50.Злоякісні пухлини молочної та грудної залози: діагностика, диференційна діагностика, лікування.

Методи діагностики:

·рентгенівського

·морфологічного

·ультразвукового

·термографічного– високочутливий метод реєстрації інфрачервоного випромінювання, який дозволяє виявити різницю температури в межах 0,1-0,01о С між симетричними ділянками молочних залоз. При злоякісних пухлинах температурна різниця між здоровою і ураженою молочною залозою сягає 1,5-2,0о С.

·радіонуклідного– базуєтьсяна підвищеному поглинанні злоякісними клітинами деяких речовин порівняно з нормальними (фосфор, цитрат галію, технецій та ін.). Через деякий час після введення в організм названих радіоактивних препаратів за допомогою лічильника визначається величина їх накопичення в молочних залозах. Доцільним виявилось застосування даного методу з метою діагностики метастазів раку молочної залози в кістках, печінці і лімфатичних вузлах.

·нових методів (цифрова мамографія, комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, позитронно-емісійна томографія).

Скринінг відноситься до методів діагностики, які спрямовані на активне виявлення безсимптомного перебігу хвороби на початкових стадіях. Лікування хворих на ранніх стадіях раку, виявлених при скринінгу, набагато ефективніше і може призвести до видужання.

Існує три методи скринінгу для виявлення онкопатології молочної залози:

·        самообстеження молочних залоз

·        клінічне обстеження молочних залоз

·        мамографія.

Безконтрастна мамографія є найбільш розробленим і поширеним методом додаткового обстеження молочної залози. Він достатньо інформативний не тільки для розпізнавання патологічного вогнища і встановлення діагнозу, але й для вирішення питання про характер росту і поширення пухлини, що вкрай важливо для вибору тактики лікування. Тому розроблені показання до мамографії. Дослідженню підлягають:

·       жінки з групи ризику;

·       жінки, у яких виявлено клінічні ознаки захворювання молочних залоз;

·       жінки віком понад 50 років.

При наявності виділень з соска проводять дуктографію – в протоку, з якої з’являються виділення, вводиться контрастна речовина (наприклад, кардіотраст), що дозволяє виявити внутрішньопротокову патологію, встановити її локалізацію.

Генетичний скринінг

В доповнення до традиційних методів скринінгу була розроблена програма для ідентифікації мутацій в супресорних генах, які асоціюються з раком молочної залози (BRCA-1, BRCA-2, p53, Rb-1).

·        Аналіз послідовності нитки ДНК. Він може визначити мутації, які впливають на довжину і форму однонитчастої молекули ДНК. Ці типи мутацій виникають внаслідок делецій або аберацій чотирьох основних нуклеотидів ДНК.

·        Гетеродуплексний аналіз. Визначає подвоєну нитку ДНК і може визначити мутації, в які втягнуті невелика кількість нуклеотидних основ. Суть методу полягає в наступному. Контрольну і підозрювану ДНК нагрівають до денатурації, а потім охолоджують. Процес охолодження супровожується відновленням структури ДНК за рахунок реплікації. Якщо ДНК містить в собі мутовані гени – відновлення не є повним.

·        Визначення переривання білка. Цей аналіз виявляє мутації, які зумовлюють переривання кодування структури білка. Зазначені порушення призводять до синтезу неповної молекули білка.

·        Визначення послідовності генів. Визначення послідовності генів є найчутливішим методом для виявлення мутацій послідовності генів. Він також виявляє мутації в некодуючих ділянках ДНК (інтронах).

Лікування.

 При раку молочної залози на початкових стадіях, коли пухлина малого розміру й метастази в регіонарних лімфатичних вузлах відсутні, застосовують чисто хірургічне лікування у вигляді типової радикальної мастектомії.

 При пухлинах, що перевищують 5 см у діаметрі, із вираженими шкірними симптомами й інфільтрацією навколишньої тканини молочної залози і при наявності пальпуємих метастазів у пахвових лімфатичних вузлах проводять комбіноване лікування. На першому етапі - дистанційна гамма-терапія на ділянку молочної залози і всі зони регіонарного метастазування (пахвову, під- і надключичну й парастернальну ділянки), на другому - хірургічне втручання. Якої-небудь спеціальної передопераційної підготовки чи післяопераційного ведення ці втручання не вимагають. Необхідно лише контролювати активну аспірацію з рани, проведену протягом 3-4 днів, а також стежити за виконанням хворими лікувальної гімнастики, яка їм рекомендується для розробки рухів руки на стороні операції.

