Билет 23

1. Критерии излеченности гонореи. Показания к снятию больных гонореей с диспансерного учета.

2. Псориаз. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

3. Сифилис плода. Пути передачи сифилиса от родителей потомству

1. Критерии излеченности гонореи. Показания для снятия больных гонореей с диспансерного учёта.

Критерии излеченности гонореи у мужчин: 1)стойкое отсутствие гонококков при микроскопическом и бактериологическом исследовании отделяемого мочеполовых органов; 2)отсутствие пальпаторных изменений в предстательной железе, семенных пузырьках, а также нормальное содержание лейкоцитов (5–10 в поле зрения) в их секрете при наличии в нем значительного количества липоидных зерен; 3)отсутствие или нерезко выраженные воспалительные изменения в мочеиспускательном канале при уретроскопии. Критерии излеченности гонореи у женщин: 1)отсутствие гонококков при исследовании выделений из мочеиспускательного канала, канала шейки матки, прямой кишки; 2)благоприятные результаты клинического и лабораторного исследования в течение 2–3 менструальных циклов; 3)отсутствие боли и явных пальпаторных изменений внутренних половых органов, нормальный менструальный цикл. Излеченность больных, перенёсших свежею гонорею, определяют через 7–10 дней после окончания лечения. При отсутствии гонококков в исследуемом материале, проводят комбинированную провокацию: химическую (вводят в мочеиспускательный канал 4–6 мл 0,5%-го раствора нитрата серебра) и одновременно биологическую (внутримышечно 500 млн микробных тел гоновакцины или 200 МПД [20 мкг] пирогенала). Применяют также механическую провокацию (в уретру вводят прямой буж на 10 минут или проводят переднюю уретроскопию), алиментарную (дают соленую, острую пищу, раздражающую слизистые оболочки мочевыводящих путей), термическую (прогревание половых органов индуктотермическим током). Чаще всего проводят комбинированные виды провокации: химическую, алиментарную и биологическую. Под диспансерным наблюдением женщина находится 2–3 мес

2. Псориаз - один из наиболее распространенных и тяжелых дерматозов. Причина возникновения псориаза остается неясной. Существенная роль отводится наследственным факторам. Имеются гипотезы о роли бактериальных, вирусных факторов в этиологии псориаза и возможных изменениях под их влиянием генетического аппарата.

В патогенезе псориаза большую роль играют иммунные нарушения. Поражение кожи сопровождается притоком активированных Т-лимфоцитов. Активными медиаторами воспаления являются гистамин, выделяющийся при дегрануляции тучных клеток и оказывающий влияние на проницаемость сосудистой стенки; Клинические проявления

мономорфные высыпания в виде папул (узелки) различных размеров, при слиянии которых образуются бляшки, причем они могут распространяться по всему кожному покрову. Вначале сыпь носит ограниченный характер и представлена одиночными бляшками (волосистая часть головы, разгибательная поверхность локтевых, коленных суставов, область крестца и др.). Бляшки четко отграничены от здоровой кожи, ярко-розового или насыщенного красного цвета, покрыты рыхлыми серебристо-белыми чешуйками, при поскабливании которых можно получить триаду характерных для псориаза феноменов - "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "кровяной росы".

Выделяют 3 клинические стадии псориаза: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую. Классификация: различают обычный бляшечный псориаз, экссудативный, артропатический, пустулезный, псориатическую эритродермию, псориаз складок, псориаз ладоней и подошв. различные клинические варианты могут одновременно существовать у одного больного. Три клинические стадии псориаза: Прогрессирующая стадия. Под влиянием провоцирующих факторов (травмы, психо-эмоциональные напряжения, инфекционные заболевания, неадекватные методы лечения и др.) появление обильных мелких узелков, склонных к периферическому росту, и формированием бляшек различных размеров и очертаний, могут быть изолированными или занимать обширные участки кожного покрова вплоть до универсального поражения кожи. характерен симптом изоморфной реакции (феномен Кебнера) - на месте травмы появляются типичные псориатические высыпания. Стационарная стадия. прекращается появление новых элементов и исчезает тенденция к периферическому росту имеющихся бляшек. Регрессирующая стадия. снижение интенсивности цвета бляшек, их уплощение, уменьшение шелушения, инфильтрации, рассасывание элементов с образованием в последующем очагов гипо- или гиперпигментации на месте прежних высыпаний.

