Билет 18

1. Причины кожных заболеваний (экзогенные,

эндогенные, социальные факторы).

2. Микоз стоп (возбудители, предрасполагающие

факторы, клинические разновидности, лечение, профилактика общественная и индивидуальная).

3. Бугорковый сифилид, его варианты,

дифференциальный диагноз.

1. Экзогенные (внешние) факторы возникновения дерматоза. К экзогенным: факторам относятся те, которые действуют на организм снаружи, непосредственно на кожу, Различают факторы механические, термические, химические, бактерии, паразиты растительные и животные, а также лучистую энергию.

Механические травмы, вызываемые, например, трением кожи, могут дать повод к возникновению на коже явлений воспаления — дерматитов, кровоизлияний — или же способствовать появлению омозолелости и т. п.

Термические травмы обусловливаются действием на кожу чрезмерно низких или высоких температурных влияний. Соответственно тому, какому температурному воздействию подвергалась кожа, на ней могут развиваться ознобления, обморожения, ожоги и т. п.

Химические факторы, вызывающие дерматозы, чрезвычайно разнообразны. Частично мы касались этого вопроса, разбирая резорбиионную функцию кожи. Здесь же следует обратить внимание на то, что химические факторы нередко могут быть связаны с профессиональными особенностями работы или с применением различных лекарственных веществ.

Бактерии также играют важную роль в появлении ряда поражений кожи. Об этом подробнее будет сказано при разборе тех или иных заболеваний кожи, в возникновении которых этиологическим моментом служит инфекционное начало (пиодермии, туберкулез кожи, проказа и т. п.).

Роль паразитов животного и растительного происхождения (вши, клещи, блохи и т. п., а также различного вида грибки) в возникновении различных дерматозов будет разобрана в соответствующих разделах частной дерматологии.

Лучистая энергия представляет собой этиологический фактор возникновения ряда дерматозов. Сюда относятся лучи солнца, рентгеновы лучи, лучи радия и пр. Развивающиеся при этом дерматиты могут носить легкий, преходящий характер, по могут вызывать и тяжелые поражения в виде плохо заживающих омертвений кожи.

Эндогенные (внутренние, связанные с нарушением функции, внутренних органов) факторы очень разнообразны, без сомнения, много разнообразнее, чем мы можем уяснить это себе на современном уровне наших знаний.

Нарушению обмена веществ как этиологическому фактору возникновения соответствующих дерматозов уже было уделено известное внимание в главе «Участие кожи в общем обмене». Мы вернемся еще к этому вопросу в соответствующих местах частной дерматологии.

Нарушения деятельности желез внутренней секреции как этиологический фактор в возникновении заболеваний кожи носят различный характер и имеют разнообразные клинические проявления: нарушение анатомических структур, изменения функции желез кожи, вегетативные и вазомоторные симптомы, неправильности пигментообразования и т. д. Нарушения лимфообразования, кровообращения и болезни крови ведут к возникновению слоновости кожи, симптомов асфиксии, акроцианоза, красных угрей, кожных лейкемий и пр.

Аутоинтоксикация, обусловленная, например, всасыванием патологических продуктов из желудочно-кишечного аппарата, нарушением выделительной способности почек и других органов, также вызывает ряд заболеваний (крапивница, почесуха и пр.).

Многие химические и пищевые вещества, вводимые в организм, зачастую ведут к появлению ряда токсических эритем или зудящих дерматозов.

Микробы и грибки с первоначальной их локализацией во внутренних органах или в крови также могут вызвать появление ряда заболеваний: септические эритемы, вторичный актиномшкоз кожи и т. д.

Заболевания центральной и периферической нервной системы отражаются на состоянии кожи и вызывают различные кожные заболевания. Так, например, при спинной сухотке, сирингомиэлии, невритах (алкогольных, лепрозных) и т. п. могут возникать перфорированные язвы. Нередко сыпь занимает область разветвления определенных нервных стволов, например, опоясывающий лишай, красный и плоский лишай и т. п.

Что касается нарушений психогенного порядка, то, в сущности говоря, до сих пор невозможно выделить отдельную главу «психогенных» кожных заболеваний. Для психического анамнеза важно прежде всего то, что предшествовало появлению болезни. Это ничего не говорит о формах и характере вызванных соматических изменений. Морфологические толкования в этом понимании являются вторичными, как продукт индивидуальной кожной реакции. Поэтому аналогичные психические моменты могут у разных людей вызывать совершенно различные кожные изменения и. наоборот, определенные одинаковые изменения кожи даже у одного и того же индивидуума могут быть обусловлены разными причинами.

2. Микозы стоп.Харак-ка возбудит,предрапол.ф-ры…

Микозы стоп-наиб.распространённый дерматомикоз,характериз.хронич.рецидивирующим течением.Под термином «микоз стоп» понимают микотическое поражение кожи и ногтей стоп любой природы.

