1). Методика исследования и оценка глубоких и поверхностных рефлексов.

Исследование глубоких рефлексов

К глубоким рефлексам относятся надбровный, нижнечелюстной, рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы, рефлекс с сухожилия трех­главой мышцы, пястно-лучевой, коленный, рефлекс с ахиллова су­хожилия.

Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по краю надбров­ной дуги. Ответная реакция – смыкание век.

Нижнечелюстной рефлекс возникает при ударе молоточком по подбородку при слегка открытом рте; в ответ на это происходит поднятие нижней челюсти.

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы вызывают ударом молоточка по сухожилию двуглавой мышцы при согнутом в локтевом суставе предпле­чье. При этом происходит сги­бание предплечья в локтевом суставе.

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы, или разгибательно-локтевой, вызывается ударом молоточка по су­хожилию трехглавой мышцы; рука при этом должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом. В ответ на раздражение происходит разгибание предплечья.

Пястно-лучевой рефлекс вызывается ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости. В от­вет на это происходят сгибание в лок­тевом суставе, поворот предплечья кнутри и сгибание пальцев. Наиболее отчетливо выражен поворот предпле­чья кнутри; остальные реакции непо­стоянны. Лопаточно-плечевой рефлекс вызывается при ударе молоточком по внутреннему краю лопатки: отмечается приведение и поворот плеча кнаружи.

Глубокие брюшные рефлексы вы­зываются ударом молоточка по лоб­ку на 1-1,5 см справа и слева от сред­ней линии (лобковый брюшной реф­лекс). В ответ на раздражение сокраща­ется брюшная стенка на соответствую­щей стороне. Реберно-брюшной реф­лекс вызывается ударом молоточка по краю реберной дуги несколько кнутри от сосковой линии. В ответ происходит сокращение мышц живота.

Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки : нога разгибается в коленном суставе.

Ахиллов рефлекс вызывают ударом молоточка по ахиллову сухожилию: наблюдается подошвенное сгибание стопы.

Исследование поверхностных рефлексов

Поверхностные рефлексы вызываются с рецепторов кожных покровов и слизистых оболочек.

К рефлексам, вызываемым со слизистых оболочек, относятся корнеальный, конъюнктивальный, глоточный, нёбный.

Корнеальный рефлекс вызывается при осторожном прикосно­вении ваткой над радужной оболочкой глаза, конъюнктиваль­ный - в области конъюнктивы глазного яблока. В ответ на это происходит смыкание век.

Глоточный рефлекс вызывается прикосновением шпателем или ложечкой к задней стенке зева. В ответ на это возникают глота­тельные или рвотные движения. Нёбный рефлекс, или рефлекс с мягкого нёба, вызывается прикосновением шпателем или ложеч­кой к мягкому нёбу. Ответной реакцией является поднятие мягко­го нёба и язычка.

Рефлексами, вызываемыми с рецепторов кожи, являются брюш­ные, кремастерный, подошвенный и анальный.

Брюшные рефлексы вызывают штриховыми раздражениями кожи живота ниже реберных дут (верхний брюшной рефлекс), на уровне пупка (средний брюшной), над паховой складкой (нижний брюшной). Ответная реакция выражается в сокращении мышц брюшного пресса.

Кремастерный, или мошоночный, рефлекс исследуют у мальчиков. При раздражении кожи внутренней по­верхности бедра проис­ходит подтягивание кверху яичка с этой стороны.

Анальный рефлекс вызывается уколом кожи около заднего прохо­да. При этом сокращается его кру­говая мышца.

Подошвенный рефлекс возника­ет при штриховом раздражении ко­жи на наружном крае подошвы по направлению сверху вниз. При этом сгибаются пальцы стопы. У детей в возрасте до 1,5 года этот рефлекс носит иной характер: в от­вет на штриховое раздражение по­дошвы происходит не сгибание пальцев, а веерообразное их разве­дение и разгибание - феномен Ба-бинского. У более стар­ших детей и у взрослых феномен Бабинского наблюдается при по­вреждении пирамидной системы (разобщение двигательного пери­ферического нейрона с корой го­ловного мозга).

2). Методика исследования двигательной сферы (объем пассивных движений, определение силы, мышечного тонуса).

