Билет 22

1. Пиелонефрит у детей. Этиология, патогенез.

Пиелонефрит ( ПеН) – это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почек, характеризующееся преимущественно поражением тубуло-интерстициальной ткани почек и чашечно - лоханочной системы.

Этиология относится к заболеваниям с наследственным предрасположенностью. О наследственной предрасположенности судят:

• по анамнезу родословной,

• наличию более 5 стигм дизэмбриогенеза

• по спектру антигенов НLА. Дети с различными формами имеют В5 и В7 антигены Н LА.

В последнее 10-летие отмечается значительный рост заболеваемости ПеН, что обусловлено:

• общими экологическими процессами, (распространение дисметаболических расстройств, радиация, аллергизация детей, широкое использование адаптированных и консервированных продуктов в питании детей и др.),

• улучшением диагностики.

Эндогенные факторы риска развития ИМС у детей

• Группа крови 3 и 4

• Ранний возраст

• Аномалии развития мочевых путей

• Отягощенная наследственность

• Перинатальные поражения ЦНС с развитием нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

• ВУИ, аномалии конституции, ФНЖКТ

• Гипотрофия, рахит, рахитоподобные заболевания;

• ЖДА;

• Иммунодефицитные состояния;

• Пол ребенка

• Дефицит эстрогенов у девочек

• Дисметаболические нефропатии;

• Изменение периуретральной флоры

• Болезнь эндокринной системы

• Наличие хр. очагов инфекции

• Малоподвижный образ жизни

Экзогенные факторы риска развития ИМС у детей:

• Переохлаждение и др. острые и хронические стрессовые ситуации

• Вредные привычки родителей

• Неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез у матери

• ПеН у матери

• Искусственное вскармливание

• Неправильное питание

• Интеркуррентные заболевания ( реци-дивирующие ОКИ, частые ОРВИ)

• Неспецифические воспалительные заболевания наружных половых органов;

• Глистная инвазия;

• Длительная а/б терапия;

• Травма позвоночника

Этиологические факторы

• Различные штаммы кишечной палочки

• Стафилококк

• Протей

• Клебсиеллы

• Синегнойная палочка

• Сальмонеллы, энтеробактерии

• Микоплазмы, хламидии

• Грибки

• Персистированию инфекции в организме способствуют безоболочечные формы возбудителей ( L-формы), которые не обнаруживаются в обычном посеве мочи. Они приводят к латентному течению хронического ПеН.

• Особенность клебсиелезного ПеН –тяжелое течение, частые рецидивы.

• Особенность протея – длительное сохране-ние во внешней среде, внутрибольнич-ное инфицирование.

Патогенез

Пути проникновения инфекции в почку:

• гематогенный, лимфогенный, восходящий

• Гематогенный путь характерен для новорожденных и детей первых месяцев жизни.

• Лимфогенный путь признают не все. Существует гипотеза о лимфогенной миграции микроорганизмов, что обусловлено процессом транслокации из кишечника через мезентери-альные л-лы в кровеносное русло

• Наиболее частый - восходящий путь (инфицирование происходит из нижних мочевых отделов). Предрасполагающие факторы :

- у девочек- стеноз уретры

- у мальчиков – клапаны уретры

Распространению инфекции из мочевого пузыря в мочеточники и лоханку способствуют:

• нейрогенная дисфункция мочевого пузыря,

• пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР).

• нарушение оттока мочи, сопровож-дающее некоторые ВПР мочевой системы или мочекаменную болезнь.

При проникновении инфекции в почечную ткань возбудители оседают в мозговом слое почки. Благоприятные условия:

• Высокая осмолярность

• Высокая концентрация мочевины, аммиака

• Невысокая скорость кровотока.

• В мозговом слое развиваются фокусы бактериального воспаления

• Через 24 часа ( при наличии нарушения оттока мочи) микроорганизмы проникают в тубулоинтерстициальную систему.

Токсины, всасываясь в кровь, вызывают токсемию и интоксикацию.

При прорыве очага воспаления в МВС в моче появляются:

• Бактериурия

• Лейкоцитурия ( нейтрофильная)

• протеинурия

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПМР

• I степень – дистальный участок мочеточника.

• II степень – мочеточник, лоханка и чашечки; дилатации нет; нормальные форниксы.

• III степень – легкое или умеренное расширение и\или извитость мочеточников; легкое или умеренное расширение почечной лоханки; нет или легкая сглаженность форниксов.

• IV степень – умеренное расширение и\или извитость мочеточников; умеренное расширение почечной лоханки и чашечек. Полная облитерация острых краев форниксов, но поддерживается папиллярное давление в большинстве чашечек.

• V степень – большое расширение и извитость мочеточников; большое расширение лоханок и чашечек; большинство чашечек неразличимы.

Степени тяжести ПМР

• I степень – заброс мочи на глубину 1\3 мочеточника; чашечно-лоханочная система и ФП не нарушены

• II степень – заброс контраста из мочевого пузыря на всю глубину мочеточника и в ч-л систему. ФП сохранена.

• III степень – то же , что при II ст., определяется рас-ширение полостной системы почек и снижение ФП.

