также снижение вязкости крови. Однако имеющийся избыток кровотока не соответствует метаболическим потребностям ткани мозга и сопровождается уменьшением потребления кислорода.

За стадией гиперемии происходит снижение МК ниже доишемического уровня, что является результатом отсроченных метаболических изменений в ишемизированной ткани,

вызванных активацией микроглии и синтезом большого количества провоспалительных факторов, ведущих к тяжелым изменениям микроциркуляции и микроваскулярной обструкции. Такое восстановление кровотока, которое сопровождается неполной реперфузией ранее ишемизированной ткани, получило название «невосстановленный кровоток» (no-reflow). Механизмами его формирования считаются: повышение вязкости и внутрисосудистой свертываемости крови, развитие микроваскулярной окклюзии сдавлением капилляров мозга, расположенными вокруг отечными астроцитами, повышение ВЧД,

формирование отечности эндотелия сосудистого русла, а также постишемическая гипотензия. В постишемическом периоде механизмы саморегуляции МК нарушены, поэтому функциональная активность мозга не приводит к адекватному нарастанию МК.

В случае частичного восстановления МК компенсаторным включением коллатералей развивается особое динамическое состояние ишемизированной ткани в виде мозаичных изменений уровня перфузии (феномен «пространственной и временной динамики

микроциркуляции»). В зоне ишемической полутени и инфарктного ядра возникает чередование зон относительной и/или абсолютной гиперемии и гипоперфузии.

ИШЕМИЧЕСКИЙ КАСКАД ПРИ ИНСУЛЬТЕ

Выделяют три главных пути ишемического повреждения мозга при снижении МК до

10мл/100 в мин:

-неконтролируемое высвобождение в плазме клетки концентрации ионов Ca2+;

-глутаматная эксайтотоксичность;

-образование свободных радикалов.

Пусковым механизмом является вызываемый недостатком О2 переход от аэробного к анаэробному пути утилизации глюкозы, что создает дефицит макроэргов - АТФ и креатинфосфата. Это сопровождается, с одной стороны, избыточным образованием лактата,

закислением внутренней среды клеток, кислотным разрыхлением их цитоплазматических мембран с последующим набуханием и отеком головного мозга. С другой стороны, дефицит АТФ в условиях ишемии приводит к снижению активности мембранных АТФаз - Na+, K+ -

активируемой АТФазы цитоплазматической мембраны (Na+,K+ - насос) и Ca2+ -

18

активируемой АТФазы эндоплазматического ретикулума нейронов. Недостаточная активность Na+, K+ - насоса ведет к повышению внутриклеточной концентрации Na+ и

уменьшению его трансмембранного градиента. Результатом является гипоксическая деполяризация и повышение возбудимости нейронов, а также поступление в них Ca2+ ввиду изменения вектора переноса ионов Ca2+/Na+ - обменником, который при нормальном градиенте ионов Na+ служит инструментом удаления Сa2+ из клеток.

Увеличение содержания Ca2+ в нейроплазме, достигаемое этим способом,

дополняется затрудненным их депонированием из-за недостаточной интенсивности Ca2+ -

АТФазы эндоплазматического ретикулума, а также поступлением Ca2+ внутрь нейронов через потенциалзависимые Ca2+ - каналы. Гипоксическая деполяризация становится механизмом, запускающим глутамат-кальциевый каскад - последовательность процессов,

ведущих к эксайтотоксической смерти нейронов. В этой цепи процессов ведущим является деполяризация аксонных окончаний глутаматергических нейронов, широко представленных в мозге.

Деполяризация их сопровождается долговременным и массивным высвобождением в синаптической щели и ближайшее внеклеточное пространство

эксайтотоксичных аминокислот (глутамат, аспартат). Будучи медиаторами, эти

аминокислоты активируют в постсинаптических нейронах глутаматные рецепторы NMDA - типа и изоформы AMPA - рецепторов, ионные каналы которых обладают высокой проводимостью для наружных ионов Ca2+. В результате внутриклеточная концентрация

Ca2+ возрастает на 3-4 порядка. В столь высоких концентрациях Ca2+ активирует многие внутриклеточные ферменты и инициируют процессы, приводящие нервные клетки к некрозу и апоптозу. Активация ферментов семейства каспаз (фосфолипаз, протеаз, нуклеаз),

обуславливающих образование оксида азота (NO), других свободных радикалов приводит к разрушению внутриклеточных белков, фосфолипидов, нуклеиновых кислот.

Активация фосфолипазы А2 ведет к гидролизу фосфолипидов, составляющих структурную основу мембран клеток и органелл. При этом образуется арахидоновая кислота, которая в период реперфузии подвергается неферментативному окислению,

ведущему к образованию супероксидных форм О2. Другим источником свободных радикалов является NO, который образуется из а-аргинина и кислорода под влиянием Ca2+ -

активируемой NO - синтетазы нейронов. Оксид азота (NO) легко превращается в пероксинитрит - весьма агрессивную для мембран клеток и митохондрий форму.

Резкое усиление окислительного процесса и синтеза NO при недостаточности антиоксидантной защиты приводит к развитию оксидантного стресса, который является

19

одним из универсальных механизмов повреждения тканей при различных патологических состояниях.

Процессами, вызывающими реперфузионные повреждения, являются также активация пула полиморфно-ядерных лейкоцитов, высвобождение провоспалительных цитокинов и образование простаноидов, в совокупности формирующих воспаление в зоне инфаркта.

20

Уменьшение объемной скорости кровотока

Рис. 4. Механизм повреждения клеток мозга при ишемическом инсульте.

21