(гемостаза) и растворения внутрисосудистых тромбов и внесосудистых отложений фибрина

(фибринолиза).

Диссекция церебральных артерий представляет собой проникновение крови через разрыв интимы из просвета в стенку артерии с последующим ее распространением между слоями, которые она раздвигает, расслаивает. Скопление крови в стенке артерии

(интрамуральная гематома) приводит к стенозу или окклюзии ее просвета, следствием чего и служит ухудшение кровоснабжения головного мозга. Распространение крови в сторону адвентиции ведет к формированию псевдоаневризмы, образование тромбов в которой может явиться источником артерио-артериальной эмболии с развитием инфаркта головного мозга.

Причиной разрыва интимы, является дисплазия артериальной стенки (патология соединительной ткани), реже - артериит.

Заболевание проявляется сочетанием симптомов ИИ с болью в голове или в шее на стороне диссекции.

ИИ неизвестного происхождения. К нему относят инсульты с неустановленной причиной или с наличием двух и более возможных причин, когда невозможно поставить окончательный диагноз.

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ МОЗГА

Инсульты в каротидной системе встречаются чаще, чем в вертебрально-базилярном

бассейне.

Синдром тотального поражения в каротидном бассейне состоит из контралатеральной гемиплегии, гемианестезии, гомонимной гемианопсии и нарушения высших мозговых функций (ВМФ) — афазии, аграфии, алексии при поражении доминантного полушария большого мозга и анозогнозии, нарушении схемы тела при поражении субдоминантного полушария. Развитие этого синдрома обычно вызвано закупоркой основного ствола СМА или ВСА (чаще тромбом с разобщением артериального круга большого мозга), что приводит к обширному поражению лобной, теменной и височной долей полушария большого мозга (рис. 5, 6, 7).

Закупорка ВСА может протекать бессимптомно при достаточном коллатеральном кровообращении через виллизиев круг и другие анастомозы. При недостаточности коллатерального кровообращения или в случаях артерио-артериальной эмболии ветвей СМА могут возникать брахио-фациальный парез, гемианестезия, афазия и другие симптомы.

Распространение тромба в просвет глазной артерии (или ее эмболия) приводит к нарушению зрения, вплоть до полной слепоты глаза на стороне поражения. Сочетание слепоты и

27

симптомов ишемии полушария большого мозга на той же стороне (например, гемипареза) —

окулопирамидный синдром — патогномонично для выраженного стеноза или закупорки

ВСА и глазной артерии.

Передняя мозговая артерия

Средняя мозговая артерия

Задняя мозговая артерия

Рис. 5. Артериальное кровоснабжение подкорковых структур в горизонтальном разрезе.

Закупорка ПВА, проявляется в виде контралатерального гемипареза и гемигипалгезии вследствие поражения внутренней капсулы. Иногда отмечаются нарушения речи и зрительно-пространственной ориентации вследствие ишемии таламуса, а также гомонимная гемианопсия противоположных полей зрения - при поражении латерального коленчатого тела.

28

Закупорка ПМА может протекать бессимптомно вследствие коллатерального кровообращения из противоположной ПМА. Инфаркт, при закупорке ПМА, проявляется контралатеральным гемипарезом с преобладанием в проксимальном отделе руки и дистальном отделе ноги или монопарезом ноги, с обширным поражением мышц лица и языка. Сенсорные расстройства обычно слабо выражены, а иногда отсутствуют. Возможно появление тазовых расстройств. Иногда отмечаются афатические нарушения, обеднение спонтанной речи и психические расстройства — снижение мотиваций или, напротив,

поведенческое растормаживание и возбуждение. При двустороннем поражении могут развиться абулия и акинетический мутизм. Вследствие поражения лобно-мосто-

мозжечковых путей возможны координаторные расстройства в конечностях (лобная атаксия)

и апраксия ходьбы (рис. 5, 6, 7).

Закупорка возвратной артерии Гюбнера приводит к поражению головки хвостатого ядра и передней ножки внутренней капсулы, что вызывает контралатеральный парез руки,

лица и языка, сопровождающийся дизартрией.

