- •Предисловие
- •I.Асептика и антисептика химическая стерилизация инструментов
- •Химическая стерилизация перчаток
- •Подготовка рук к операции
- •Ускоренная дезинфекция рук (военно-полевые условия, амбулаторная практика)
- •Классические способы обработки рук хирурга
- •Дезинфекция кожи перед операциями, инъекциями и пункциями
- •Стерилизация шовного материала
- •Специфическая профилактика столбняка
- •II.Инъекции, пункции и катетеризация сосудов, подкожные инъекции.
- •Внутримышечные инъекции
- •Пункция периферических вен
- •Катетеризация периферических вен
- •Катетеризация подключичной вены
- •Катетеризация бедренной вены
- •Венесекция
- •Катетеризация бедренной артерии
- •Канюляция лучевой артерии
- •III.Пункция костей
- •IV.Пункция полостей организма и пункция плевральной полости
- •Дренирование плевральной полости
- •Пункция полости перикарда
- •Пункция сердца
- •Пункция брюшной полости
- •Пункция мочевого пузыря
- •Пункция суставов
- •Люмбальная пункция
- •V.Местное обезболивание
- •Поверхностная анестезия
- •Инфильтрационная анестезия по а.В.Вишневскому
- •Проводниковая анестезия пальцев по лукашевичу—оберсту
- •Межреберная анестезия
- •Паравертебральная блокада
- •Анестезия плечевого сплетения по куленкампфу
- •Блокада седалищного нерва по войно—ясенецкому
- •Блокада седалищного нерва на середине бедра из переднего доступа (Нечаев э.А. И соавт., 1992)
- •Блокада нервов в подколенной ямке
- •Внутривенная анестезия
- •Внутриартериальная анестезия (ОппельВ.А., 1909)
- •Внутрикостная анестезия
- •Блокада места перелома кости
- •VI.Лечебные блокады
- •Футлярная новокаиновая блокада конечностей
- •Шейная вагосимпатическая блокада по а.В.Вишневскому
- •Ретромamмарная новокаиновая блокада по а.В.Вишневскому
- •Ретростернальная новокаиновая блокада
- •Паранефральная новокаиновая блокада
- •Забрюшинная новокаиновая блокада
- •Сакроспинальная блокада
- •Внутритазовая блокада по школьникову—селиванову
- •Блокада семенного канатика по лорину—эпштейну
- •Перианальная новокаиновая блокада
- •Пресакральная новокаиновая блокада
- •Короткая новокаиновая блокада с антибиотиками
- •Паравертебральная хлорэтиловая блокада
- •VII.Сердечно-легочно-мозговая реанимация
- •Искусственная вентиляция легких
- •Закрытый массаж сердца
- •Открытый массаж сердца
- •Электрическая дефибрилляция сердца
- •VIII.Неотложные состояния асфиксия
- •Кровотечения
- •Ожоги термические
- •Ожоги химические
- •Переломы костей
- •Пневмоторакс
- •Проктологическая неотложная помощь
- •Синдром длительного сдавления
- •Тромбозы и эмболии сосудов
- •Укусы ядовитых змей и членистоногих
- •Урологическая неотложная помощь
- •Шок травматический
- •IX.Переливание крови
- •Определение группы крови
- •Определение резус-фактора
- •Определение пригодности крови к переливанию
- •Подготовка системы для гемотрансфузии
- •Проведение пробы на индивидуальную совместимость
- •Проведение проб на резус-совместимость
- •Биологическая проба на совместимость
- •Действия при возможных осложнениях
- •X.Амбулаторная помощь лечение ссадин, порезов, поверхностных ран
- •Лечение ограниченных ожогов
- •Лечение отморожений легкой степени
- •Лечение гнойных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки
- •Удаление подногтевой гематомы
- •Удаление вросшего ногтя
- •Удаление доброкачественных опухолей кожи и подкожной жировой клетчатки
- •Аспирационная биопсия тонкой иглой
- •Кровопускание
- •Пальцевое исследование поверхностных паховых колец по и.С.Линденбауму
- •Пальцевое исследование прямой кишки
Лечение отморожений легкой степени
1.Амбулаторно лечат отморожения I—II степени без сопутствующих осложнений.
