Рис. 16. МРТ головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия. Лейкоареоз.

Структурную оценку вещества мозга и ликворных путей проводят с помощью МРТ

(рис.16). Для выявления редких этиологических факторов проводят неинвазивную ангиографию, позволяющую выявить аномалии сосудов, а также определить состояние коллатерального кровообращения. Учитывая, что при ХНМК прежде всего страдает белое вещество мозга, предпочтение отдают МРТ, а не КТ. При МРТ у таких больных выявляют диффузные изменения белого вещества, визуализируются явления перивентрикулярного лейкоареоза (разрежение, снижение плотности ткани), отражающего ишемию белого вещества мозга; внутренняя и наружная гидроцефалия (расширение желудочков и субарах-

ноидального пространства), обусловленная атрофией мозговой ткани. Могут быть выявлены мелкие кисты (лакуны), крупные кисты, как и глиоз, свидетельствующие о ранее перенесённых инфарктах мозга, в том числе и клинически «немых».

Лечение ДЭ

Цель лечения ХНМК — стабилизация ишемизации мозга, замедление темпов её прогрессирования, активация саногенетических механизмов компенсации функций,

профилактика как первичного, так и повторного инсульта, терапия основных фоновых заболеваний и сопутствующих соматических процессов.

Медикаментозное лечение

Основными в лечении ХНМК считают 2 направления — нормализацию перфузии мозга путём воздействия на разные уровни сердечно-сосудистой системы (системный,

регионарный, микроциркуляторный) и влияние на тромбоцитарное звено гемостаза. Оба эти направления, оптимизируя мозговой кровоток, одновременно выполняют и нейропротективную функцию.

Базовая этиопатогенетическая терапия, воздействующая на основной патологический процесс, подразумевает, в первую очередь. адекватное лечение артериальной гипертензии и атеросклероза.

Гипотензивная терапия

Большую роль в предупреждении и стабилизации проявлений ХНМК отводят поддержанию адекватного АД. Удержание АД на уровне 150-140/80 мм рт.ст. предупрежда-

ет нарастание психических и двигательных расстройств у этих больных.

Антигипертензивные средства обладают нейропротективным свойством, то есть защищают сохранившиеся нейроны от вторичного дегенеративного повреждения после перенесённого инсульта и/или при хронической ишемии мозга. Кроме того, адекватная гипотензивная

76

терапия позволяет предотвратить развитие первичных и повторных ОНМК, фоном для которых нередко становится ХНМК.

Предпочтительно назначение ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II. Они оказывают не только антигипертензивное, но и органопротективное действие, защищая все органы-мишени, страдающие при АГ, в т.ч. и головной мозг.

Антигипертензивная эффективность указанных групп препаратов возрастает при комбинации их с другими гипотензивными средствами, чаще с диуретиками

(гидрохлортиазидом, индапамидом). Особенно показано добавление диуретиков при лечении пожилых женщин.

Гиполипидемическая терапия (лечение атеросклероза)

Больным с атеросклеротическим поражением сосудов мозга и дислипидемией рекомендована диета с ограничением животных и преимущественным использованием растительных жиров, при неэффективности целесообразно назначать гиполипидемические средства, в частности статины (аторвастатин, симвастатин и др.), оказывающие лечебное и профилактическое действие. Более эффективен приём этих препаратов на ранних стадиях ДЭ. Показана их способность снижать содержание холестерина, улучшать функции эндотелия, уменьшать вязкость крови, останавливать прогрессирование атеросклеротического процесса в магистральных артериях головы и коронарных сосудах сердца, оказывать антиоксидантный эффект, замедлять накопление в мозге р-амилоида.

Антиагрегантная терапия

Известно, что ишемические нарушения сопровождаются активацией тромбоцитарно-

сосудистого звена гемостаза, что определяет обязательное назначение антиагрегантных препаратов при лечении ХНМК. В настоящее время наиболее хорошо изучена и доказана эффективность ацетилсалициловой кислоты. Её применяют в дозе 75 -100 мг (1 мг/кг)

ежедневно. При необходимости к лечению добавляют другие антиагреганты (дипиридамол,

клопидогрел, тиклопидин). Назначение препаратов этой группы оказывает и профилактическое действие: уменьшает риск развития инфаркта миокарда, ИИ, тромбоза периферических сосудов на 20-25%.

Антиоксидантная терапия

По мере прогрессирования ХНМК происходит нарастающее снижение защитных саногенетических механизмов, в т.ч. и антиоксидантных свойств плазмы. В связи с этим патогенетически обоснованно применение антиоксидантов, таких как витамин Е,

аскорбиновая кислота, мексидол, актовегин и др. Мексидол применяется по 125 мг (одна таблетка) 3 раза в сутки в течение 4-6 нед.