• IV степень – заброс мочи на всю глубину мочеточника и в ч-л систему; широкая эктазия ЧЛС, резкое нарушение ФП.

• V степень – картина ХПН, нефросклероз, вторично сморщенная почка.

Классификация пиелонефрита у детей

По патогенезу	По течению	По периоду	По функции почек
1.Первичный	1.Острый	1) Обострения (активный);	1) Без нарушения функции почек;
2. Вторичный: а)обструктивный, при анатомичес-ких аномалиях ОМС (указать каких); б) при дизэмбри-огенезе почек; в) при дизметабо-лических нефропатиях	2.Хронический: а) манифестная рецидивирующая форма б) латентная форма	2) Обратного развития симптомов (частичная ремиссия);	2) С нарушением функции почек;
		3) Ремиссии (клинико-лабораторная)	3) ХПН

Клиническая картина

Клинические проявления зависят от путей проникновения инфекции, характера возбудителя и возраста больного. При гематогенном пути преобладают общие симптомы; при уриногенном – на фоне общей интоксикации на I место выступают местные симптомы.

Два варианта клиники.

I – острое начало с относительно бурным развитием основных признаков пиелонефрита.

II – постепенное появление всех симптомов болезни.

Экстраренальные проявления заболевания:

• симптомы общей интоксикации,

• болевой синдром

• синдром дизурических расстройств.

У детей дошкольно-школьного возраста :

• острое начало заболевания ,

• повышается температура до высоких цифр, озноб,

• головная боль, вялость, слабость, быстрая утомляемость,

• боли в животе, поясничной области .

• при пальпации – болезненность по ходу мочеточников, напряжение мышц брюшной степени,

• положительный симптом поколачивания.

Характерный внешний вид больного :

• бледность кожных покровов,

• тени вокруг глаз,

• пастозность век,

• реже - пастозность голеней

• Может быть сухость кожи и слизистых.

Синдром дизурических расстройств :

• учащением или урежением мочеиспусканий,

• болезненностью при мочеиспускании,

• недержанием мочи..

Лабораторные данные:

В мочевом осадке при ПеН:

• массивная L-урия

• Цилиндрурия– признак тяжести ПеН.

• Протеинурия не превышает 1 г в сутки..

• При вторичном ПеН может появляться гематурия (переходящая).

Особенности ПеН у новорожденных

• высокая температура, анорексия,

• рвота, срыгивания, желтуха,

• расстройство стула, обезвоживание, падение массы тела.

• Маски: Кишечный токсикоз, сепсис

• Эквивалент дизурических расстройств:

• беспокойство при мочеиспускании, покраснение лица

Особенности ПеН в грудном возрасте:

• Чаще развивается у детей 4-5 мес., (перевод на искусственное вскармливание, проф. прививки, ОРВИ).

• В анализе мочи раньше появляется бактериурия, а L – урия развивается позже

• Часто анемический синдром

• Самые частые находки : гидронефроз, поликистоз, пмр, удвоение почек, мегауретер, гипоплазия или дизэмбриогенез почечной ткани.

Клинические проявления пиелонефрита в зависимости от возраста больного

Признаки	Дети 1-го года жизни	Дети старшего возраста
Пол	Различий нет (чаще мальчики?)	Чаще девочки
Дебют	Симптомы общеинфекционного характера	Сочетание "общих" и "местных" симптомов
Интоксикация	Вплоть до нейротоксикоза	Зависит от течения ПН, возраста, обструкции
Лихорадка	Фебрильная (реже субфеб-рильная). Возможны беспричинные подъемы t	Фебрильная, субфебрильная, часто беспричинные подъемы t
Рвота	Частые срыгивания, рвота	Возможна при выражен-ной интоксикации
Цвет кожи	Бледно-серый, возможна субиктеричность	Бледность, периорбитальный цианоз
Аппетит	Слабое сосание, отказ от еды	Чаще снижен
Боли в животе, пояснице	Эквивалент - беспокойство	Характерны, по ходу мочеточников
Нарушения мочеиспускания	Учащенное или редкое, до острой задержки мочи	Недержание мочи, учащенное или редкое, безболезненное

Лечение

Лечение должно быть направлено на:

• ликвидацию микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевых путях

• нормализацию обменных нарушений и функционального состояния почек;

• стимуляцию регенераторных процессов

• повышение иммунобиологической реактивности организма больного ребенка.

• Постельный режим на острый период.

• Через 2-3 нед. от начала заболевания – ЛФК.

Диета

• Полноценная с ограничением экстрактивных веществ, экскретируемых эпителием канальцев и оказывающих раздражающее действие (перец, лук, чеснок, насыщенный бульон, копчености , кофе и др.) – стол 5-а

• С целью форсирования диуреза свежие овощи и фрукты (арбуз, дыни, кабачки, огурцы).

• Объем жидкости увеличить на 50%.

• В острый период чередовать растительную ( подщела-чивающую) и белковую ( подкисляющую) пищу каждые 3-5 дней.

• При ПеН на фоне дисметаболических нарушений - картофельно-капустная диета, белковые продукты - в 1-ю половину дня.

