Билет 35

1. Вторичные элементы сыпи (характеристика).

2. Герпетиформный дерматоз Дюринга. Определение. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

3. Неспецифическая терапия больных сифилисом. Показания, методы

Вторичные элементы сыпи – вторичное пятно, эрозия, язва, рубец, чешуйка, корка, трещина, экскориация(ссадина) , струп. Вторичное пятно – локальное изменение цвета кожи на месте бывших ранее высыпаний(может быть гиперпигментированным и гипопигментированным). Эрозия – поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса, возникающий в результате вскрытия внутриэпидермальных полостных образований. Язва – глубокий дефект дермы или более глубоких тканей. Рубец – новообразованная соедин-ая ткань на месте поврежд-ой кожи или более глубоких тканей.(гипертрофический, атрофический, нормотрофический). Чешуйка – конгломерат разрыхлённых роговых пластинок. Корка – засохший экссудат. Трещина – линейный дефект кожи, связанный с нарушением ее эластичности. Экскориация – рез-т механич-ой травмы кожи при её расчесывании. Струп – ограниченный сухой некроз кожи черного или серого цвета, плотно связанный с прилежащими тканями.

2 Болезнь Дюринга (герпетиформный дерматит)-хронич.аутоиммунное заболевание,проявляющееся герпитеформной сыпью и сильнейшим зудом и жжением.Этиология и патогенез точно не установлены.Имеют значение повыш.чувствительность к глютану(белку злаков)и целиакия.Возможно возникновение герпетифирмногог дерматита на фоне эндокринных изменений(беременность,менопауза),лимфогранулематоза,токсемии,вакцинации,нервных и физичюпереутомлений.Повыш.чувствительночть к йоду позволяет предаоложить,что заб-е возникает как аллергическая р-ция на разнообразные эндогенные раздражители.Клин.картина:Дерматоз вознакает в возрасте 25-55 лет,чаще болеют муж.Особенность появление пузырей различной величины, которые образуются под эпидермисом, при этом в верхушках сосочков дермы формируются микроабсцессы, на ранней стадии содержащие главным образом нейтрофильные, на более поздней — эозинофильные лейкоциты; в результате слияния микроабецессов происходит отделение эпидермиса от дермы, кроме пузырей на коже появляются воспалительные пятна, волдыри, папулы, которые группируются в кольца, полукольца и гирлянды. Очаги поражения, состоящие из мелких пузырей, напоминают проявления простого герпеса, а при их кольцевидном расположении — трихофитию. В ряде случаев образуются сгруппированные папуловезикулы, характерные для почесухи. Высыпания локализуются симметрично преимущественно на коже туловища,разгибательных поверхностях конечностей и ягодиц. Начальный период заболевания или очередного рецидива может, особенно в детском и юношеском возрасте, протекать остро и сопровождаться повышением температуры тела до 37,5—38°.Диагноз устанавливают на основании клинической картины, подтверждают лабораторными исследованиями (эозинофилия в крови и в содержимом пузырей). В большинстве случаев наблюдается положительная проба Ядассона, основанная на выявлении повышенной чувствительности больных к йоду. Для ее проведения на кожу накладывают компресс с мазью, содержащей 50% калия йодида. Развитие через 24 ч эритемы, иногда с образованием пузырей, свидетельствует о положительном результате пробы.Диф.Ds-ка:при эксудативной эритеме продромальный период заболевания возникает после переохлаждения,простуды,обычно весной или осенью.высыпыния располог.на разгибательных поверхностях,предплечий,голени,бедер,на слиз.олочках рта и красной кайме губ,зуд отсутствует.;при вульгарной наблюд.мономорфность сыпи,тяжелое течение,развитие интрадермально расположенных пузырей на видимо неизмененной коже.+ с-м Никольского.;у детей дифференцируют с врожденным буллезным эпидермолизом,при котором внутрикожно расположенные пузыри выявляються на местах,подвергшихся травматизации(кожа локтей,коленей,пяток,кистей).Леч-е:Диаминодифенилсульфон 0,005-0,1г 2 р/сут.с перерывами между циклами 1-3 дня;детям0,005-0,025г 2 р/сут 3-5 дней;Диуцифон по 0,05-0,1г 2 р/сут. В течен 5 дн.Местное леч-е назнач с учетом клинич проявлений;теплые ванны с пермангонатом калия,отваром лечебных трав.Полостные эл-ты вскрывают и тушируют фукорцином,используют противозудные средства.Профилактика:Для предупреждения рецидивов важное значение имеет иск.из рациона продуктов из пшеницы,ржи,овса,ячменя и продуктов содержащих йод(морская капуста,морская рыба).Противопоказаны любые лекарственные и диагностические препараты,содержащие йод.