2.Пострадавшего согревают в теплой комнате, дают ему горячее питье, на конечность накладывают теплоизолирующую (ватную) повязку. Нельзя прибегать к активному согреванию конечности растираниями, массажем, ваннами, поскольку оно ускоряет реактивный период, способствует тромбообразованию в сосудах, углубляет деструктивные процессы в тканях.
3.Для профилактики столбняка вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина подкожно, для снятия болей и спазма сосудов — 1—2 мл 2% раствора промедола и
2 мл 2% раствора папаверина внутримышечно. Внутривенно вводят литическую смесь 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 5—10 мл 1% раствора никотиновой кислоты, 10—15 мл 0,5% раствора новокаина с 10 000 ЕД гепарина.
4.Перед обработкой конечности проводят короткую новокаиновую блокаду, которую повторяют и в последующие дни.
5.При отморожении I степени кожу обрабатывают спиртом и накладывают асептическую повязку, в течение 3—5 дней применяют УВЧ-терапию, местную дарсонвализацию.
6.При отморожении II степени с образовавшимися пузырями кожу обрабатывают 0,5% раствором нашатырного спирта, затем 70% этиловым спиртом, удаляют отслоившийся эпидермис с пузырей, раневую поверхность просушивают и накладывают повязку с синтомициновой эмульсией или с другими антибиотиками и антисептиками. Проводят курс УВЧ-терапии, не снимая повязки.
Лечение гнойных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки
1.Фурункул или фурункулез: ежедневно протирают кожу вокруг фурункула 70° спиртом, 2% салициловым спиртом или 1—3% спиртовым раствором мети-ленового синего или бриллиантового зеленого, смазывают фурункул в начале процесса настойкой йода и заклеивают клеоловой повязкой. Применяют сухое тепло (грелка, соллюкс, лампа Минина), УВЧ-терапию.
Для ускорения отхождения гнойно-некротического стержня присыпают головку фурункула салициловой кислотой. Недопустимы выдавливания, массаж, срезывание фурункула во время бритья, применение компрессов и влажных повязок из-за распространения инфекции. При локализации фурункулов на конечности обеспечивают ее покой. При фурункулах лица запрещают больным разговаривать и жевать, назначая жидкую пищу. Больные с фурункулами верхней губы и носогубного треугольника подлежат стационарному лечению. При высокой температуре назначают строгий постельный режим, вводят антибиотики и сульфаниламиды. Операцию выполняют только при развитии осложнений (абсцесс, флегмона) — см. ниже.
При фурункулезе проводят аутогемотерапию (внутримышечные инъекции аутокрови по 5—10 мл через 1—2 дня, всего 3—5 инъекций), подкожное введение стафилококковой вакцины, гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина, общеукрепляющее лечение, витаминотерапию. Исключают заболевание сахарным диабетом.
2.Карбункул. Амбулаторное лечение применяют только в начальных стадиях (короткая новокаиновая блокада с антибиотиками, ампициллин или оксациллин по 0,5 г 6 раз в сутки внутрь, сульфаниламиды, большие дозы витаминов С и группы В, УФО и УВЧ-терапия). Кожу пораженной области обрабатывают раствором йода и накладывают сухую изолирующую повязку.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения на протяжении 2—3 дней, прогрсссировании воспалительно-некротического процесса, усилении интоксикации выполняют хирургическое вмешательство. В стационаре под внутривенным наркозом крестообразным разрезом рассекают кожу и все некротические ткани, которые затем иссекают ножницами. Образовавшуюся полость обрабатывают перекисью водорода, раствором фурацилина, рыхло тампонируют марлевыми тампонами, смоченными 10% гипертоническим раствором хлорида натрия. На последующих ежедневных перевязках рану обрабатывают раствором перекиси водорода, применяют протеолитические ферменты, а затем — повязки с синтомициновой эмульсией.
Карбункулы на лице лечат консервативно, чтобы обеспечить тканям максимальный покой. Больному запрещают разговаривать и жевать, назначая только жидкую пишу. Проводят интенсивную антибиотике- и иммунотерапию. Некротические стержни присыпают сухой салициловой кислотой, затем применяют повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия.