При оксалатурии исключают:

• шоколад, какао, кофе, чай,

• щавель, салат, черную смородину, кислые сорта яблок и ягод;

• ограничивают молоко, творог, сыр, морковь, помидоры.

При уратурии

• исключают продукты, богатые пуринами: печень, почки, сельдь , мозги, студень, бульон.

• Назначают каши, молоко, яйца, овощи и фрукты ( баклажа-ны, кабачки, морковь, тыква, свекла, арбузы, груши, яблоки- сладкие сорта).Эти продукты обладают противовоспалитель-ными свойствами, содержат большое количество солей калия, витаминов и микроэлементов.

Дезинтоксикационная терапия

При выраженной интоксикации:

• в\в капельно 10% глюкоза, солевые растворы, кровезаменители

• в конце вливания – лазикс (1 мг\кг) для увеличения диуреза с целью освобождения почек от продуктов воспаления.

Этиологическое лечение

Антибактериальная терапия

• не менее 6 недель после исчезновения бактериурии

• определить чувствительность флоры к а/б.

• I курс а/б назначают эмпирически.

Антибиотики:

• ИЗП: амоксиклав, ампициллина сульбактам;

• Цефалоспорины II поколения и III поколения

• Аминогликозиды : гентамицин, амикацин

• Левомицетин-сукцинат натрия (эффективен в кислой и щелочной среде).

• Макролиды (хламидии, микоплазма, уреаплазма

• Фторхинолоны

• При наличии смешанной флоры - комбинация двух А\Б.

Уросептические препараты

• Нитрофурановые: фурагин, фурадонин, энтерофурил

• Сульфаниламиды: бисептол

• препараты налидиксовой кислоты: невиграмон, неграм

• Нитроксолин: 5-НОК

• Назначают прерывистами курсами по 10-14 дней, в интервале используются отвары лекарственных трав (3-6 мес.)

Фитотерапия

• Травы, обладающие мочегонным действием (эфирные масла, сапонины и силикаты):

- можжевельник, петрушка, листья березы, полевой хвощ.

• Противовоспалительным действием (присутствие танинов и арбутина):

- брусника, толокнянка, листья груши.

• Литолитическим действием: (выведение солей и мочевины):

- почечный чай, шиповник, василек, крапива.

Физиотерапия

• В остром периоде:

- Курс УВЧ №5

- При положительной динамике СВЧ-терапия (микроволновая терапия) - тепловой эффект.

- В последующем электрофорез с эритромицином, фурадонином, уротропином.

• В период стойкой ремиссии:

- Закаливающие процедуры.

• Диспансеризация.

- При остром ПеН снятие с учета спустя 5 лет,

- При хроническом ПеН с учета не снимаются.

2. Бронхиальная астма. Клиника, лечение, профилактика.

Бронхиальная астма – заболевание, в ос-нове которого лежит хроническое аллерги-ческое воспаление бронхов, сопровожда-ющееся их гиперреактивностью и периоди-чески возникающими приступами затруд-ненного дыхания или удушья в результате бронхиальной обструкции, (бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отек стенки бронхов и ремоделирование) .

Бронхиальная обструкция обратима.

Предрасполагающие факторы

• Наследственность

Наследуется предрасположенность к:

- Развитию атопии – к продукции IgE-антител.

- Бронхиальной гиперреактивности

• Основные гены предрасположенности содержатся в 5 и 11 хромосомах.

Причинные факторы

• До 1 года – пищевая и лекарственная аллергия

• 1-3 года – бытовые, эпидермальные и грибковые аллергены

• Старше 3-4 лет – возрастает роль пыльцевой сенсибилизации

• Бытовые аллергены: клещи домашней пыли (ковры, постельная принадлежность, мягкая мебель и игрушки, домашняя обувь).

• Аллергены животного происхождения : шерсть, пух, перо, перхоть, слюна животных, дафнии.

• Грибковые аллергены

• Пыльцевые аллергены:

- Весенний (апрель-май) пыльца деревьев и кустарников - береза, ольха, ива, дуб, тополь

- Летний (июнь-август) пыльца злаков - рожь, греча, пшеница, пырей

- Осенний (август-октябрь) сорные травы - лебеда, одуванчики, конопля, крапива, полынь

• Лекарственные средства:

пенициллин, сульфаниламиды, аспирин, витамины

• Вирусы и вакцины:

вакцина АКДС ( коклюшный компонент)

• Химические вещества (ксенобиотики):

хром, никель, марганец, формальдегид.

Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы

• ОРВИ

• Патологическое течение беременности

• Недоношенность

• Атопический дерматит

• Загрязнение атмосферного воздуха

• Поллютанты помещения

• Табакокурение (более 30 веществ, оказывают прямое токсическое действие на слизистую оболочку бронхов)

Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы (триггеры)

Специфические

• Контакт с аллергеном

• ОРВИ

Неспецифические

• Физическая нагрузка

• Психо-эмоциональная нагрузка

• Метеоусловия

• Загрязнение воздуха

Патогенез

Иммунологическая – взаимодействие АГ с АТ или с сенсибилизированными лимфоцитами