6.Пневмоторакс діагностика

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;

кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;

расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;

снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в здоровую сторону.

Специфические лабораторные изменения при пневмотораксе не определяются.

Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу.

При поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

7.Пневмоторакс. Лікування

(грец. pneuma-повітря, thorax – грудна клітка) – скупчення газу в плевральній порожнині, провідне до спадання тканини легені, зміщення середостіння в здорову сторону, здавлення кровоносних судин середостіння, опущенням купола діафрагми, що, в кінцевому разом викликає розлад функції дихання і кровообігу. При пневмотораксі повітря може проник між листками вісцеральній і парієтальної плеври через будь-який дефект на поверхні легені або в грудній клітці. Проникаючий у порожнину плеври повітря викликає підвищення внутрішньоплеврально тиску (в нормі воно нижче, ніж атмосферний) і призводити до спадання частини або цілого легені (частково або повного колапсу легені). Перша допомога

Заспокой, забезпечити Достатній доступ кисню, негайно викликати лікаря.При відкритому пневмотораксі перша допомога полягає в накладення оклюзійної пов'язки, герметично закриває дефект у стінці грудної клітки. НЕ проникну повітря пов'язку можна зробити з целофану або поліетилену, а також товстого ватно-марлевого шару.При наявності клапанного пневмотораксу необхідно Термінове проведення плевральної пункції з метою видалення вільного газу, розправлення легені і усунення зміщення органів середостіння.

У разі обмеженого пневмотораксу без ознак здавлення органів середостіння доцільно заняття вичікувальної консервативної терапії з забезпеченням повного фізичного і психоемоційного спокою і адекватного знеболення (2 % розчин Омнопон 2 мл підшкірно). 

Кваліфікована допомога

Лікарська допомога при пневмотораксі полягає в проведенні пункції плевральної порожнини, евакуації повітря і відновленні в порожнині плеври негативного тиску.При закритому пневмотораксі проводиться аспірація повітря через пункційну систему (довгу голку з приєднаною трубкою) в умовах малої операційної з дотриманням асептики. Плевральна пункції при пневмотораксі проводиться на стороні пошкодження у другому міжребер'ї по среднеключичной лінії, по верхньому краю низлежащего ребра. При тотальному пневмотораксі щоб уникнути швидкого розправлення легені і шокової реакції пацієнта, а також при дефектах легеневої тканини, в плевральну порожнину встановлюється дренаж з подальшою пасивної аспірацією повітря по Бюлау, або активною аспірацією допомогою електровакуумного апарату.Лікування відкрити пневмотораксу починається з його перекладу в закритий шляхом ушивання дефекту і припинення надходження повітря в порожнину плеври. Надалі проводяться той же заходу, що і при закрита пневмотораксі.Клапанні пневмоторакс з метою пониження внутрішньоплеврально тиску спочатку перетворюють у відкритий шляхом пункції товстою голкою, потім проводять його хірургічне лікування.Важливою складовою лікування пневмотораксу є адекватне Знеболювання як в період спадання легені, так і в період його розправлення. З метою профілактики рецидивів пневмотораксу проводять плевродез тальком, нітрат срібла, розчином глюкози або другою склерозирующими препаратами, штучно викликаючи спайковий процес в плевральній порожнині.При рецидивуючому спонтанному пневмотораксі, викликаних бульозної емфіземою, показано хірургічне лікування (видалення повітряних кіст).

8-9. Переломи ребер

 Етіопатогенез.  Переломи ребер-самий частий вид ушкоджень грудної клітки. Виникають вони як при прямому, так і при непрямому механізмі травми. Непрямий механізм травми зазвичай призводить до більш тяжких множинних переломів ребер. При цьому частіше пошкоджуються ребра в средньогрудному відділі (з IV по VII). Найрідше зустрічаються ізольовані переломи I-II ребра. При ізольованих переломах каркасність грудної клітки практично не змінюється і порушення дихання обумовлене тільки больовим синдромом.

Класифікація. В залежності від локалізації переломів виділяють наступні види флотірующіх переломів (рис. 15.1): - Передні білатеральні переломи (при цьому пошкодженні ребра ламаються з обох сторін грудини і передній відділ грудної клітки втрачає зв'язок з хребтом); - Передньобоковий (антеролатеральний) переломи (при яких кожне ребро ламається в двох і більше місцях з одного боку в передньому і боковому відділах); - Задньобоковий (дорсолатеральний) флотуючий переломи, що характеризуються подвійними односторонніми переломами задніх відділів ребер; - Задні білатеральні переломи, при яких перелом задніх відділів ребер відбувається з обох боків від хребта.