3.Гидраденит: волосы в подмышечной ямке сбривают, кожу обрабатывают йодонатом. В начальных стадиях применяют короткую новокаиновую блокаду с антибиотиками, УВЧ-терапию, повязки с синтомициновой эмульсией.
При распространении воспалительного процесса на окружающую клетчатку — вскрытие гнойника под местным обезболиванием. Производят короткую новокаиновую блокаду под основание воспалительного очага с добавлением к раствору новокаина антибиотиков. По линии разреза внутрикожно вводят новокаин тонкой иглой. Вскрывают гнойник, иссекают некротизированные ткани, промывают рану раствором перекиси водорода и дренируют резиновым выпускником. Накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия, руку подвешивают на косынке. Ежедневные перевязки до очищения и заживления раны.
4.Абсцесс: амбулаторно лечат небольшие, поверхностно расположенные абсцессы. Больных с большими, глубокими или локализующимися на лице и шее абсцессами госпитализируют в отделения гнойной хирургии.
Диагноз абсцесса служит показанием для оперативного вмешательства, целью которого является вскрытие гнойника, опорожнение и дренирование его полости. Под местной инфильтрационной анестезией 0,25% или 0,5% раствором новокаина гнойник вскрывают кратчайшим доступом с учетом условий для последующего дренирования, удаляют гной и некротизированные ткани, разделяют имеющиеся перемычки, не нарушая пиогенной мембраны. Полость абсцесса промывают 3% раствором перекиси водорода, дренируют резиновыми или полиэтиленовыми трубками и вводят в нее марлевые тампоны, смоченные растворами протеолитических ферментов, антисептиков или антибиотиков.
После очищения раны и появления грануляций применяют мазевые повязки, ранние вторичные швы. При появлении признаков гнойно-резорбтивной лихорадки больных направляют в хирургический стационар. В специализированных отделениях госпиталя при благоприятных условиях возможно иссечение абсцесса в пределах здоровых тканей и наложение первичного шва совместно с активной аспирацией из раны или проточным промыванием, что сокращает сроки лечения и дает лучший косметический результат.
5.Флегмона, лечение проводят в условиях стационара. В стадии серозной инфильтрации (I стадия воспаления) назначают покой, парентеральное введение больших доз антибиотиков, сухое тепло, УВЧ-терапию. При флегмонах лица больному запрещают разговаривать и жевать, назначая только жидкую пищу.
При формировании гнойника (II фаза — гнойно-некротическая) проводят срочное оперативное вмешательство — вскрытие гнойника и иссечение некрозов под общим обезболиванием. Полость гнойника обследуют пальцем, обеспечивают хорошее дренирование всех ее отделов силиконовыми трубками, при необходимости — с помощью контрапертур. В послеоперационном периоде до отторжения некрозов и появления грануляций применяют тампонирование раны с 10% раствором хлорида натрия, ферментными препаратами (трипсин, химотрипсин, террилитин, профезим и т.д.) или мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь. 5% диоксидиновая и 10% мафенид-ацетатовая мази), продолжают антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Если после оперативного вмешательства и продолжающегося общего лечения улучшения не наступает, это бывает обусловлено развитием осложнений гнойного процесса (гнойный затек, тромбофлебит, рожа, сепсис).
В фазе репарации (III фаза) используют мазевые повязки (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, левометоксин, нитазол, цимезоль и др). При стихании местных симптомов воспаления, нормализации температуры тела и улучшении общего состояния используют ранние вторичные швы.
6.Рожа. Больных с буллезной, флегмонозной, гангренозной формами заболевания, а также с рожей лица лечат в хирургических стационарах. При легких формах заболевания назначают ампициллин по 0,5 г 6 раз в сутки или бензилпенициллин по 1 млн. ЕД 6 раз в сутки внутримышечно, сульфапиридазин по 1 г 1 раз в сутки. Местно применяют облучение субэритемными дозами ультрафиолетовых лучей, смазывание раствором йода. Необходим постельный режим. При буллезной форме удаляют пузыри и накладывают мазевые повязки или применяют пенные аэрозоли (гипозоль, нитазол, цимезоль). При флегмонозной и гангренозной формах рожи производят вскрытие скоплений гноя, удаление некротизированных тканей, дренирование полостей силиконовыми трубками для проточного промывания с активной аспирацией.
