Известно, что головной и спинной мозг не обладает депонирующим свойством и прекращение кровотока, то есть доставки энергетических материалов, в течение 5-8 мин приводит к гибели нейронов. Поэтому требуется введение нейропротективных препаратов уже с первых минут-часов ИИ любого патогенеза. Целесообразно не одномоментное, а

последовательное введение препаратов с различными механизмами нейропротективного действия.

Таким образом, внедрение современных комплексных подходов к терапии ИИ

(сочетание реперфузии и нейропротекции, а также ранней реабилитации на фоне выверенной базисной терапии) позволяет достичь значительных успехов в лечении таких больных.

Хирургическое лечение

Одно из перспективных направлений реканализации - хирургическое удаление тромба

(эндоваскулярная экстракция или иссечение).

Цель хирургической декомпрессии при обширных инфарктах мозга — уменьшение ВЧД, увеличение перфузионного давления и сохранение церебрального кровотока. При инфаркте мозжечка с развитием окклюзионной гидроцефалии вентрикулостомия и декомпрессия становятся операциями выбора. Как и при обширном супратенториальном

инфаркте, при инфаркте мозжечка операцию следует выполнять до развития

симптомов вклинения ствола головного мозга.

Профилактика инсульта

1)Первичная.

2)Вторичная.

Первичная профилактика

Здоровый образ жизни и устранение факторов риска.

Первичная профилактика направлена на снижение риска развития инсульта у клинически здоровых лиц. Известно несколько заболеваний и факторов неправильного образа жизни, устранение которых снижает риск развития инсульта:

1)Артериальная гипертензия - необходимо поддерживать уровень АД, не превышающий 140/85 мм рт.ст. Для этого необходимо изменить образ жизни или же применить медикаментозную терапию.

2)Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия.

3)Сахарный диабет - регулярный контроль уровня глюкозы крови не снижает риска инсульта, однако он необходим для снижения риска развития других заболеваний.

41

4)Гиперхолестеринемия - повышение уровня холестерина крови увеличивает риск развития ИБС. Менее отчетливо эта закономерность относится к ИИ. Однако применение статинов значительно снижает риск инсульта у больных с ИБС.

5)Курение - у курящих инсульт развивается в 6 раз чаще. У тех, кто бросил курить,

риск развития инсульта снижается на 50%.

6)Употребление алкоголя. Умеренное употребление красного вина снижает риск развития инсульта. При злоупотреблении алкоголем возрастает риск как ишемического, так

игеморрагического инсульта.

7)Регулярная физическая работа снижает риск развития инсульта, особенно при нормальном весе, нормальном уровне АД, холестерина, глюкозы.

Нельзя говорить о том, что применение аспирина снижает риск инсульта у клинически здоровых лиц, но доказано, что снижается риск инфаркта миокарда. Больные с мерцательной аритмией (МА), особенно с наличием сопутствующей сердечной недостаточности и клапанных пороков, имеют высокий риск развития инсульта. Им рекомендуется проводить первичную профилактику по следующим схемам:

-больные с МА и высоким риском инсульта должны длительно принимать внутрь антикоагулянты (варфарин, прадакса - дабигатрана этексилат, ксарелто - ривароксабан).

Желательно стремиться к уровню МНО при приеме варфарина 2,0-3,0.

-больные с МА моложе 65 лет без сопутствующей сердечной патологии и больные,

которым противопоказаны антикоагулянты, должны получать 1мг/кг аспирина в сутки.

-больным с МА старше 65 лет с низким риском развития инсульта антикоагулянты назначают в качестве препаратов «первой линии».

8) Хирургическое лечение бессимптомного стеноза артерий.

Считается, что подобная операция будет полезна только больным со стенозом более

60%, низким риском операционных осложнений с ожидаемой продолжительностью жизни в течение последующих пяти лет.

Вторичная профилактика

Существуют несколько подходов к вторичной профилактике ИИ:

•индивидуальный выбор программы профилактических мероприятий в зависимости от факторов риска, типа и клинического варианта перенесённого инсульта, сопутствующих заболеваний;

•комбинация различных терапевтических воздействий;

•непрерывность и длительность профилактического лечения.

Необходимо воздействие на модифицируемые факторы риска: отказ от курения,

сокращение потребления алкоголя, употребление здоровой пищи и соблюдение диеты,

42

повышение физической активности, поддержание индекса массы тела менее 25 кг/м2 или снижение массы тела на 5-10% исходной.

При сахарном диабете важно поддерживать оптимальную концентрацию глюкозы в

крови.

