проявляться корковой слепотой, глазодвигательными нарушениями, гиперкинезами,

расстройствами сна, галлюцинациями, амнезией.

Закупорка ПНМА приводит к инфаркту в области мозжечка и моста, что может вызвать головокружение, шум в ушах, тошноту, на стороне поражения — парез мышц лица,

мозжечковую атаксию, синдром Горнера. При закупорке ВМА чаще возникает головокружение, мозжечковая атаксия на стороне очага.

Закупорка артерии лабиринта может возникать изолированно и проявляться головокружением и внезапной односторонней глухотой.

Лечение ИИ

Основные задачи проводимых лечебных мероприятий (медикаментозных,

хирургических, реабилитационных) при ИИ — восстановление нарушенных неврологиче-

ских функций, предупреждение осложнений и борьба с ними, вторичная профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения.

Показания к госпитализации Всех пациентов с подозрением на ОНМК следует госпитализировать в

специализированные отделения для лечения больных с инсультом; при давности заболевания менее 6 ч — в блок интенсивной терапии (отделение нейрореанимации)

этих отделений.

Противопоказания к госпитализации

1)Относительные: критические нарушения дыхания и кровообращения, деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта, терминальная стадия онкологических заболеваний, психомоторное возбуждение и эпилептический статус до их купирования.

2)Абсолютные: терминальное состояние, синдром децеребрационной ригидности.

3)Письменно подтвержденный отказ пациента или его родственников от госпитализации. Во всех этих случаях неотложная помощь и лечение проводиться на дому.

В условиях блока интенсивной терапии проводится базисное и патогенетическое

лечение.

Медикаментозное лечение.

Наиболее эффективно начало лечения в первые 3-6 ч после появления первых признаков инсульта (период «терапевтического окна»).

Базисная терапия ИИ

Базисная терапия инсульта направлена на коррекцию жизненно важных функций и поддержание гомеостаза. Она включает мониторинг основных физиологических показателей

32

(АД, ЧСС, ЭКГ, ЧДД, насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови, температура тела, содержание глюкозы в крови) в первые, как минимум 48 ч после начала развития инсульта, вне зависимости от тяжести состояния больного, а также коррекцию и поддержание показателей гемодинамики, дыхания, водно-электролитного обмена и обмена глюкозы, коррекцию отёка мозга и повышенного ВЧД, адекватную нутритивную поддержку,

профилактику осложнений и борьбу с ними. 1) Коррекция дыхательных нарушений.

Проводиться санация дыхательных путей. При неэффективности - установка эластичного воздуховода, который предупреждает западение языка и облегчает отсасывание слизи. Всем больным необходимо мониторирование сатурации кислорода (SрO2), при снижении SрO2 < 95% показана оксигенотерапия. Для улучшения оксигенации назначают О2 2-4 мл в мин интраназально.

Интубация трахеи с ИВЛ показана при: снижении уровня бодрствования глубже сопора (≤ 8 баллов по ШКГ), аспирации, высоком риске аспирации - при неукротимой рвоте,

при резком угнетении глоточных и/или кашлевых рефлексов, при других

«общереанимационных» показаниях.

2) Контроль АД.

АД необходимо поддерживать на достаточных цифрах, чтобы обеспечить адекватный кровоток по коллатералям и стенозированным сосудам, особенно в зоне пенумбры, где нарушена ауторегуляция МК.

При стабилизации неврологического статуса возможно постепенное снижение АД до значений, превышающих обычные для больного значения на 15-20%.

Если АД менее 200/ 120 мм рт. ст., гипертензия не требует коррекции.

Оптимальным АД для больных с артериальной гипертензией будет 160-180/80-90 мм рт.ст., а

для больных без артериальной гипертензии в анамнезе — 150-160/80-90 мм рт.ст.

Исключение составляют случаи проведения тромболитической терапии, сочетания инсульта с другими соматическими заболеваниями, требующими снижения АД, которое в этих ситуациях поддерживают на более низком уровне.

Снижение АД не должно быть резким. Рекомендуемые препараты: каптоприл 6,25-

12,5 мг внутрь, урадипил 10-50 мг в/в.

Следует избегать резкого падения гемодинамики, в связи с чем внутривенное болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено.

В качестве гипотензивных средств при неосложненном инсульте не показаны:

нифедипин (повышает риск резкого падения АД), дибазол, папаверин, но-шпа, фуросемид

(способен вызывать гиповолемию и сосудистый коллапс).

33

При низком АД рекомендовано:

-объемозамещающие средства (солевые растворы, декстраны);

-применение инотропных средств: допамин 2-10 мкг/кг/мин в/в через дозатор, мезатон 30 мг п/к.

3) Водно-электролитный обмен.

Необходимо стремиться к поддержанию нормоволемии со сбалансированным электролитным составом плазмы крови. Основным инфузионным раствором при лечении больных с инсультом служит 0,9% раствор натрия хлорида. Гипотонические растворы

(0,45% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы) противопоказаны из-за риска увеличения отёка мозга. Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за возможного развития гипергликемии.

Расчет объема суточной инфузионной терапии.

Объем = суточная потребность + патологические потери + дефицит.

Суточная потребность - 20-30 мл/кг; при температуре окружающей среды более 20 градусов.

На каждый градус +1 мл/кг.