Больного изолируют в отдельную палату, пораженную конечность иммобилизуют, обеспечивают больному тщательный уход, высококалорийную молочно-растительную диету с большим содержанием витаминов, строгое соблюдение правил личной гигиены и обеззараживание инфицированного перевязочного материала.
7.Эризипелоид: иммобилизация кисти, мазевая повязка, УФО в эритемных дозах, антибиотики широкого спектра действия (пенициллин, стрептомицин, канамицин, морфоциклин и др.), футлярная новокаиновая блокада конечности по А.В. Вишневскому с антибиотиками.
8.Лимфангит и лимфаденит: санация первичного очага, иммобилизация конечности, антибиотики широкого спектра действия, УВЧ-терапия, тепло, согревающие компрессы. При нагноении лимфоузлов — вскрытие гнойника (абсцесс, аденофлегмона), санация и дренирование его полости, перевязки с протеолитическими ферментами, мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксидиновая 5% мазь и др.) Проводится также детоксикационная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия.
9.Гнойные заболевания пальцев и кисти. В поликлинических условиях лечат только неосложненные поверхностные формы панарициев (кожный, парони-хия, подногтевой, подкожный). Больных с глубокими панарициями (сухожильный, костный, суставной, лимфатический, пандактилит) и флегмонами кисти направляют в хирургические стационары. Основой комплексного лечения панарициев и флегмон является оперативное вскрытие гнойного очага, иссечение некрозов, адекватное дренирование, применение протеолитических ферментов, антибиотиков, лечебной гимнастики и физиотерапевтических процедур.
В серозно-инфильтративной фазе воспаления применяют иммобилизацию кисти, ванночки с антисептическими растворами, повязки со спиртом, новокаиновые блокады с антибиотиками, УВЧ-терапию, регионарное внутривенное и внутрикостное введение антибиотиков, электрофорез трипсина.
В гнойно-некротической стадии воспаления (появление признаков гнойного фокуса) необходимо срочное оперативное вскрытие гнойника под местной, регионарной или общей анестезией в зависимости от тяжести процесса. Разрезы должны обеспечить широкое вскрытие очага с удалением некрозов и адекватным дренированием, снять напряжение и отечность воспаленных тканей для предупреждения сухих некрозов подкожной клетчатки с максимальным сохранением функциональной пригодности пальца. Этим требованиям в большей мере отвечают линейно-боковые разрезы в области средних и основных фаланг, клюшкообразные разрезы на концевых фалангах. Для обеспечения надежного дренирования раны через два линейно-боковых разреза проводят резиновые окончатые трубки, позволяющие промывать рану растворами антибиотиков и протеолитических ферментов, или резиновые полоски-выпускники.
Профилактика панарициев и флегмон кисти сводится к соблюдению правил техники безопасности (работа в спецодежде и рукавицах), тщательной обработке микротравм пленкообразующими бактерицидными смесями непосредственно на месте работы. Врач контролирует обеспечение санитарных постов медикаментозными и перевязочными средствами, ведет разъяснительную работу об опасности микротравм и профилактике гнойных заболеваний пальцев и кисти.
10.Мастит: лечение проводится только в хирургических отделениях больницы и зависит от фазы воспаления. При серозно-инфильтративном мастите (при отсутствии гнойного очага) применяют полусинтетические пенициллины и другие антибиотики с сульфаниламидами, УФО, УВЧ-терапию, ретромаммарные новокаиновые блокады с антибиотиками, сцеживание или отсасывание молока молокоотсосом. При абсцедирующей, флегмонозной и гангренозной фазах выполняют под наркозом радиальные разрезы в месте флюктуации или наибольшей болезненности, не доходя до околососкового кружка. При распространении процесса на ретромаммарное пространство разрез проводят под молочной железой. В дальнейшем лечение продолжается в соответствии с общими принципами лечения гнойной хирургической инфекции.