III.Пункция костей

Показания:

•переливание крови и кровезаменителей, введение наркотических и лекарственных средств при за­трудненном венозном доступе;

•внутрикостное обезболивание;

•введение контрастных веществ и красителей при выполнении диагностических процедур;

•диагностические пункции костного мозга;

•пересадка красного костного мозга.

Противопоказания:

•тромбофлебит;

•выраженные отеки конечностей.

Техника:

1.Наиболее часто применяют пункцию грудины, пяточной кости, верхнего эпифиза и метафиза большеберцовой кости, гребня подвздошной кости, большого вертела и надмыщелков бедра, пункцию надколенни­ка, лобковой кости, ребра, ключицы, лопатки, мыщел­ков костей голени и др.

2.Место пункции обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.

3.Кожу, подкожную клетчатку и надкостницу ане­стезируют 1 % раствором новокаина или лидокаина.

4.Толстой короткой иглой с мандреном грудину пунктируют строго по средней линии в области руко­ятки или 2—3-го сегмента тела грудины под углом 30— 50° к поверхности кости (уменьшается опасность про­ведения иглы сквозь обе компактные пластины — пе­реднюю и заднюю).

5.Пяточную кость, бугристость большебсрцовой и другие кости пунктируют толчкообразным или просвер­ливающим движением, направляя короткую иглу с ман­дреном перпендикулярно поверхности кости.

6.После прохождения иглы через компактную пла­стинку (ощущение провала в пустое пространство) мандрен извлекают и путем аспирации убеждаются, что ко­нец иглы находится в губчатом веществе кости, содер­жащем красный костный мозг. Устойчивое положение иглы в кости также подтверждает правильность ее на­хождения.

7.В губчатое вещество кости вводят для обезболи­вания 10—20 мл раствора новокаина, а затем шприца­ми нагнетают под давлением кровь, растворы наркоти­ческих или лечебных препаратов.

8.Место пункции закрывают стерильным материалом, иглу оставляют в кости для продолжения инфузионной терапии во время транспортировки больного (раненого) или до осуществления другого венозного доступа.

Действия при возможных ослож­нениях:

•инфильтрация мягких тканей: иглу удаляют и вводят в новом месте;

•воспаление мягких тканей: иглу удаляют, приме­няют антибиотики;

•остеомиелит: лечение антибиотиками;

•сквозной прокол грудины: удаление иглы, конт­роль гемодинамики и сердечной деятельности, пункция другой кости.

IV.Пункция полостей организма и пункция плевральной полости

Показания:

•перевод напряженного (клапанного) пневмото­ракса в открытый при ранениях и травмах груди;

•эвакуация воздуха или жидкости (кровь, экссу­дат, гной) при скоплении их в плевральной поло­сти;

•введение лекарственных препаратов в плевраль­ную полость;

•диагностическая пункция при плевральном вы­поте (бактериологическое, цитологическое и хи­мическое исследования);

•наложение искусственного пневмоторакса при туберкулезе легких,

Противопоказание:

•нарушение свертываемости крови.

Техника:

1.При выраженных явлениях клапанного пневмо­торакса плевральную полость пунктируют короткой толстой иглой (типа Дюфо) во II межреберье по среднеключичной линии и отсасывают воздух до получе­ния отрицательного давления в плевральной полости. Если этого достичь не удается, пострадавшего эвакуи­руют, не вынимая иглы (последнюю швами фиксиру­ют к коже и закрывают стерильной повязкой).

2.При эвакуации жидкости из плевральной полос­ти больной по возможности принимает положение сидя с выпрямленным туловищем и опорой обеими руками на столик или плечи помощника.

3.Уровень жидкости определяют перкуторно или/и рентгенологически, на коже больного ставят мет­ку раствором бриллиантового зеленого.

4.Кожу спины широко обрабатывают антисепти­ческим раствором и отгораживают стерильным мате­риалом. Место пункции выбирают на два межреберья ниже уровня жидкости, но не ниже VIII межреберья по лопаточной линии (угол лопатки располагается на уров­не VII ребра).

5.В области прокола по верхнему краю ребра че­рез тонкую иглу послойно инфильтрируют 15—20 мл 1 % раствора новокаина (лидокаина) мягкие ткани меж­реберья до плевры. Постоянно подтягивая поршень шприца к себе, прокалывают плевру. При появлении в шприце содержимого иглу удаляют.

6.Длинную толстую иглу с круто срезанным ост­рием соединяют короткой резиновой трубкой с метал­лической канюлей для шприца, заполняют ее раство­ром новокаина и пережимают зажимом Бильрота или Кохера.

7.Большим и указательным пальцами левой руки фиксируют кожу над местом прокола. Правой рукой на­щупывают верхний край ребра и тем же путем прово­дят иглу в плевральную полость. Попадание в полость плевры узнают по внезапному уменьшению сопротив­ления движению иглы. Не допускать глубокого проник­новения и боковых движений иглы во избежание по­вреждений плевры, легкого и диафрагмы.

8.Металлическую канюлю соединяют со шприцом емкостью 20—50 мл, зажим с резиновой трубки сни­мают и отсасывают содержимое плевральной полости, не допуская попадания туда воздуха (перед отсоедине­нием шприца резиновую трубку между ним и иглой каждый раз пережимают). Для предупреждения коллап­са медленно можно отсасывать до 1,5 л жидкости.

9.Место пункции после извлечения иглы обраба­тывают антисептикам и заклеивают стерильной салфет­кой.

Действия при возможных ослож­нениях:

•закупорка иглы сгустком крови, фибрином или детритом: промыть иглу 2—3 мл раствора ново­каина, при невозможности эвакуировать содер­жимое — пункция новой иглой в новом месте, выше первого;

•плохая эвакуация жидкости: наклонить или по­вернуть больного в различных направлениях, вы­зывая перемещение плевральной жидкости;

•ранение межреберных сосудов: динамический контроль гемоторакса, при значительном гемото­раксе может потребоваться торакотомия. При строгом соблюдении техники пункции риск по­вреждения межреберных сосудов, легкого, диаф­рагмы и органов брюшной полости минималь­ный;

•пневмоторакс: рентгенологический контроль, при значительном пневмотораксе (более 15%) требу­ется дренирование плевральной полости.