3. Специфическая лекарственная терапия больных сифилисом не всегда дает успех. У многих больных, несмотря на регулярное лечение, серологические реакции в крови негативируются медленно, а у некоторых остаются положительными даже по окончании лечения.  Применение выработанных и утвержденных схем для лечения сифилиса совершенно не исключает индивидуализации терапии. Указанием на необходимость индивидуализации лечения являются не только объективные данные о состоянии больного, но и такой показатель, как медленная негативация серологических реакций крови. Так, например, у больных первичным серопозитивным или вторичным свежим сифилисом серологические реакции в большинстве случаев становятся отрицательными после окончания первого курса или к началу второго, т. е. через 1,5-2 месяца после начала лечения. Однако у некоторых больных они остаются положительными после второго и третьего курса (относительная серорезистентность) и даже в течение нескольких лет после окончания лечения (абсолютная серорезистентность).  Такая относительная или абсолютная серорезистентность должна служить показанием для проведения неспецифической терапии, которая может быть особенно успешной при относительной серорезистентности. Поэтому лечащий врач не должен упустить возможности вовремя присоединить неспецифическую терапию ко второму, третьему или в крайнем случае к последующим курсам медикаментозного лечения. Чем раньше назначена неспецифическая терапия, тем более эффективными могут быть терапевтические результаты. Исходя из этого, неспецифическую терапию желательно назначать в самом начале лечения, т. е. в сочетании с первым курсом специфической терапии.  Общепризнано мнение, что неспецифическая терапия изменяет реактивность организма, оказывает на него стимулирующее действие и повышает эффективность специфической терапии  При этом следует подчеркнуть, что неспецифическую терапию необ-ходимо проводить в сочетании со специфическим медикаментозным лечением.  В настоящее время применяют следующие виды неспецифической терапии: 1) пиротерапию (лихорадочную терапию) и 2) физиотерапевтические (непирогенные) методы лечения.  Пиротерапия (лихорадочная терапия). В эту группу входят следующие методы: 1) токи УВЧ; 2) инъекции пирогенных веществ (масляная взвесь серы, молоко, вакцина, пирогенал и др.); 3) прививка возбудителей инфекционных заболеваний (малярии, содоку).  Пиротерапия в первую очередь оказывает воздействие на нервную систему, в результате чего происходит усиление теплопродукции клеточного метаболизма и общего обмена: улучшение условий крово- и лимфообращения, особенно в пораженных органах; увеличение количества лейкоцитов и усиление их фагоцитарной способности; усиление образования антител, а также, возможно, усиление бактериостатическото действия специфических средств на бледных спирохет.  Токи УВЧ за последнее десятилетие получили всеобщее признание как наиболее удобный и эффективный метод пиротерапия. Преимущество его в том, что можно регулировать высоту и продолжительность лихорадки в зависимости от состояния больного, периодически выключая аппарат. Вторым его преимуществом является то, что в организм больного при этом не вводится пирогенных веществ, которые сами по себе могут быть не безразличными для больного, как, например, возбудители инфекции (малярия).  Для получения лихорадки с помощью УВЧ может быть использован генератор ГУФ-600, сконструированный в Государственном институте-физиотерапии. Генератор настраивается на длину волны 12 м с выходной мощностью до 1000 W. Конденсаторные электроды размером 40X50 см располагаются тангенциально - под кушеткой, на которую ложится больной. Расстояние электродов от поверхности тела (воздушный зазор) составляет 10-12 см. Один электрод помещают на уровне груди больного, другой - на уровне нижних третей бедер и верхних третей голеней.  Повышение температуры тела больного должно происходить постепенно- каждые 15 минут на 0,4-0,5°. При повышении температуры до 39,5-40° генератор необходимо выключить.  