77

Применение препаратов комбинированного действия

Учитывая разнообразие патогенетических механизмов, лежащих в основе ХНМК,

кроме вышеотмеченной базовой терапии больным назначают средства, нормализующие реологические свойства крови, микроциркуляцию, венозный отток, оказывающие антиокси-

дантное, ангиопротективное, нейропротективное и нейротрофическое действия. Для исключения полипрагмазии предпочтение отдают препаратам, оказывающим комбинированное действие, сбалансированное сочетание лекарственных веществ в которых исключает возможность несовместимости лекарственных средств. В настоящее время разработано довольно большое количество таких препаратов.

Ниже приведены наиболее распространённые лекарственные средства, обладающие комбинированным действием, их дозы и кратность применения:

•гинкго билоба листьев экстракт (по 40-80 мг 3 раза в день);

•винпоцетин (по 5 -10 мг 3 раза в день);

•дигидроэргокриптин + кофеин ( по 4 мг 2 раза в день);

•инстенон (1 таблетка содержит 20 мг гексобендина, 50 мг этамивана, 60 мг этофиллина)

или 1 таблетка форте, в которой содержание 2 первых препаратов в 2 раза больше (1

таблетка 2-3 раза в день);

кавинтон (1 таблетка содержит 5 мг винпоцетина) и кавинтон форте (1 таб 10 мг );

•фезам (400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина по 1-2 капсулы 3 раза в сутки);

•винпоцетин + пирацетам (по 5 мг винпоцетина и по 400 мг пирацетама. по одной капсуле 3

раза в день);

пентоксифиллин (по 100 мг 3 раза в день или по 400 мг от 1 до 3 раз в день);

• ницерголин (по 5-10 мг 3 раза в день);

энцефабол ( 1 таблетка 100мг,5мл суспензии содержит 80,5мг пиритинола).

Указанные препараты назначают курсами по 2-3 мес 2 раза в год, чередуя их для осуществления индивидуального подбора. Эффективность большинства препаратов,

влияющих на кровоток и метаболизм мозга, проявляется у пациентов с ранними, то есть с I и II стадиями ДЭ. Применение их в более тяжёлых стадиях ХНМК (в III стадии ДЭ) может дать положительный эффект, но он значительно слабее.

Метаболическая терапия

В настоящее время существует большое количество лекарственных средств,

способных влиять на метаболизм нейронов.

Нейротрофическим действием обладают церебролизин и кортексин. Необходимо учитывать, что для улучшения памяти и внимания больным с когнитивными расстройствами,

78

обусловленными сосудистой церебральной патологией, следует вводить довольно большие

дозы этих препаратов:

церебролизин — по 10-30 мл внутривенно капельно, на курс — 20-30 инфузий;

полипептиды коры головного мозга скота (кортексин) — по 10 мг внутримышечно, на курс — 10-30 инъекций;

глицин — заменимая аминокислота, влияющая на глутаматергическую систему (по 200

мг (2 таблетки) 3 раза в день, курс составляет 2-3 мес).

семакс — синтетический аналог адренокортикотропного гормона, его 1% раствор вводят по 2-3 капли в каждый носовой ход 3 раза в день, курс составляет 1-2 нед.

Понятие «ноотропные средства» объединяет различные препараты, способные

вызывать улучшение интегративной деятельности мозга, обладающие позитивным влиянием на память и процессы обучения. Пирацетам, один из основных представителей этой группы,

оказывает отмеченные эффекты только при назначении больших доз (12-36 г/сут). При этом следует иметь в виду, что применение подобных доз лицами пожилого возраста может сопровождаться психомоторным возбуждением, раздражительностью, нарушением сна, а

также спровоцировать обострение коронарной недостаточности и развитие эпилептического пароксизма.

Симптоматическая терапия

При развитии синдрома сосудистой или смешанной деменции фоновую терапию усиливают средствами, влияющими на обмен основных нейротрансмиттерных систем головного мозга (холинергическую, глутаматергическую, дофаминергическую). Применяют ингибиторы холинэстеразы — галантамин по 8-24 мг/сут, ривастигмин по 6-12 мг/сут,

модуляторы глутаматных NMDA-рецепторов (мемантин по 10-30 мг/сут), агонист D2/D3

дофаминовых рецепторов с а2-норадренергической активностью пирибедил (проноран) по

50-100 мг/сут. Последний из указанных препаратов более эффективен в ранних стадиях ДЭ.

Для достижения эффекта препараты следует принимать не менее 3 мес.

Головокружение значительно ухудшает качество жизни пациентов. Такие из вышеуказанных препаратов, как винпоцетин, дигидроэргокриптин + кофеин, гинкго билоба листьев экстракт, способны ликвидировать или уменьшить степень выраженности вертиго.

При их неэффективности рекомендуется приём бетагистина по 8-16 мг 3 раза в сутки на протяжении 2 нед. Препарат наряду с уменьшением продолжительности и интенсивности головокружения ослабляет выраженность вегетативных расстройств и шума, а также улучшает координацию движения и равновесие.

79