может быть рекомендовано при некоторых формах васкулопатий. При доказанном

иммуновоспалительном генезе инсульта требуется соответствующая терапия вплоть до

назначения гормонов и цитостатиков.

Табл. 4. Возрастные дозировки фолиевой кислоты и витаминов у детей с гомоцистеинемией и кардиоцереброваскулярной патологией (Child Neurology Society Ad Hoc Committee on Stroke in Children, 2005).

Лечение ИИ в детском возрасте, также как диагностика этого заболевания представляет определенные сложности. Относительная редкость церебрального инфаркта у детей ограничивает возможность проведения больших рандомизированных многоцентровых исследований по терапии. Поэтому лечебные рекомендации в большинстве своем экстраполированы от таковых у взрослых пациентов. Кроме того, из-за небольшого опыта ведения детей с ИИ и отсутствия общепринятых Российских рекомендаций по лечению, у

врачей имеет место отчасти оправданный страх перед назначением антикоагулянтов. По результатам наиболее широкомасштабного исследования проведенного в Канаде у 27%

детей неврологический дефицит восстанавливался полностью, у 61% сохраняются стойкие неврологические симптомы, смерть от ИИ регистрируется в 12%. Предиктором плохого прогноза являются судороги в остром периоде и повреждение 10% мозговой ткани, по данным МРТ.

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ДЕТЕЙ

В России нет адекватных Национального и региональных регистров инсульта у детей.

Разрозненные статистические данные и наблюдения позволяют утверждать, что ГИ -

нередкая патология детского возраста, которая сопровождается высокой летальностью и инвалидизацией пациентов. Патология сосудов головного мозга у детей часто манифестирует спонтанным САК разной степени тяжести, что требует оказания ургентной

99

помощи, которая не может быть связана с ожиданием квот и транспортировкой пациента

через всю страну в один из двух Федеральных центров.

Таблица 5. Причины САК и ВМК у детей

100

Клинико-анатомические формы САК у детей:

1)Неосложненное субарахноидальное кровоизлияние.

2)Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние.

3)Субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние.

4)Субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное (смешанное) кровоизлияние.

5)Субарахноидальное кровоизлияние с оболочечной гематомой.

Все дети с диагнозом ГИ нуждаются в проведении тотальной церебральной ангиографии.

Необходимо оснащение эндоваскулярными операционными крупных детских многопрофильных больниц, куда чаще всего и госпитализируются дети с ГИ.

Показания к экстренной операции у детей с САК III – V ст. по Hunt – Hess:

1)Острая оболочечная (субдуральная) гематома, вызывающая смещение срединных структур головного мозга.

2)Острая внутримозговая гематома, вызывающая смещение срединных структур головного мозга.

3)Острая гемотампонада желудочков головного мозга.

4)Острая окклюзионная гидроцефалия, без гемотампонады желудочков головного мозга.

5)Преимущественный отек одного из больших полушарий головного мозга, вызывающий смещение срединных структур головного мозга.

6)Медикаментозно неконтролируемое высокое ВЧД, вазоспазм.

Основные принципы лечения инсультов у детей

Лечение инсульта должно осуществляться ступенчато. Специфические меры лечения зависят от характера инсульта (ишемический, геморрагический).

1. Проведение неотложных мероприятий.

Быстрая оценка общего и неврологического статуса, лабораторных

показателей.

Санация верхних дыхательных путей, оценка функции внешнего дыхания и

кровообращения, при необходимости - ИВЛ.

Обеспечение дополнительным кислородом.

Устранение лихорадки.

Установление интравенозного катера.

Нормализация нарушенного водно-электролитного баланса.

Коррекция гипогликемии и гипергликемии.

Суточный мониторинг ЭКГ, АД, пульса, сатурации крови кислородом.

Контроль АД, при этом необходимо учитывать следующее:

101

а) АД рекомендуется снижать, если систолическое давление выше 220 мм рт.ст. или среднее давление больше 140 мм рт.ст.;

б) следует избегать резкого снижения АД (не применять нифедипин сублингвально);

в) предпочтительнее применять препараты с коротким периодом действия;

г) лабеталол 10-20 мг в/в, с повторным введением по 20-80 мг каждые 10-15 минут

(максимальная доза 150 мг в сутки) или нитропруссид, в/в капельное введение в начальной дозе 0,5 мг/кг в минуту с постепенным увеличением до 0,5 - 10 мг/кг в минуту.

Борьба с отеком мозга: манит 0,25-0,5 г/кг в/в, медленно, струйно,

дексаметазон 1-1,5 мг/кг в сутки, 3-4 введения.

Терапия острого периода инсульта

Геморрагический инсульт

При ГИ рекомендуется оперативное лечение. Предпочтительнее его проводить на ранних сроках инсульта (24-48 часов), до развития спазма мозговых сосудов. В

послеоперационном периоде, а также при невозможности оперативного вмешательства применяется медикаментозная терапия, включающая:

Профилактику спазма сосудов головного мозга (блокаторы кальциевых

каналов - нимодипин и др.), препараты повышающие ОЦК - альбумин.

Уменьшение проницаемости сосудистой стенки (дицинон в/в, в/м или per os).

Антипротеолитическую терапию (контрикал внутривенно капельно - детям в

дозе 140 тыс. АТ рЕ/кг массы тела в сутки;

Протромбогенную терапию (инфузия фактора VII).

Эффективность глюкокортикостероидов и целесообразность их назначения при геморрагических инсультах обсуждается до сих пор. При их применении следует помнить о таком противопоказании как высокое АД. Однако многие авторы считают их назначение возможным и при артериальной гипертензии, если в клинических симптомах преобладают явления отека мозга.

102