Следует учитывать, что высокая температура в течение длительного времени может оказывать не стимулирующее, а, напротив, угнетающее действие на организм, поэтому не рекомендуется применять продолжительные (свыше 3-4 часов) сеансы пиротерапии.  Повторные сеансы пиротерапии должны применяться в зависимости от самочувствия больного во время предыдущего сеанса и после него. Затянувшийся лихорадочный приступ, плохое самочувствие больного, плохой аппетит и сон являются противопоказанием к дальнейшему применению пиротерапии. Сеансы пиротерапии можно возобновить только после исчезновения этих побочных явлений, причем рекомендуется сократить продолжительность сеансов и уменьшить температуру лихорадочного приступа.  Общее количество часов лихорадки на курс лечения составляет 40-70 в зависимости от переносимости больным этого метода.  При проведении лихорадочной терапии, кроме наблюдения за общим состоянием больного, следует также систематически следить за состоянием его сердечно-сосудистой системы, морфологической картиной крови. Ухудшение этих показателей должно служить сигналом к отмене сеансов пиротерапии.  Противопоказания к применению пиротерапии: возраст старше 50 лет; заболевание сердца и сосудов; туберкулезные заболевания различных органов; заболевания крови и кроветворного аппарата; общее истощение; тяжелые заболевания нервной системы; тяжелые заболевания эндокринной системы; заболевания печени и почек; болезни обмена и др.  Пиротерапия токами УВЧ обычно сочетается с применением пенициллина.  Инъекции пирогенных веществ. Наиболее часто применяются внутримышечные инъекции масляной взвеси серы.  Начальная дозировка 0,2 мл; в дальнейшем доза постепенно повышается в зависимости от переносимости больным инъекций и температурной реакции. Обычно инъекции серы не дают высоких подъемов температуры, она повышается до 37,5-38,5°, но общее состояние больного значительно нарушается, наблюдается также болезненность на месте инъекций. Все это снижает ценность данного метода.  Инъекции молока или вакцины в настоящее время не находят широкого применения, так как больные плохо переносят введение этих веществ и они нередко вызывают ослабление защитных сил организма. Назначать их необходимо со строгим учетом общего состояния больного.  Прививка малярии. Этот метод пиротерапии показан лишь при поздних формах невросифилиса (прогрессивный паралич, спинная сухотка).  Пирогенал - препарат, представляющий собой сложный безбелковый полисахаридный комплекс, его применяют внутримышечно в верхнее наружный квадрант ягодиц в дозах 10-30 у; в Дальнейшем доза повышается до 100-150 у в зависимости от реакции больного.  Инъекции пирогенала производятся через 2-3 дня, на курс лечения 8-12 инъекций.  После инъекции пирогенала температура начинает повышаться через 1-2 часа, достигая высшего подъема через 4-6 часов. Повышенная температура удерживается в течение 5-10 часов.  Наибольшая реакция на введение препарата наблюдается после первых 3 инъекций, в дальнейшем повышение температуры наблюдается в меньшей степени.  Физиотерапевтические (непирогенные) методы. Из непирогенных физиотерапевтических методов в настоящее время находят применение ультрафиолетовое облучение, ванны и курортное лечение.  Ультрафиолетовое облучение - один из наиболее удобных и достаточно эффективных методов неспецифической терапии сифилиса. Лучшие терапевтические результаты получаются от применения эритемных доз ультрафиолетовых лучей. Облучение проводят по зонам один раз в 3-4 дня. Зоны для облучения определяют так: туловище и конечности делят на 12 зон - 4 зоны спереди и 4 зоны сзади и еще 4 зоны на нижних конечностях.  Ванны и курортное лечение применяют обычно при поздних заболеваниях сифилисом висцеральных органов и нервной системы. Такое лечение сочетают со специфической лекарственной терапией. Эти методы особенно показаны пожилым больным, которым противопоказаны другие методы неспецифической терапии.