Клиническая картина САК

возникающей в момент САК. Высокое АД в момент кровоизлияния, особенно у больных, страдающих артериальной гипертензией, может стать причиной ошибочной трактовки острого состояния как гипертонического криза. В случаях тяжёлого САК могут возникать нарушения сердечной деятельности и дыхания.

Вегетативные нарушения в клинике САК обусловлены раздражением излившейся кровью гипоталамической области, сосудистой оболочки и спазмами ее артерий. У большинства больных на 1-2-й день повышается температура тела, отмечается изменение пульса (брадиили тахикардия), иногда рефлекторно возрастает АД. В острой фазе аневризматического САК очаговые неврологические симптомы обычно отсутствуют, однако они могут возникать, что в некоторых случаях помогает установить причину геморрагии и локализацию аневризмы.

Появление очаговой неврологической симптоматики на 4-5 сутки связано со вторичной ишемией вследствие ангиоспазма, при этом клиническая картина определяется бассейном спазмированной артерии. Ишемия мозга увеличивает риск развития летальных исходов после САК в 2-3 раза и снижает частоту хороших исходов более чем на 1/3.

Частота развития ангиоспазма значительно возрастает при базальном САК, особенно при распространении крови на межполушарную щель, сильвиеву борозду, опоясывающую и межножковую цистерны.

Повторные САК чаще происходят в интервалах: на 7-10-й день и 14-21-й день,

обусловленные лизисом сгустка крови, прикрывающим место разрыва сосуда. Они развиваются у 17-26% больных с САК вследствие разрыва аневризм, у 5% - при АВМ и исключительно редко - при САК другой этиологии.

Еще одним осложнением САК является гидроцефалия, которая развивается у 25-27%

больных, она обусловлена окклюзией ликворопроводящих путей и нарушением резорбции цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).

Почти у каждого 3-го больного наблюдаются атипичные варианты САК:

мигренеподобный (6%), ложновоспалительный (6%), ложногипертонический (2%), ложнорадикулярный (2%), ложнопсихотический (2%).

В клинической практике для количественной оценки нарушений сознания широко используется шкала комы Глазго (см. приложение № 2); степень тяжести состояния по классификации W. Hunt, R. Hess (см. приложение № 4) сопоставима с ее показателями: I степень соответствует 15 баллам по шкале Глазго, II—III степень - 14-13 баллам, IV степень - 12-7 и V степень - 6-3 баллам.

56

Критерии диагностики САК

Острое (реже – подострое) возникновение общемозгового и менингеального синдромов, возможно их сочетание с очаговыми симптомами.

Изменения цереброспинальной жидкости (ЦСЖ): ликворная гипертензия, цвет от

«клюквенного морса» до ксантохромии (через 6 ч и более) вследствие гемолиза эритроцитов,

отсутствие динамики цвета ликвора после центрифугирования (при путевой крови образование осадка с неизмененными эритроцитами), равномерное окрашивание пятна на фильтровальной бумаге (при путевой крови - «кольцо» вокруг пятна), полное очищение ЦСЖ от эритроцитов, при отсутствии «подкравливания», происходит в течение 3 недель.

Алгоритм диагностики САК - СКТ - головного мозга, люмбальная пункция,

церебральная ангиография или СКТ-агниография.

Лечение САК

Первичную госпитализацию больных с САК экстренно осуществляют в неврологический стационар. После инструментального подтверждения диагноза САК необходима срочная консультация нейрохирурга.

Лечебная тактика у больных с САК зависит от результатов ангиографического обследования. При выявлении церебральных аневризм, либо другой сосудистой патологии,

требующей нейрохирургического вмешательства, решение о сроках и методах операции принимают индивидуально в зависимости от вида патологии, общего состояния пациента,

возраста, тяжести имеющегося неврологического дефицита, распространённости кровоизлияния, выраженности сопутствующего ангиоспазма, оснащённости и опыта специалистов стационара.

При отсутствии показаний к операции проводят медикаментозную терапию. Её основными задачами становятся стабилизация состояния больного, поддержание гомеостаза,

профилактика рецидива САК, профилактика и лечение сосудистого спазма и ишемии мозга,

специфическая терапия заболевания, ставшего причиной кровоизлияния.

Рекомендации:

•Охранительный режим.

•Поднятие головного конца кровати на 30°.

•Аналгезия и седация при возбуждении и проведении всех манипуляций.

•Поддержание нормотермии.

•Установка желудочного зонда больным, находящимся в состоянии оглушения или комы,

из-за угрозы возможной аспирации.

• Установка мочевого катетера больным, находящимся в состоянии оглушения или комы.

57

• Назначение антиконвульсантов в случаях эпилептиформного припадка в момент кровоизлияния.

Нормализация дыхания и газообмена.

Нормализация и поддержание стабильной гемодинамики.

Рекомендуемый уровень систолического АД — 120-150 мм рт.ст. При артериальной гипертензии используют пероральные и внутривенные гипотензивные препараты. Для профилактики ангиоспазма применяют длительное в/в введение нимотопа (нимодипина) в

виде постоянной инфузии — в начальной дозе 1 мг/ч (5 мл/ч) в течение 2 ч (приблизительно

15 мкг/кг/ч), затем (при хорошей переносимости и отсутствии гипотензии) — 2 мг/ч

(10 мл/ч), что составляет около 30 мкг/кг/ч или в таблетированной форме по 60 мг каждые 4

ч перорально (при развившемся ангиоспазме препарат не эффективен). При лечении ангиоспазма и его последствий большое значение имеет поддержание адекватной перфузии мозговой ткани. Этого можно достичь с помощью метода так называемой ЗН-терапии

(артериальная гипертензии, гиперволемия, гемодилюция) или её элементов.

При развитии сегментарного симптоматического спазма положительный эффект можно обеспечить с помощью баллонной ангиопластики в сочетании с внутриартериальным введением папаверина. При возникновении артериальной гипотензии необходимо поддерживать нормоволемическое или умеренно гиперволемическое состояние (центральное венозное давление 6-12 см вод.ст.), этого достигают инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов.

Антифибринолитическая терапия используется для снижения риска повторного кровоизлияния. Применяют транэксамовую кислоту - по 4-8 г/сут в/в.

Терапия отёка мозга. При клинических и КТ/МРТ - признаках нарастающего отёка мозга, угрожающих развитием ДС, наряду с перечисленными мероприятиями рекомендуют применение осмодиуретиков (15% маннитола) в сочетании с салуретиками (лазикса) и Гипер ХАЕС. Лечение необходимо проводить под контролем электролитного состава крови (не реже 2 раз в сутки). Лечение отёка мозга, особенно у тяжёлых больных, желательно проводить в условиях контроля внутричерепного давления с использованием вентрикулярных или субдуральных датчиков.

Хирургическое лечение

Направлено на предупреждение рецидивов САК путем устранение его источника

(разрывы аневризм) и/или предупреждение развития ООГ. Предпочтительной признается тактика, в соответствии с которой открытые операции или внутрисосудистые вмешательства проводятся в ранние сроки с момена развития САК и в условиях, когда состояние больных соответствует I-II степени тяжести по классификации Ханта и Хесса.

58