рекомбинантные, субъединичные, полипептидные, химически синтезированные и другие вакцины, созданные с использованием новейших достижений иммунологической науки, молекулярной биологии и биотехнологии. Благодаря этим методам уже получены вакцины для профилактики гепатита В, гриппа, ВИЧ-инфекции и др. Ассоциированные вакцины, в состав которых входит несколько моновакцин. Установлено, что при правильном подборе антигенов и их доз ассоциированные препараты могут обеспечить развитие иммунитета прививаемых лиц в отношении всех входящих в состав вакцины компонентов, и что при продуманном сочетании антигенов между ними не возникает конкуренции. По мнению экспертов ВОЗ (1976), при изготовлении ассоциированных вакцин целесообразно использовать не более 5-6 антигенов. Примером ассоциированных вакцин, использующихся в настоящее время для иммунизации детей, является широко применяемая во всем мире АКДС-вакцина, а также применяемые в ряде зарубежных стран паротитно-коревая и краснушно-паротитнокоревая вакцины. Особенно эффективны так называемые адсорбированные препараты, то есть осажденные на коллоидных субстратах (гидрат окиси алюминия, фосфат алюминия). Гипертермический синдром — неадекватная перестройка терморегуляции, которая возникает под воздействием экзогенных (вирусы, микробы) и эндогенных (интерлейкин I) пирогенов с резким преобладанием процессов теплообразования. Наблюдается при острых инфекциях (грипп, менингит, сепсис и др.), обезвоживании организма, физических перегрузках. Клинические проявления: повышение температуры тела сопровождается тахикардией и тахипноэ (на каждый градус больше 37 °С ЧСС увеличивается на 20 уд/мин, частота дыхания — на 4 дыхательных движения за 1 мин). Кожные покровы розовые или красные, горячие на ощупь, влажные (розовая лихорадка). Иногда на фоне гипертермии бывает ощущение холода, озноб, похолодание конечностей, бледность кожных покровов, акроцианоз (бледная лихорадка). Детям с гипертермических синдромом температуру необходимо измерять через каждые 30 мин. После снижения температуры тела до 37°С лечебные гипотермические меры следует прекратить, поскольку она в дальнейшем может снизиться и без дополнительных вмешательств. 1. В случае перегрева: развернуть пеленки, снять лишнюю одежду, дать выпить чай с лимонным соком, чай из малины и цветков липы. 2.Для уменьшения теплопродукции: - детям в возрасте от 2 до 10 лет внутримышечно ввести 50% раствор анальгина 0,1 мл на 1 год жизни на инъекцию, не более 1 мл; - детям до 1 года – 50% раствор анальгина вводят из расчета 0,01 мл на 1 кг массы тела – разовая доза. Инъекции можно повторять через 8 ч. 3. Для увеличения теплоотдачи – физические методы охлаждения: - растирание кожи водно-спиртово-уксусной смесью, в состав которой входит вода, 40% этиловый спирт, 9% раствор уксуса в пропорции 1:1:1; 4. Для снятия спазма периферических сосудов, повышения теплоотдачи внутримышечно ввести: 1% раствор дибазола 0,1 мг на 1 кг массы тела или 1% раствор никотиновой кислоты 0,5 мг на 1 кг массы тела. 5. В случае стойкой гипертермии: внутримышечно ввести литическую смесь в дозе 0,15-0,2 мл на 1 кг массы тела. Литическая смесь: - 50% раствор анальгина – 1 мл; - 2,5% раствор пипольфена – 1 мл - 2,5% раствор аминазина – 1 мл; - 0,5% раствор новокаина – 7 мл.