высчитывается путем суммации стоимости оказанных услуг.

Ознакомиться с полным текстом приказов можно на сайте Министерства здравоохранения РФ: www.rosminzdrav.ru.

Маршрутизация больных регламентируется приказами Департаментов по здравоохранению регионов, в пределах подведомственных территорий.

Показания для направления и перевода в РСЦ:

-проведение реконструктивных операций у больных со стеноокклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий;

-определение источника кровоизлияния (проведение ангиографии), в том случае, если это невозможно в условиях ПСО;

-необходимость оперативного лечения внутримозгового кровоизлияния;

-необходимость оперативного вмешательства на аневризмах артерий головного мозга.

Перевод пациента в РСЦ возможен только после проведения консультации врачами РСЦ посредством выездных бригад или телемедицинской службы.

В международной классификации болезней (МКБ-10) все формы сосудистой патологии представлены в рубрике ”Цереброваскулярные болезни”. В клинической практике в России используется более простая классификация, включающая ОНМК и хронические нарушения мозгового кровообращения (ХНМК).

Нарушения мозгового кровообращения:

1)Острые

-Инсульт (ишемический, геморрагический, смешанный).

-Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) включают транзиторные ишемические атаки (ТИА) и церебральные сосудистые кризы (ЦСК).

2)Хронические

-Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК).

-Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) - атеросклеротическая, гипертоническая.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Головной мозг кровоснабжается из парных внутренних сонных (ВСА) и

позвоночных артерий (ПА) (рис. 1). Каждая ВСА дает несколько крупных ветвей, по ко-

торым кровь поступает к головному мозгу: среднюю мозговую, переднюю мозговую и ворсинчатую артерии — эти артерии образуют каротидную систему или систему сонных артерий, питающих головной мозг, а также структуры передней и средней черепных ямок.

9

Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) начинается от развилки общей сонной артерии (ОСА) и поднимается вверх, до основания черепа, не отдавая крупных ветвей. В черепе она проходит через сонный канал каменистой кости, проникает в

пещеристый синус, там изгибается и образует сифон ВСА. Ее экстрадуральные ветви кровоснабжают дно барабанной полости, твердую мозговую оболочку в области ската,

полулунный (гассеров) узел и гипофиз.

кровоснабжающих головной мозг.

От ВСА отходит глазная артерия (а. ophthalmica), которая проникает в глазницу вместе со зрительным нервом и кровоснабжает содержимое глазницы, клиновидную пазуху,

воздушные ячейки решетчатой кости, слизистую оболочку полости носа, твердую оболочку передней черепной ямки, кожу лба, корня носа и век. Кожные ветви глазной артерии образуют анастомозы с ветвями наружной сонной артерии (НСА) — это важные пути коллатерального кровотока при стенозе или окклюзии ВСА (глазные коллатерали).

10

От интрадуральной части ВСА отходит задняя соединительная артерия (ЗСА) - а. communicans posterior. Она является составляющей артериального круга большого мозга и служит самым важным анастомозом между каротидной и вертебрально - базилярной системами. ЗСА отдает ветви к серому бугру, сосцевидному телу, ростральным ядрам таламуса, субталамусу и части внутренней капсулы. Ответвление ЗСА от ВСА — частое

место локализации аневризм.

Передняя ворсинчатая артерия (ПВА) - a. choroidea anterior начинается от ВСА,

кровоснабжает сосудистое сплетение височного рога бокового желудочка. Она отдает ветви к зрительному тракту, крючку, гиппокампу, миндалевидному телу, части базальных ядер и внутренней капсулы. ПВА кровоснабжает также часть пирамидного пути, что имеет принци-

пиальное клиническое значение. Над клиновидным отростком ВСА делится на две ветви — переднюю и среднюю мозговую артерии.

Средняя мозговая артерия (СМА) - a. cerebri media — наиболее крупная ветвь ВСА. Кровоснабжает латеральную поверхность полушарий, базальные ядра, переднюю ножку и колено внутренней капсулы, а также отдает ветви к наружной капсуле и заслонке.

Она также питает первичную сенсорную и моторную кору (за исключением их парасагиттальных и медиальных отделов), речевые зоны Брока и Вернике, первичную слуховую кору и вкусовую кору. СМА образует корковые анастомозы с передней и задней мозговыми артериями.

