Открытый массаж сердца

1.Применяют при наличии противопоказаний к закрытому массажу (обширные повреждения грудной клетки, ранение сердца, перикардит), а также при его неэффективности, связанной со значительной ригидно­стью грудной клетки. Он обеспечивает в 2,5 раза более высокий сердечный выброс и более высокий церебраль­ный и коронарный кровоток по сравнению с закрытым массажем сердца.

2.Неотложную торакотомию выполняют без анес­тезии и антисептической обработки. Одним движени­ем скальпеля проводят разрез в V межреберье слева, отступя на 2—3 см от края грудины, до средней под­мышечной линии.

3.Вскрывают перикард, подводят ладонь правой руки на заднюю поверхность сердца, оставляя боль­шой палец на передней поверхности, и ритмично сжи-мают его 60—80 раз в минуту. Можно проводить мас­саж двумя руками.

Электрическая дефибрилляция сердца

1.Это одно из основных реанимационных мероп­риятий при внезапной смерти в любом возрасте. Де­фибриллятор заземляют, переключатель ставят в поло­жение, соответствующее величине напряжения в сети.

2.Электроды протирают смесью эфира и спирта и покрывают 2—3 слоями марли, смоченной изотоничес­ким раствором хлорида натрия, мыльной водой или электродной пастой. Регистрируют ЭКГ пострадавше­го (фибрилляция, трепетание желудочков, асистолия) и проверяют рабочее состояние дефибриллятора.

3.Под левую лопатку больного подкладывают зад­ний электрод на маленькой клеенчатой подушке. Пере­дний (активный) электрод помещают слева или справа от грудины в III межреберье и прижимают к грудной клетке с силой около 10 кг.

4.При использовании двух электродов с ручками один из них располагают справа от рукоятки грудины, а второй — над верхушкой сердца кнутри от соска по среднеключичной линии.

5.На время разряда дефибриллятора отключают электрокардиограф и никто не должен касаться боль­ного и его кровати во избежание электротравмы.

6.Напряжение первого разряда конденсатора при наружной ЭДС составляет 4—4,5 кВт (200 Дж), при повторных разрядах его увеличивают на 0,5—1 кВт, не превышая 7 кВт (300—360 Дж), на открытом сердце напряжение разряда обычно не превышает 1,5—3,0 кВт (30—40 Дж).

7.Часто после восстановления синусового ритма у больного сохраняются гипотония, ацидоз и электро­литные нарушения, в связи с чем внутривенно вводят допамин в дозе 2—3 мкг/кг/мин, 400 мл полиглюкина, 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, гемодез, альбумин, плазму, кровь и т.д.

Возможные осложнения реанимации:

•гипоксическая остановка сердца возможна вслед­ствие затянувшихся попыток интубации трахеи (свыше 15 с);

•переломы ребер, грудины, повреждения легких, сердца и печени являются следствием нарушения техники закрытого массажа сердца.

VIII.Неотложные состояния асфиксия

1.При нарушении проходимости дыхательных пу­тей освобождают их от слизи, крови, рвотных масс, поднимают и выдвигают вперед нижнюю челюсть боль­ного, разгибают голову в позвоночно-затылочном со­членении (если нет повреждения шейного отдела по­звоночника).

2.При наличии инородных тел в области голосо­вой щели производят резкий толчок в эпигастральную область в направлении диафрагмы или энергично сжи­мают нижние отделы грудной клетки, чтобы вытолк­нуть инородное тело струей воздуха из легких.

3.При нарастающей асфиксии — срочная инту­бация трахеи, а иногда и трахеостомия. Больной на­ходится в горизонтальном положении с максимально разогнутой головой. Рот больного открывают пальца­ми левой руки, а правой рукой осторожно проводят кли­нок ларингоскопа с зажженной лампочкой по спинке языка, отодвигая его клинком влево. Помощник мягко надавливает на перстневидный хрящ.

Перехватив ларингоскоп в левую руку, продвигают его вперед и, захватив и приподняв надгортанник, правой рукой вводят в зияющую голосовую щель интубационную трубку. При вдувании в нее воздуха дыха­тельные шумы в легких должны выслушиваться с обе­их сторон, а на выдохе из трубки должна выходить струя воздуха. Если этого не происходит, а у больного нарас­тает цианоз, попавшую в пищевод трубку извлекают и после гипервентиляции больного 100% кислородом повторяют попытку интубации.

4.Трахеостомия. Больной лежит на спине, под его плечи подкладывают валик, голову запрокидывают назад. По средней линии шеи от нижнего края щито­видного хряща до яремной ямки производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Рассекают поперечным разрезом фасцию, прикрепля­ющую капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу. Перешеек щитовидной железы смещают у взрос­лых книзу. Острым однозубым крючком оттягивают перстневидный хрящ кверху и кпереди. Обнажив вто­рой—третий хрящи трахеи выше перешейка, вскрыва­ют их продольным разрезом (верхняя трахеостомия). Края разреза трахеи разводят расширителем Труссо и в просвет ее вводят канюлю. На кожу выше и ниже стомы накладывают по 1—2 шелковых шва. Трубку фик­сируют на шее больного марлевой лентой.

У детей перешеек щитовидной железы смещают кверху и вблизи его рассекают 2-3 хряща трахеи, под­шивая края разреза ее к коже двумя кетгутовыми швами. Вставляют в разрез трахеи пластмассовую каню­лю, не пользуясь расширителем Труссо.