Всем пациентам следует рекомендовать уменьшить потребление поваренной соли,

увеличить потребление фруктов и овощей и не реже 2-х раз в неделю, принимать в пищу рыбу. У людей, употребляющих жирную морскую рыбу и лососевые 2-4 раза в неделю, риск развития инсульта уменьшается на 48% по сравнению с теми, кто включает рыбу в свой рацион лишь 1 раз в неделю.

Комплексная программа вторичной профилактики инсульта включает 4 направления:

гипотензивную (диуретики, ингибиторы АПФ), антитромботическую (антиагреганты,

непрямые антикоагулянты), гиполипидемическую терапию (диета, статины), а также

хирургическое лечение при стенозах сонных артерий (каротидная эндатерэктомия).

Цель вторичной профилактики ЦИ — уменьшить риск его повторения, увеличение продолжительности жизни больных.

Индивидуальную вторичную профилактику ИИ следует начинать в условиях стационара со 2-3-го дня заболевания. Наблюдение за пациентом после подбора терапии осуществляет в условиях поликлиники врач общей практики с частотой 1 раз в 3 мес в течение первого года, а в дальнейшем — каждые полгода.

Антигипертензивная терапия

Нормализация АД позволяет уменьшить риск развития инсульта на 40%, целевой уровень давления должен быть ниже 140/90 мм рт.ст.

Препараты выбора:

1)ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (периндоприл) или блокаторы рецепторов ангиотезина II (эпросартан, валсартан, лозартан);

2)диуретики (индапамид, гипотиазид);

3)антагонисты кальция пролонгированного действия (амлодипин).

Эти препараты способны оказывать положительное влияние на состояние мозгового кровообращения.

Антиагрегантная терапия

Длительный приём антиагрегантных средств уменьшает риск серьёзных сосудистых эпизодов на 25%. В профилактике повторных ИИ наиболее изучена эффективность ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола и клопидогреля (плавикса).

• Ацетилсалициловая кислота назначается в дозе 75-100 мг/сут (1 мк/кг) - препарат выбора.

43

• Дипиридамол - обладает антиагрегантным и сосудистым действием. Назначают в дозе 75-

225 мг/сут. Он может быть препаратом выбора у больных с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты.

• Клопидогрель (плавикс) — селективный неконкурентный антагонист рецепторов тромбоцитов к АДФ, обладающий антитромботическим эффектом за счёт прямого необратимого угнетения связывания АДФ со своими рецепторами и последующего предупреждения активации комплекса GP ПЬ/Ша. Его можно назначать как первый препарат выбора больным при непереносимости ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола, а также пациентам высокого риска (при ИБС и/или атеротромботическом поражении перифери-

ческих артерий, сахарном диабете).

Антикоагулянтная терапия

Мерцательная аритмия — главная причина тромбоэмболических инсультов, риск повторного ОНМК при этом составляет 12% в год. Препаратом выбора является непрямой антикоагулянт варфарин (таб. 2,5 мг). Целевые значения международного нормализованного отношения (МНО), обеспечивающие надёжную профилактику ишемических проявлений,

соответствуют 2,0-3,0. Кроме того используется прадакса (капсулы по 75 и 110 мг 2 раза в день), ривароксабан (15 - 20 мг 1 раз в день).

Гиполипидемическая терапия

Высокое содержание холестерина плазмы крови — значимый фактор риска развития атеросклероза и его ишемических осложнений. Пациентам с повышенным уровнем липидов показана диета с ограничением общей калорийности и продуктов богатых жирами,

холестерином, углеводами. Гиполипидемические средства назначаются в тех случаях, когда строгая диета в течение 4-6 недель не привела к нормализации уровня липидов. Пациентам после перенесённых ТИА и ИИ при наличии ишемической болезни рекомендуется поддерживать целевое содержание холестерина липопротеинов низкой плотности ниже 2,6

ммоль/л. В качестве гиполипидемических средств используют статины (симвастатин,

аторвастатин, провастатин). Предполагают, что применение статинов тормозит образование атеросклеротической бляшки не только за счет снижения уровня липидов, но и благодаря непосредственному воздействию на патологический процесс в сосудистой стенке.

Каротидная эндартерэктомия

Каротидная эндартерэктомия показана больным со стенозом сонной артерии более

60%, сопровождающихся симптоматикой, повторные ТИА в одном и том же бассейне.

Пациентам с противопоказаниями к каротидной эндартерэктомии или при стенозе,

44