Передняя мозговая артерия (ПМА) - a. cerebri anterior начинается от развилки

ВСА. Две ПМА соединяются анастомозом — передней соединительной артерией (ПСА) -

a. communicans anterior, - которая также входит в виллизиев круг. ПСА и соседний сегмент

ПМА — излюбленные места появления аневризм. ПМА кровоснабжает

околоперегородочную область, ростральные части базальных ядер и промежуточного мозга и переднюю ножку внутренней капсулы.

Возвратная артерия (Гюбнера) - a. recurrens — крупная ветвь проксимального сегмента ПМА, обеспечивающая кровью базальные ядра. Также каждая ПМА отдает ветви к

мозолистому телу, медиальным поверхностям полушарий мозга и парасагиттальной области, проекционным зонам ног в первичной моторной / сенсорной коре и поясной извилине.

Две позвоночные артерии - aa. vertebralis на уровне каудальной границы моста сливаются по средней линии и образуют базилярную артерию (БА) - a. basilaris. Перед слиянием ПА от них с каждой стороны отходит задняя нижняя мозжечковая артерия

(ЗНМА) - a. cerebelli inferior posterior, которая кровоснабжает базальную часть полушарий

11

мозжечка, нижнюю часть червя, часть мозжечковых ядер и сосудистое сплетение IV

желудочка, а также заднебоковую часть продолговатого мозга.

После слияния ПА образуется БА, ветви которой кровоснабжают ствол мозга и мозжечок. Ее главными ветвями являются две пары мозжечковых артерий и задние мозговые артерии. Кроме того, БА отдает многочисленные пенетрирующие ветви к стволу мозга — парамедианные ветви, а также короткие и длинные огибающие ветви. Закупорка этих ветвей приводит к развитию синдромов нарушения кровоснабжения ствола.

Передние нижние мозжечковые артерии (ПНМА) - aa. cerebelli inferior anterior -

первые крупные ветви БА; кровоснабжают клочок и переднюю часть полушария мозжечка.

Кроме того, они дают ветви к внутреннему уху — артерии лабиринта - aa. labyrinthi.

Верхние мозжечковые артерии (ВМА) - aa. cerebelli superior - отходят от основной артерии чуть ниже места раздвоения последней на задние мозговые артерии и кровоснабжают ростральную часть гомолатерального полушария мозжечка и верхнюю часть червя. Обогнув средний мозг, ВМА отдает ветви к покрышке среднего мозга.

Далее БА делится на две задние мозговые артерии (ЗМА) - aa. cerebri posterior,

которые имеют тесную связь с каротидной и вертебрально-базилярной системами. Большая часть крови попадает в эти артерии через развилку БА, а остальная — из ВСА через ЗСА. В

20% случаев ЗМА отходит от ВСА. Обе ЗМА и ЗСА отдают ветви к среднему мозгу и таламусу. В основной цистерне ЗМА отдает корковые ветви, включая артерию шпорной борозды, затылочно-височную и височные артерии, образуется вертебрально-базилярная система. Обе артериальные системы (каротидная и вертебрально-базилярная) сообщаются друг с другом через виллизиев круг (ВК) (рис.2). Артериальный круг большого мозга составляют: передняя соединительная артерия; проксимальный сегмент передней мозговой артерии; дистальный сегмент внутренней сонной артерии; задняя соединительная артерия; проксимальный сегмент задней мозговой артерии и развилка базилярной артерии.

Снижение кровотока в магистральных артериях вследствие медленно прогрессирующего стеноза ниже ВК обычно может восполняться усилением коллатерального кровотока по этому кругу, благодаря чему предотвращается гемодинамический инфаркт. Однако нередко встречаются анатомические варианты его развития с гипоплазией или отсутствием одного или нескольких входящих в него артериальных сегментов. Сочетание стеноза магистрального сосуда с подобным вариантом строения ВК не позволяет сформировать достаточный обходной кровоток, что приводит к гемодинамическому инфаркту.

Существует немало других артериальных анастомозов между питающими головной мозг артериями, а также между внутричерепными и внечерепными сосудами. Столь развитая

12