мозжечка необходима консультация нейрохирурга для решения вопроса о декомпрессионной операции.

Дифференцированная терапия ИИ

1) Реперфузия и рециркуляция (восстановление кровотока в окклюзированном сосуде) -

тромболитическая, антиагрегантная, антикоагулянтная терапия.

2)Нейропротекция

3)Предотвращение реокклюзии (-эмболии)

Тромболитическая терапия

Для системной тромболитической терапии (ТЛТ) при ИИ используют рекомбинантный тканевой активатор плазминогена rtPA (альтеплазу, актилизе), который показан в течение первых 3-4,5 ч после начала развития инсульта у больных в возрасте от 18

до 80 лет. При этом альтеплазу вводят в дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза - 90 мг), 10% всей дозы вводят в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты, оставшуюся дозу -

внутривенно капельно в течение 1 часа.

Селективный тромболизис проводится при ИИ в первые 6 - 8 часов от развития инсульта, введение тромболитического препарата осуществляется под контролем ангиографии. Она позволяет снизить дозу тромболитика и тем самым уменьшить количество геморрагических осложнений.

Показания и противопоказания к проведению ТЛТ

Показания

Проведение внутривенной ТЛТ показано пациентам с верифицированным ИИ в случае, если время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 4,5 часов. Применение ТЛТ ограничено возрастными рамками от 18 до 80 лет.

Продолжительность симптоматики не менее 30 мин, отсутствие значительного клинического улучшения перед началом тромболизиса.

Отсутствие очага на СКТ-головного мозга не является противопоказанием для проведения ТЛТ.

Противопоказания

1.Время появления первых симптомов больше 4,5 часов от начала заболевания или время появления первых симптомов инсульта не известно (например, развитие инсульта во время сна — так называемый «ночной инсульт»).

2.Повышенная чувствительность к алтеплазе, гентамицину.

37

3.Систолическое АД выше 185 мм рт. ст. или диастолическое АД выше 110 мм рт. ст.,

или необходимость в/в введения препаратов для снижения АД до этих границ.

4.Нейровизуализационные (КТ, МРТ) признаки внутричерепного кровоизлияния,

опухоли мозга, АВМ, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудов.

5.Хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге.

6.Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние.

7.Признаки тяжелого инсульта: клинические (балл по шкале инсульта NIH > 25),

нейровизуализационные (по данным КТ / МРТ головного мозга в режиме ДВИ очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА).

8.Одновременный прием пероральных антикоагулянтов, например, варфарина при МНО >1.3.

9.Применение прямых антикоагулянтов (гепарин, гепариноиды) в предшествующие инсульту 48 часов со значениями АЧТВ выше нормы.

10.Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течение 3 месяцев.

11.Существенный регресс неврологической симптоматики за время наблюдения за пациентом.

12.Лёгкие неврологические симптомы (NIH 4 баллов).

13.Геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе.

14.Инсульты любого генеза в анамнезе у больного сахарным диабетом.

15.Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели. Подтвержденные обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 месяцев.

16.Обширное кровотечение в настоящее время или в течение предыдущих 6 мес.

17.Тяжелые заболевания печени, включая печеночную недостаточность, цирроз печени,

портальную гипертензию (с варикозным расширением вен пищевода), активный гепатит.

18.Острый панкреатит.

19.Бактериальный эндокардит, перикардит.

20.Аневризмы артерий, пороки развития артерий и вен. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

21.Новообразования.

22.Большие операции или тяжёлые травмы в течение последних 14 суток, малые операции или инвазивные манипуляции в предыдущие 10 дней.

23.Пункции некомпремируемых артерий и вен в течение последних 7 суток.

24.Длительная или травматичная сердечно-легочная реанимация (более 2 мин).

38

25.Беременность, роды, 10 дней после родов.

26.Количество тромбоцитов <100 000/мкл.

27.Глюкоза крови менее 2,7 ммоль/л или более 22,0 ммоль/л.

28.Геморрагические диатезы.

29.Тяжелая почечная и печёночная недостаточность.

30.Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра.

31.Судорожные приступы в дебюте заболевания, если нет уверенности, что приступ является клинической манифестацией ишемического инсульта с постиктальным резидуальным дефицитом.