Этиол.Наиболее частым возбудителями микоза стоп являются Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes.

Заражение микозом стоп обычно происходит в душевых, плавательных бассейнах, банях, при пользовании общими с больным человеком предметами обихода (полотенцами, губками, обувью, носками и др.). Предрасполагающими факторами являются повышенная потливость стоп, плоскостопие, ношение тесной обуви. Процесс длительное время может протекать бессимптомно или проявляться незначительными симптомами в виде слабого шелушения, мацерации эпидермиса в межпальцевых складках, шелушения на своде стоп, периодически появляющегося незначительного зуда. Больной является источником заражения, особенно для членов семьи и для тех, вместе с кем пользуется душевыми и бассейном. Кроме того, нарушения целостности кожного покрова могут стать входными воротами для бактериальной инфекции.

Предрасполагающими факторами развития грибкового поражения стоп, особенно в случае осложнения экзематизацией и/или вторичной инфекцией, являются также заболевания сосудов конечностей, сахарный диабет, повторные микротравмы, нарушения со стороны нервной, эндокринной и иммунной систем. Болезнь нередко развивается на фоне длительного приема лекарственных средств, подавляющих защитные силы организма (глюкокортикоидов, цитостатиков, антибиотиков широкого спектра действия), и осложняет течение заболеваний, в связи с которыми эти препараты назначаются.

	Клинические проявления при микозах стоп отличаются в зависимости от вида возбудителя. Т. rubrum поражает кожу, ногти стоп (реже кистей), а также любой участок кожного покрова, иногда наблюдается вовлечение в процесс пушковых и длинных волос. Т. interdigitale поражает кожу и ногтевые пластины только стоп. При микозе стоп, обусловленном Т. rubrum, заболевание начинается с межпальцевых складок, затем в процесс вовлекаются кожа подошв, боковых и тыльных поверхностей стоп, ладоней, а также ногтевые пластины. Поражение кожи стоп при рубромикозе может быть в виде следующих клинических форм: сквамозной, интертригинозной, дисгидротической, сквамозно-гиперкератотической с единичным или множественным поражением ногтей или без такового. Заболевание у части больных сопровождается зудом. Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых складок, подошв, ладоней. При интертригинозной форме наблюдаются незначительное покраснение и шелушение на боковых соприкасающихся поверхностях пальцев, мацерация, наличие эрозий, поверхностных или глубоких трещин в складках. Эта форма может переходить в дисгидротическую, при которой образуются пузырьки или пузыри в области сводов, по наружному и внутреннему краю стоп и в межпальцевых складках. Поверхностные пузырьки вскрываются с образованием эрозий, которые могут сливаться, формируя очаги с четкими границами. В случае присоединения бактериальной инфекции возникают пустулы, лимфадениты и лимфангоиты, возможно развитие вторичных аллергических высыпаний на боковых и ладонных поверхностях пальцев кистей, ладонях, предплечьях, голенях, реже на других участках.При сквамозно-гиперкератотической форме кожа подошв (ладоней) становится красновато-синюшного цвета, в кожных бороздках отмечается отрубевидное шелушение, которое переходит на подошвенную и ладонную поверхности пальцев. На ладонях и подошвах может быть кольцевидное или пластинчатое шелушение. У некоторых больных оно бывает незначительным за счет частого мытья рук. Иногда наряду с шелушением отмечаются участки утолщения кожи типа омозолелости. При микозе стоп, обусловленном Т. interdigitale, чаще наблюдается поражение 3-й и 4-й межпальцевых складок, подошвенной поверхности, боковых поверхностей стопы и пальцев, свода стопы. Поражение ногтей может быть дистальным (изменение ногтя начинается от свободного края), дистально-латеральным и проксимальным. Встречается несколько форм поражения ногтей: - гипертрофическая (в большинстве случаев) – утолщение ногтя на всем протяжении за счет подногтевого гиперкератоза; ногти становятся тусклыми, грязно-серого цвета, разрыхленными у свободного края; - нормотрофическая – сохраняется нормальная конфигурация ногтей, однако они становятся тусклыми, с желтоватым оттенком у свободного края, с утолщением в углах пластины за счет скопления роговых масс; - атрофическая – ногти значительно разрушены, как бы изъедены у свободного края, ложе частично обнажено, покрыто наслоением рыхлых и сухих крошащихся масс; - поражение по типу онихолизиса – ногтевая пластина отделяется от ложа, иногда грязно-серого цвета, у основания сохраняется нормальная окраска ногтя. Микозы кожи даже на самых ранних этапах развития требуют обязательного лечения, ведущая роль в котором принадлежит противогрибковым препаратам для наружного применения, воздействующим непосредственно на очаг поражения. Противогрибковые препараты наружного действия В качестве действующего вещества в наружных лекарственных формах используются производные азолов, ундециленовой кислоты, аллиламины, морфолины и др. При сквамозных проявлениях микоза противогрибковые препараты назначают наружно до разрешения клинических проявлений. При значительном гиперкератозе в очагах микоза на стопах предварительно производят отслойку рогового слоя эпидермиса с использованием кератолитических средств. При острых воспалительных явлениях (мокнутии, наличии пузырей) и выраженном зуде применяют десенсибилизирующие и антигистаминные препараты в сочетании с наружными средствами, обладающими противовоспалительным, антисептическим действием (в виде примочек). В случае неэффективности наружной терапии, при распространенных и часто рецидивирующих формах назначают противогрибковые препараты системного действия: Тербинафин, Итраконазол, Флуконазол Системная терапия – самый распространенный сегодня метод лечения онихомикозов – обеспечивает проникновение противогрибковых препаратов в ногти через кровь. Показана на поздних стадиях дистально-латеральной формы онихомикоза, при тотальном поражении ногтя, проксимальных формах онихомикоза, вовлечении в процесс более чем 50% ногтевой пластинки, поражении многих ногтей, матрикса ногтя, длительной продолжительности заболевания. Удаление пораженной ногтевой пластинки способствует уничтожению значительной части клеток гриба. Профилактика микоза стоп сводится к мероприятиям личной (борьба с потливостью стоп и др.) и общественной (содержание в гигиеническом состоянии бань, душевых) гигиены, санитарно-просветительной работе.