5.Крикотиреоидотомия (коникотомия) приме­няется у взрослых в экстренных случаях, когда нет вре­мени выполнить трахеостомию. Больной лежит на спи­не, шея в нейтральной позиции. Переднюю поверхность шеи обрабатывают антисептиком и отграничивают сте­рильным материалом. По средней линии шеи пальпи­руют крикотиреоидную связку ниже щитовидного хря­ща. Последний захватывают левой рукой и надежно его фиксируют. Проводят поперечный разрез длиной 2 см через крикотиреоидную связку. Чтобы рассечь ее пол­ностью и попасть в просвет трахеи, в момент вскрытия фиксируют трахею по средней линии. Края разреза раз­водят трахеальным расширителем или рукояткой скаль­пеля и вводят трахеостомическую трубку. Убеждают­ся, что дыхательные шумы выслушиваются с обеих сто­рон и фиксируют трахеостомическую трубку к коже отдельными швами.

6.Пункция крикотиреоидной связки (микротрахеостомия) может обеспечить при обструкции верх­них дыхательных путей адекватную вентиляцию в те­чение 30—45 минут. Подготовка такая же, как при крикотиреоидотомии. Соединяют 5-миллилитровый шприц с пластиковым катетером на длинной игле и пунктиру­ют кожу над перстневидно-щитовидной связкой по средней линии. Направляют иглу вниз под углом 45° к поверхности кожи и продвигают ее вперед, создавая разрежение в шприце. Поступление воздуха в шприц под­тверждает, что катетер находится в просвете трахеи. Продвигают катетер по игле дистальнее в трахею и из­влекают иглу. Можно пунктировать трахею короткой толстой иглой, через просвет которой вводят сосудис­тый катетер, а иглу извлекают. Последний с помощью адаптера и переходника присоединяют к дыхательно­му аппарату или кислородному баллону и осуществля­ют вентиляцию легких.

При выраженном отеке гортани в качестве времен­ной меры для борьбы с асфиксией допустимо введение 3—4 игл Дюфо между кольцами трахеи.

ГЕМОТОРАКС

1.При малом гемотораксе (скопление в реберно-диафрагмальном синусе до 500 мл крови) состояние больного значительно не нарушается. Вводят 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, кордиамин и сульфокамфокаин по 2 мл подкожно.

2.При среднем гемотораксе (верхний край жидко­сти определяется перкуторно или рентгенологически на уровне угла лопатки при кровопотере до 1 л) боль­ной бледен, жалуется на слабость, одышку, тяжесть в груди, у него холодный пот, тахикардия, снижение АД. Переливают внутривенно коллоидные и кристаллоид-ные растворы, гемостатические средства, придают по­страдавшему возвышенное положение с приподнятым изголовьем, дают кислород, срочно эвакуируют в гос­питаль.

3.При большом и тотальном гемотораксе (кровопотеря до 1,5 л и более) у пострадавшего клиника тя­желого геморрагического шока и дыхательной недоста­точности. Кроме перечисленных выше мероприятий, производят пункцию плевральной полости в VII межреберье по средней подмышечной линии (см. выше).

4.Первую порцию аспирированной крови помеща­ют на фарфоровую тарелку: быстрое свертывание кро­ви свидетельствует о продолжающемся кровотечении (проба Рувилуа—Грегуара).

5.Для выявления инфицированности крови прово­дят пробу Н.Н. Петрова: 1—2 мл аспирированной кро­ви разбавляют в пробирке в 4—5 раз дистиллирован­ной водой. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную среду, а при инфицировании обра­зуется мутная жидкость с хлопьями фибрина.

6.Аспирированная свежая кровь без признаков ге­молиза и нагноения подлежит реинфузии. Ее собира­ют в стерильный сосуд с добавлением 2000 ЕД гепари­на или 200 мл гемоконсерванта «глюгицир» на 1 л кро­ви. Кровь аккуратно перемешивают с консервантом, фильтруют через несколько слоев марли и струйно реинфузируют.

7.При стабилизации состояния пострадавшего его срочно госпитализируют в торакальное или травмато­логическое отделение с продолжением внутривенных инфузий во время транспортировки.

ЗАМЕРЗАНИЕ И ОТМОРОЖЕНИЯ

1.Пострадавшего тепло укрывают, срочно достав­ляют в теплое помещение, дают горячую пищу и пи­тье, меняют сырую обувь и одежду.

2.При резком ослаблении или отсутствии дыхания проводят искусственную вентиляцию легких, при не­обходимости — закрытый массаж сердца.

3.Внутривенно вводят 40—60 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 300— 400 мл подогретого физиологического раствора или реополиглюкина, обезболивающие препараты.

4.При нетранспортабельном состоянии пострадав­шего продолжают согревание грелками, укутыванием в одеяла или спальные мешки, лучистым теплом, теп­лой ванной, вводят сердечно-сосудистые средства.

5.При наличии отморожений пораженные участ­ки обрабатывают 33% раствором спирта, накладывают на конечность повязку с толстым слоем серой ваты, вводят сосудорасширяющие средства (см. ниже), стол­бнячный анатоксин.

6.При развитии осложнений (отек мозга или лег­ких) пострадавшие являются нетранспортабельными до ликвидации указанных осложнений.