Патологические потери:

Рвота - приблизительно 20-30 мл/кг (лучше измерить объем потерь);

Диарея - 20-40 мл/кг (лучше измерить объем потерь);

Парез кишечника - 20-40 мл/кг;

Температура - +1 градус = +10мл/кг;

ЧД более 20 в минуту - +1 дыхание = +1 мл/кг;

Объем отделяемого из дренажей, зонда и т. д.;

Полиурия - диурез превышает индивидуальную суточную потребность.

4) Уровень гликемии.

Развитие как гипогликемических, так и гипергликемических состояний у больных с инсультом крайне неблагоприятно, поэтому рекомендуется мониторинг уровня глюкозы.

Абсолютным показанием к назначению инсулинов короткого действия считают содержание глюкозы крови 10 ммоль/л или более. При гипогликемии < 2,8 ммоль/л рекомендуется введение 10-20% глюкозы.

5) Температура тела.

Гипертермия более 37,5 градусов способствует увеличению объема инфаркта мозга и ухудшает прогноз.

Рекомендуется лечение гипертермии >37.5 градусов назначением парацетамола ( по

500 мг) и физического охлаждения. При наличии на бактериальной инфекции назначаются антибиотики.

34

6) Нутритивная поддержка.

Раннее и адекватное питание больных, так же как и восполнение водно-

электролитных потерь — обязательная и ежедневная задача базисной терапии. Развитие

нарушений глотания, а также расстройства сознания — показания к проведению

энтерального зондового питания. Расчёт необходимых доз нутриентов проводят с учётом физиологических потерь и метаболических потребностей организма, тем более, что при развитии ишемии возникает синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма. Во всех случаях инсульта адекватное кормление больных позволяет избежать множества осложнений и улучшить исход заболевания.

7) Борьба с отеком мозга и повышенным ВЧД.

Все больные со сниженным уровнем бодрствования, наличием клинических или нейровизуализационных признаков отёка головного мозга и/или повышенного ВЧД должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или сведены к минимуму эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль.

Введение гипоосмолярных растворов противопоказано!

При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических диуретиков. Вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 3-6 ч или 10%

глицерол по 250 мл каждые 6 ч внутривенно быстро или Гипер ХАЕС (7,2% раствор NaCl в

6% растворе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5) 4 мл/кг в/в болюсно однократно. В качестве противоотёчного средства возможно применение 3% раствора натрия хлорида по 100 мл 5

раз в сут. Для повышения онкотического давления можно использовать 20% раствор альбумина.

Отсутствие эффекта от применения противоотечных препаратов требует поиска

других, как правило, более агрессивных средств:

-хирургическая декомпрессия (в течение 48 часов после начала симптомов рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет со злокачественным инфарктом в бассейне СМА, а также при инфаркте мозжечка);

-вентрикулярный дренаж (при инфаркте мозжечка);

-барбитураты (тиопентал) 5 мг/кг в/в болюсно, затем 2-5 мг/кг в час под контролем АД и дыхательных функций;

-легкая гипотермия (32-33 градуса);

-умеренная гипервентиляция (Pa CO2 32-35 мм рт. ст.).

Введение кортикостероидов не показано!

35

8) Профилактика осложнений инсульта.

Госпитальная пневмония (в том числе ИВЛ-ассоциированная) - необходимо тестирование и раннее выявление нарушений глотания. Недопустим пероральный приём жидкостей больными, у которых нарушено глотание, — для облегчения проглатывания необходимо вводить загустители. При любом введении пищи или лекарственных препаратов

(независимо от способа введения — перорально или через зонд) пациент должен находиться в полусидячем положении в течение 30 мин после кормления. Санацию ротовой полости проводят после каждого приёма пищи.

Тромбоз глубоких вен голени, ТЭЛА - бинтование ног эластичными бинтами или использование компрессионного трикотажа, ранняя активизация больного, назначение гепаринов (низкомолекулярных) даже при геморрагических инсультах в профилактических дозах, постановка кава-фильтра.

Уроинфекция (постановка уретрального катетера по строгим показаниям,

соблюдение правил асептики и антисептики при постановке катетера, замена катетера при его непроходимости).

Эпиприпадки - применяют противоэпилептические препараты.

Стресс-язвы желудка- при наличии факторов риска применяют омепразол 20 мг 2

раза в сутки. При нарушениях сознания и глотания применяют ингибиторы протонной помпы (контролок, эзомепразол, пантопрозол).

ДВС-синдром - контроль действия препаратов, влияющих на свертывающую/противосвертывающую системы, ранняя адекватная стартовая терапия при развитии инфекционных осложнений, оптимизация гомеостаза.

Пролежни - ранняя активизация больного, обработка кожи специальными средствами, использование противопролежневых матрасов.

Полиорганная недостаточность - профилактика инфекций, ранняя адекватная стартовая антибактериальная терапия при развитии инфекционных осложнений,

оптимизация гомеостаза.

Депрессия - работа в отделении психолога, создание комфортной атмосферы,

проведение разъяснительных бесед, создание школы для больных с инсультом и их родственников.

Всех больных с инсультом должен осмотреть кардиолог в экстренном порядке — при подозрении на острую сердечную патологию, офтальмолог (осмотр глазного дна). При выявлении стенозов магистральных артерий головы более 60% показана консультация сосудистого хирурга, чтобы решить вопрос о выполнении каротидной эндартерэктомии или стентировании сонных артерий. При обширном полушарном инфаркте головного мозга или

36