1. Правила исследования рефлекторно-двигательной сферы:

• оценка субъективных ощущений пациента (слабость, неловкость в конечностях и проч.),

• при объективном исследовании оценивается абсолютные [сила мышц, величина рефлексов, выраженность мышечного тонуса] и относительные показатели [симметричность силы, тонуса, рефлексов (анизорефлексия)].

2. Объем активных и пассивных движений в основных суставах

3. Исследование мышечной силы

• Произвольное, активное сопротивление мышц (по объему активных движений, динамометру и уровню сопротивления внешней силе по шестибальной шкале): 5 – полное сохранение двигательной функции, 4 – незначительное снижение силы мышц, уступчивость, 3 – активные движения в полном объеме при наличии силы тяжести, вес конечности или ее сегмента преодолевает, но имеется выраженная уступчивость, 2 – активные движения в полном объеме при устранении силы тяжести, 1 – сохранность шевеления, 0 – полное отсутствие движений. Паралич – отсутствие движений (0 баллов), парез – снижение силы мышц (4 – легкий, 3 – умеренный, 1-2 – глубокий).

• Мышечные группы (группы проверки по системе ISCSCI с корр.):

1) проксимальная группа руки:

1) поднятие руки до горизонтали [m.deltoideus, n.axillaris, C5]

2) поднятие руки выше горизонтали [m.trapezius, XI, C1-C3];

2) группа мышц плеча:

1) сгибание в локтевом суставе [m.biceps brachii, n.musculocutaneus, C5]

2) разгибание в локтевом суставе [m.triceps brachii, n.radialis, C7];

3) группа мышц кисти:

1) сгибание кисти [mm.flexoris carpi radialis et ulnaris, n.medianus, C6-C8]

2) разгибание кисти [mm.extensoris carpi radialis et ulnaris, nn.radialis et ulnaris, С6],

3) сгибание дистальной фаланги III пальца [m.flexor digitorum longus, C8],

4) отведение V пальца [m.abductor digiti minimi, Th1];

4) проксимальная группа ноги:

1) сгибание бедра [m.iliopsoas, n.femoralis, L2],

2) разгибание бедра [m.gluteus maximus, n.gluteus inf., L5-S1],

3) отведение бедра [mm.glutei medius et minimus, n.gluteus sup., L4-S1];

5) группа мышц голени:

1) сгибание голени [m.biceps femoris, n.ischiadicus, L5-S1],

2) разгибание голени [m.quadriceps femoris, n.femoralis, L3];

6) группа мышц стопы:

1) тыльное сгибание стопы [m.tibialis anterior, n.peroneus profundus, L4],

2) разгибание большого пальца [m.extensor hallicis longus, L5],

3) подошвенное сгибание стопы [m.triceps surae, n.tibialis, S1],

• Соответствие уровня поражения спинного мозга и выпадения движений:

1) шейное утолщение

1) C5 - сгибание в локтевом суставе

2) С6 - разгибание кисти,

3) C7 - разгибание в локтевом суставе;

4) C8 - сгибание дистальной фаланги III пальца

5) Th1 - отведение I пальца

2) поясничное утолщение

1) L2 - сгибание бедра

2) L3 - разгибание голени

3) L4 - тыльное сгибание стопы

4) L5 - разгибание большого пальца

5) S1 - подошвенное сгибание стопы

• Пробы на скрытые парезы:

1) верхняя проба Барре (прямые руки перед собой, чуть выше горизонтали – слабая рука «тонет», т.е. опускается ниже горизонтали),

2) проба Мингаццини (аналогично, но руки в положении супинации – слабая рука «тонет»)

3) проба Панченко (руки над головой, ладонями друг к другу – слабая рука «тонет»),

4) нижняя проба Барре (на животе, ноги согнуть в коленных суставах на 45 градусов – слабая нога «тонет»),

5) симптом Давиденкова (симптом кольца, удержание от «разрыва» кольца между указательным и большим пальцами руки – слабость мышц приводит малому сопротивлению «на разрыв» кольца),

6) симптом Вендеровича (удержание мизинца при попытке отведения его от IV пальца кисти – слабость мышц приводит к легкому отведению мизинца).