3. Бугорковый сифилид, его варианты, диф.диагноз.

Бугорковый сифилид. Бугорки полушаровидной формы, плотноэластической консистенции, формируются в толще кожи. Резко отграничены. Размерами от конопляного зерна до горошины. Цвет- изначально темно-красный, затем буроватый. Поверхность свежего бугорка гладкая, блестящая, затем мелкое шелушение, изъязвление. появляются толчкообразно, с небольшим перерывом, ложный эволюционный полиморфизм. Новые бугорки появляются по периферии. Регрессируют сухим путем (бугорок размягчается, рассасывается, уменьшается в объеме,уплощается, формируется гиперпигментированная рубцовая атрофия), либо после размягчения некротизируется, образуя язвенный дефект, некротический стержень превращается в корочку, со временем на месте изъязвления формируются рубцы(сначала синюшно-багровые, затем бесцветные). Из-за разной глубины язвенных дефектов формируются мозаичные рубцы, если между отдельными рубчиками участки здоровой кожи- ячеистый рубец.

Варианты :

- сгруппированный бугорковый сифилид (20-30 элементов)- фокусное расположение бугорков и отсутствие их слияния. Бугорки появляются и регрессируют в разные сроки, очаг имеет пестрый вид. Наряду с образованием рубцов на месте бывших бугорков изъязвление и свежие элементы+ рубцовая атрофия. Рубцы имеют неодинаковый рельеф. Между рубцами и рубцовой атрофией участки здоровой кожи.

-серпигинирующий(ползучий) бугорковый сифилид. Отдельные бугорки сливаются между собой. Свежие бугорки появляются на из сторон полюсов очага,создавая впечатление,что очаг «ползет». Распространяясь эксцентрично или односторонне очаг захватывает большую поверхность. После заживления мозаичный рубец с фестончатыми краями и фокусными рубчиками, участки здоровой кожи отсутствуют, новые бугорки никогда не появляются на рубцах.

-бугорковый сифилид площадкой(разлитой инфильтрат)- очаг слившихся на небольшом расстоянии друг от друга бугорков, образующих обширную бляшку d от 5-6 до 8-10 мм, резко отграниченную от видимо здоровой кожи и возвышающуюся на 1-2 см. бляшка плотной консистенции. Регресс сухим путем или с изъязвлением.

-карликовый бугорковый сифилид(третичные папулы)- из-за малой величины( от булавочной головки до конопляного зерна),напоминают лентикулярные папулы при II сифилисе, располагаются группами. Исключительно сухой путь регресса с едва заметной бугорковой атрофией.

Диф.диагностика:

Туберкулезная волчанка(консистенция мягкая,тестоватая, легко кровоточит, + спт зонда, + феномен «яблочного желе»-при надавливании стеклом очаг становится полупрозрачным зеленовато-оранжевым), папулонекротический туберкулез кожи, туберкулоидная лепра(высыпания- бляшки, в результате слияния мелких бугорков), красные угри(наличие островоспалительных явлений, папуло-пустулезные высыпания, себорейное состояние кожи), кольцевая гранулема, базалиома, саркоидоз, эктиматозная пиодермия, варикозные язвы голени, лейшманиоз кожи(наличие вокруг бугорковых элементов болезненных при пальпации лимфангитов, обнаружение из язв телец Боровского), липоидный некробиоз, хр.язвенная пиодермия(края язв подрыты, кровоточат, вокруг очагов пустулезные элементы, значительная болезненность).