Клініка: Досить часто під час перелому ребер виникає відчуття хрусту. У постраждалих виникає гострий біль у місці перелому, що посилюється при диханні, кашлі, рухах тулуба. Постраждалий щадить відповідну ділянку грудної клітки, при цьому займає вимушене положення і притискає руками уражену половину грудної клітки, що зменшує інтенсивність болю. При огляді місця перелому відмічається гематома,  набряклість м’яких тканин та відставання грудної стінки в акті дихання. При пальпації в зоні перелому ребер можна відчути хруст (крепітацію). Найбільш тяжко проявляються множинні переломи ребер, при яких може розвинутись ядуха (задишка), ціаноз слизових оболонок і шкіри, зміни з боку серцево-судинної системи. Досить часто переломи ребер супроводжуються ушкодженням міжреберних судин і органів грудної клітки, що призводить до утворення гемотораксу, пневмотораксу, підшкірної емфіземи. При переломах нижніх ребер (Х-ХІІ) можливі супровідні розриви діафрагми, печінки, селезінки та інших органів. Слід пам’ятати про так званий ”синдром нестабільності каркасу грудей“ (СНКГ), який може розвиватися через 2-3 доби після травми і проявлятися зростанням гострої дихальної недостатності та посиленням роботи дихальної мускулатури. Він може виникати і у постраждалих, які знаходяться на штучній вентиляції легень

Діагностика. Негативні рентгенологічні дані не виключають перелому ребер. При множинних переломах ребер може порушуватися каркасні грудної клітки. Існує пряма кореляція між кількістю зламаних ребер і ступенем порушення каркасні грудної клітки. При цьому особливе місце займають так звані флотуючі (вікончаті, стулкові) переломи ребер. До цієї групи переломів відносяться ушкодження, при яких утворюється фрагмент ребер, кістково не пов'язаний з хребтом.

Таким чином, реберне «вікно» флотуючи, здійснює парадоксальні рухи, пропротилежні до руху грудної клітки, що легко виявляється при огляді. Через порушення каркасні грудної клітки легеня напошкодженій стороні розправляється не повністю. Більш того, при парадоксальному зміщенні реберного «вікна» тиск повітря в легені на стороні пошкодження під час вдиху вище, а під час видиху нижче, ніж на «здорової» стороні. Це призводить до збільшення «мертвого» простору при диханні за рахунок часткового перекачування повітря із «ураженого» легені в «здорове» під час вдиху і навпаки - під час видиху. Іншими словами, розвитку гіпоксії сприяє і маятникоподібний рух повітря в легенях.

Лікування. 1. Лікування розпочинають з надання першої медичної допомоги.

Постраждалому надають функціональновигідне зручне положення (напівсидячи).

2. До місця перелому прикладають холод (міхур з льодом, холодний компрес тощо) для зупинки кровотечі.

3. При вікончастих, множинних переломах терміново здійснюють фіксацію рухомих відламків ребер за допомогою лейкопластирної пов’язки. Смужки пластиру накладають у момент видиху ”черепицеподібно“, захоплюючи половину нижньої смужки. Не слід накладати таким постраждалим стискальні циркулярні пов’язки, при яких утрудняються дихальні рухи, зменшується екскурсія грудної клітки і можуть виникати легеневі ускладнення.

4. Для зменшення болю вводять 2-4 мл 50 % р-н анальгіну або 5 мл баралгіну, трамадол, промедол тощо. Поряд з цим, можна провести знеболювання місця перелому за допомогою 1 % р-ну новокаїну (10-15 мл) або 1 % р-ну лідокаїну – 5 мл, який вводять у місце найбільшої болючості, просуваючи голку до місця переломі.

Можна здійснити також провідникову блокаду міжреберних нервів (рис..), а при множинному переломі ребер – паравертибральну або шийну вагосимпатичну, загруднинну блокаду.

5. Для профілактики плевропульмонального шоку, за показаннями, налагоджують вливання протишокових (гемодинамічних) засобів: реополіглюкіну, реосорбілакту або сорбілакту, поліферу, реоглюману тощо. Можна застосовувати кристалоїдні препарати (р-н Рінгера, 0,9 % р-н натрію хлориду, лактосол, нормосоль, ацесоль та ін.). 

6. Після надання першої медичної допомоги постраждалого з переломами ребер обережно укладають на ноші у положенні сидячи або напівлежачи з піднятою верхньою частиною тіла і транспортують у торакальне або хірургічне відділення, травматологічний центр.

7. У стаціонарі усім постраждалим проводять оглядову рентгенографію грудної клітки, торакоскопію. У разі тяжкого стану постраждалого, при дихальній недостатності здійснюють інтубацію трахеї, інфузійну терапію.

8. Залежно від тяжкості і об’єму травми грудної клітки виконують реанімаційні, термінові і відстрочені операції.

Реанімаційна торакотомія проводиться у випадку безпосередньої загрози життю, пов’язаній з масивним гемотораксом, розривом бронха, діафрагми, напруженої емфіземи середостіння з явищами екстраперикардіальної тампонади серця.

За терміновими показаннями торакотомія виконується у зв’язку з неефективністю дренування плевральної порожнини за Бюлау при поновленні кровотечі або гемопневмотораксі, що зберігається.

Відстрочена торакотомія виконується при неефективності консервативної терапії з приводу гемотораксу, що згорнувся та ексудативного перикардиту.

Останнім часом для розкриття напруженних субплевральних гематом, зашивання розривів легень тощо використовують відеоторакоскопічні втручання, які є альтернативою торакотоміям.

9. У разі наявності множинних переломів ребер зі створенням ”реберного клапана“ відновлення каркасності грудної стінки проводять за допомогою спеціального її підшивання за міжреберні м’язи та локального витягнення або (інтра-, екстраплеврального) металоостеосинтезу реберних відламків за допомогою танталових скріпок, металевого дроту, шпиць або штифтів.

10. Для профілактики запалення легень призначають дихальну гімнастику, інгаляції, використовують різні методики для роздування легень (гіпервентиляції).