Инфаркты в бассейне СМА. Закупорка основного ствола СМА проявляется синдромом тотального поражения в каротидной системе. Вначале могут наблюдаться поворот головы и содружественное отклонение глаз в противоположную гемипарезу сторону

(больной смотрит на корковый очаг поражения). Если закупорка СМА возникает в месте отхождения лентикуло-стриарных артерий, то развивается контралатеральный гемипарез,

гемигипестезия, возможны расстройства ВМФ (вследствие прерывания корково-

подкорковых путей или ишемии коры большого мозга). Закупорка отдельной лентикуло-

стриарной артерии обычно вызывает лакунарный инфаркт (рис. 5, 6, 7).

Инсульты в вертебрально-базилярной системе могут проявляться гомонимной гемианопсией, глазодвигательными расстройствами, двусторонними нарушениями движений или чувствительности в конечностях, мозжечковой атаксией и нистагмом, классическим альтернирующим синдромом — поражение одного или нескольких черепных нервов с одной стороны в сочетании с двигательными и/или чувствительными нарушениями в конечностях с другой стороны. При поражении таламуса, височной и затылочной долей возможны нарушения высших мозговых функций.

Около 25 % случаев от всех инсультов в вертебрально-базилярной системе составляют инфаркты таламуса. Закупорка таламо-перфорирующих артерий приводит к поражению заднемедиальных отделов таламуса и может вызвать угнетение сознания, парез взора вверх, нарушение ВМФ, контралатеральную гемигипестезию. При двустороннем поражении возможны: акинетический мутизм, апатия, нарушение мотиваций и амнезия.

Обширный инфаркт вентролатеральной области таламуса может вызвать синдром

29

Дежерина—Русси: на противоположной очагу стороне — гомонимная гемианопсия,

гемианестезия, атаксия, преходящий гемипарез, хореоатетоз, боли и парестезии.

Ограниченное поражение латеральной области таламуса вследствие поражения одной из таламо-лентикулярных артерий обычно вызывает лакунарный инфаркт — чисто сенсорный инсульт. Закупорка задних ворсинчатых артерий приводит к инфаркту таламуса в области задних отделов и подушки, коленчатых тел, что проявляется контралатеральной гемианопсией и иногда нарушением ВМФ.

Передняя мозговая артерия

Задняя

мозговая

артерия

Средняя мозговая артерия

Рис.6. Зоны кровоснабжения латеральной поверхности левого полушария

головного мозга.

Закупорка ЗМА вызывает нарушение кровоснабжения затылочной доли, таламуса,

медиобазальных отделов височной доли. При поражении корковых ветвей ЗМА развивается гемианопсия, реже зрительная агнозия, буквенная агнозия при поражении доминантного полушария. При поражении ветвей кровоснабжающих медиобазальные отделы височной доли развивается корсаковский синдром. При закупорке ветвей, кровоснабжающих таламус

(таламоколенчатая), развивается таламический синдром Дежерина - Русси

(контралетерально): гомонимная гемианопсия, гемигипестезия, гемипарез, гемиатаксия, «рука акушера», хореоатетоз (чаще в руке). Позднее присоединяется выраженный болевой синдром и аллодиния (рис. 5, 6, 7).

30

Закупорка ПА может протекать бессимптомно при достаточном коллатеральном кровообращении, но способна привести и к обширному инфаркту дорсолатерального отдела продолговатого мозга и нижней поверхности полушария мозжечка. Такой же инфаркт возникает при закупорке ЗНМА и проявляется синдромом Валленберга—Захарченко,

который в классическом варианте включает головокружение, тошноту, рвоту; на стороне очага — болевую и температурную гипестезию лица, мозжечковую атаксию, синдром Горнера, паралич глотки, гортани и неба, приводящий к дисфагии, дисфонии, дизартрии; на противоположной стороне — болевую и температурную гипестезию конечностей и туловища. Однако чаще наблюдаются варианты синдрома с отсутствием или незначительным поражением продолговатого мозга, которые проявляются преимущественно головокружением, нистагмом и мозжечковой атаксией.

Задняя мозговая Передняя артерия мозговая артерия

Рис. 7. Зоны кровоснабжения медиальной поверхности полушария.

Закупорка БА может привести к значительному поражению среднего мозга и моста

— развиваются глазодвигательные нарушения, тетраплегия, расстройство сознания,

витальных функций, что в большинстве случаев вызывает быстрый летальный исход.

Закупорка БА в области развилки (при эмболии) приводит к двусторонней ишемии ростральных отделов мозгового ствола и бассейна кровоснабжения ЗМА, что может

31