Дополнительные противопоказания для временного периода 3-4.5 часов

от начала заболевания:

1.Применение оральных антикоагулянтов, вне зависимости от значений МНО.

2.Предшествующий инсульт в сочетании с диабетом или без такового.

Осложнения ТЛТ:

Кровотечения (из мест пункции, десен, внутримозговые).

Аллергические реакции и ангионевротический отек губ и языка.

Тошнота и рвота.

Антиагрегантная терапия

Если провести тромболизис после нейровизуализации невозможно, пациентам с ишемическим инсультом как можно раньше назначают ацетилсалициловую кислоту в суточной дозе 100-325 мг в первые сутки, далее по 1 мг/кг массы. При непереносимости аспирина может быть назначен клопидогрель (в первый день в ударной дозе 300 мг, далее переходят на поддерживающую дозу - 75 мг/сут). Данных об эффективности дипиридамола и тиклопидина при инсульте нет.

Антикоагулянтная терапия

Коррекция нарушений коагуляционных свойств крови осуществляется антикоагулянтами и фибринолитическими препаратами.

Гепарин можно назначать лишь исключив геморрагию. Поскольку при обширном эмболическом или атеросклеротическом инфарктах мозга велика вероятность геморрагической трансформации, антикоагулянты в этом случае назначают не ранее 3-4 дня.

При лакунарных инфарктах антикоагулянты не применяют.

39

Показания: прогредиентное течение атеротромботического инсульта или рецидивирующие ТИА, кардиоэмболический инсульт, диссекция экстракраниальных артерий, тромбоз венозных синусов, дефицит протеинов С и S, ДВС-синдром. Гепарин назначают по 2500-5000 Ед п/к 2 раза в день под контролем АЧТВ или времени свертывания крови, которые должны увеличиться в 2 раза. Также возможно применение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин 0,3-0,6 мл п/к, клексан 0,4 мл п/к в переднюю брюшную стенку 1-2 раза в день).

Нейропротекция

Применение нейропротекторов может увеличить долю ТИА и «малых» инсультов среди ОНМК по ишемическому типу, значительно уменьшить размеры инфаркта мозга,

удлинить период «терапевтического окна» (расширяя возможности для тромболитической терапии), осуществить защиту от реперфузионного повреждения. С целью «метаболической защиты мозга» применяют средства, стимулирующие мозговой метаболизм, однако их способность улучшать исход инсульта до конца не доказана. Обнадеживающие результаты получены при применении Цитиколина (Цераксона) при условии начала терпи в первые 24

часа. Препарат назначают по 0,5-1 г в/в капельно 2 раза в день в течение 10-14 дней. Также часто используются Глиатилин (холина альфосцерат) – холиномиметик центрального действия, участвует в синтезе и поддержании физиологического уровня ацетилхолина,

активирует структуры ретикулярной формации, обеспечивает пластичность, плотность и выживаемость нейронов, а также улучшает регионарный кровоток. У препарата выражен отчетливый нейропротективный эффект. Назначается в/в по 1 г утром и вечером, а в последующем перорально в зависимости от массы тела по 400–1200 мг (1–3 капсулы) в день.

Церебролизин – гидролизат головного мозга молодых свиней, содержащий 85%

аминокислот и 15% пептидов. Обладает высокой нейротрофической, нейромодуляторной,

антигипоксической, антиоксидантной и антиапоптотической активностью. При инсультах оказывает отчетливое пробуждающее действие – быстрое уменьшение выраженности угнетения сознания, при его назначении регистрируется более быстрый и выраженный регресс неврологического дефицита и достоверно снижается частота летальных исходов.

Оптимальная суточная в/в дозировка 10-20 мл в/в. Мексидол - оригинальный российский антиоксидант и антигипоксант прямого действия. Оказывает церебропротектерное,

ноотропное действие. Способен улучшать мозговое кровообращение, ингибировать агрегацию тромбоцитов, повышает резистентность клеток мозга к действию повреждающих факторов. Вводится по 300-600 мг в/в струйно или капельно разведенный в 0,9% растворе хлорида натрия или в/м. К другим часто используемым препаратам отностятся кортексин,

семакс, глицин, эмоксипин, актовегин.

40