Лечение направлено на подавление пролиферации эпителиоцитов и устранение воспалительного процесса. При легких проявлениях достаточно местной наружной терапии в виде салициловой мази, препаратов нафталана, дегтя или смягчающих мазей. Тяжелые формы требуют комплексного системного лечения с применением дезинтоксикационных, десенсибилизирующих, противовоспалительных препаратов разных групп, физиотерапевтических методов терапии, наружных препаратов и др.

Ароматические ретиноиды. Ацитретин (неотигазон) для лечения тяжелых форм псориаза в дозе от 10 до 20-30 мг в сутки. Цитостатики. Метотрексат применяется в случаях упорного течения псориаза. Иммунодепрессанты. Циклоспорин-А назначается в случаях тяжелого распространенного, резистентного к другим видам терапии псориаза 5 мг на 1 кг массы тела в сутки. НПВС при артропатическом псориазе. Физиотерапевтические методы лечения. Одним из наиболее эффективных методов лечения является ПУВА-терапия или фотохимиотерапия - это сочетанное применение длинноволнового ультрафиолетового излучения и фотосенсибилизирующих фурокумариновых препаратов. Процедуры отпускаются 3-4 раза в неделю, на курс 20-25 сеансов. Для профилактики и лечения псориаза волосистой части головы рекомендуется использовать шампуни серии Фридерм: Фридерм деготь и Фридерм рН-баланс. Наружное лечение назначается всем больным для смягчения кожи, устранения шелушения, зуда, уменьшения воспаления, инфильтрации(препараты салициловой кислоты, нафталана, дегтя, кортикостероиды - Элоком, Адвантан). мазь, влияющая на патогенетические механизмы псориаза, - псоркутан. В ее состав входит кальципотриол.

3. сифилис плода В результате поражения плаценты, нарушается питание плода, обмен веществ и наступает внутриутробная смерть с последующим выкидышем плода. В первые месяцы беременности бледные трепонемы у плода могут не обнаруживаться, так как они проникают в его организм с развитием плацентарного кровообращения. Начиная с 5 месячного возраста при выкидышах, преждевременных родах и мертворождениях обнаруживаются характерные для сифилиса признаки. Плод имеет небольшие размеры, малую массу тела и мацерированный. В легких, печени, почках, селезенке и эндокринных железах выявляются специфические поражения, проявляющиеся диффузной мелкоклеточной инфильтрацией, разрастанием соединительной ткани, изменениями стенок кровеносных сосудов. В тканях внутренних органов обнаруживаются бледные трепонемы.

• Легкие. Типичное поражение "белая пневмония", "pneumonia alba" - очаговая или разлитая инфильтрация межальвеолярных перегородок, гиперплазия и десквамация альвеолярного эпителия, жировое перерождение и заполнение им альвеол. Легочная ткань безвоздушная, серовато-белого цвета.

• Печень. Плотная с гладкой поверхностью, увеличивается в размере. В ней обнаруживаются мелкоклеточная инфильтрация и мелкие очаги некроза желтоватого цвета. Нередко развивается атрофия печени. При разрезе ткань матовая, желто-коричневая, выраженные склеротические изменения.

• Селезенка. Обычно увеличенная, уплотненная.

• Почки. Поражается корковый слой. Выявляются недоразвитые клубочки, канальцы, кисты, диффузная мелкоклеточная инфильтрация.

• Желудочно-кишечный тракт. В области слизистого и подслизистого слоев желудка и кишечника (чаще тонкого) появляются плоские инфильтраты, местами изъязвляющиеся.

• Сердце. Поражается редко. Выявляются очаги клеточной инфильтрации, набухание клеток вокруг сосудов, образование некротических участков.

• Эндокринные железы. Чаще поражаются надпочечники, затем поджелудочная железа, гипофиз, половые железы. Возникает очаговая или значительная диффузная инфильтрация с участками некроза.

• Центральная нервная система. Изменения проявляются продуктивным лептоменингитом со склерозом сосудов, менингоэнцефалитом, гранулярным эпендиматитом. Нередко гуммы продолговатого мозга.

Наиболее частым и достоверным симптомом сифилиса плода является обнаружение при рентгенологическом исследовании на 5-6 месяцах внутриутробного развития специфического остеохондрита 1, 2, 3 степени или остеопериостита с преимущественной локализацией на концах длинных трубчатых костей в зоне роста на границе между диафизом и эпифизом