 При розповсюджених раках молочної залози, як по місцевих проявах, так і по ступеню ураження лімфатичного апарату, особливо в молодих жінок, що менструюють, застосовують комплексний метод лікування, поєднуючи променеву терапію й операцію з гормональним лікуванням, а в ряді випадків і з гормоно-хіміотерапією.

 Гормонотерапія рака молочної залози включає двосторонню оваріоектомію (або променеве виключення функції яєчників), андрогенотерапію й кортикоїдну терапію для придушення функції наднирників. Розпочату гормонотерапію не можна обривати; курс її повинен тривати багато місяців і навіть років. Лише у випадках дуже тривалого застосування гормональних препаратів , або розвитку симптомів їхньої побічної дії можуть бути зменшені дозування і збільшені інтервали між прийомом ліків, але ні в якому разі не припинене лікування.

 Хіміо- й гормонотерапію широко застосовують при появі віддалених метастазів у хворих, які раніше перенесли хірургічне або комбіноване лікування. Крім того, при локалізації метастазів у кістках загальне лікування доповнюють місцевим опроміненням метастазу, що дозволяє в значному відсотку випадків отримати тимчасове поліпшення (ремісію) і продовжити життя хворої. Варто також згадати про паліативні операції при раку молочної залози - прості ампутації, які виконується у хворих із множинними метастазами при наявності розпаду й виразки пухлини. Така операція не розрахована на порятунок життя, але рятує хвору від тяжких суб'єктивних відчуттів, пов'язаних із чисто побутовими й соціальними моментами.

 При розповсюджених раках молочної залози або наявності віддалених метастазів у старих жінок із тривалістю менопаузи більш 6 років, крім хіміотерапії, застосовують лікування жіночими статевими гормонами - естрогенами.

 Рецидиви рака молочної залози виникають у зоні рубця на грудній стінці нечасто і вимагають як місцевого лікування променевими методами (зовнішнє опромінення або внутрітканинне введення радіоактивного колоїдного золота), так і загальної гормоно-хіміотерапії.

 Для своєчасного виявлення рецидивів необхідне динамічне спостереження за хворими після радикального лікування. Для цього проводяться лікарські огляди кожні 3-4 міс., щорічна маммографія, сканування кісток, рентгенографія грудної клітки й обстеження печінки. Самим хворим необхідно проводити щомісячний самостійний огляд.

Оперативні втручання.

Радикальна мастектомія за Холстедом-Майєром: передбачає видалення одним блоком молочної залози з великим і малим грудними м’язами, клітковиною пахвової, підключичної та підлопаточної ділянок разом з наявними в них лімфатичними вузлами.

Такий об’єм оперативного втручання був виправданим, оскільки рак молочної залози в ранніх стадіях діагностувався рідко, а операція Холстеда-Майєра відповідала принципам абластики. Недоліками операції є порушення функції верхньої кінцівки, лімфостаз, деформація грудної клітки і сколіоз. На сьогоднішній день зазначена операція має обмежені покази – при поширенні пухлини на грудний м’яз.

Модифікована радикальна мастектомія за Пейті-Дайсоном  відрізняється від операції Холстеда тим, що зберігається великий грудний м’яз.

Операція має кращі функціональні результати. Показана при раку молочної залози Т1-2N0-1M0.

Ампутація молочної залози з регіонарною лімфаденектомією (мастектомія за Мадденом) передбачає видалення залози та пахвових, підключичних та підлопаткових лімфатичних вузлів із збереженням грудних м’язів.Виконується в ослаблених хворих похилого віку і наявною супутньою патологією.

Розширені мастектомії (операція Урбана) і надрадикальні операції в даний час практично не виконуються.

До особливостей ведення післяопераційного періоду при операціях на молочній залозі слід віднести активну аспірацію з рани. Постійна вакуумна аспірація впродовж 4-5 днів позбавляє необхідності накладання тиснучих пов’язок, попереджує утворення сером і зменшує лімфорею. Хірургічне лікування раку молочної залози доцільне при умові, коли пухлина не виходить за межі молочної залози і зони регіонарних лімфатичних вузлів. При набряково-інфільтративній, маститоподібній і бешихоподібній формах раку молочної залози, у випадках проростання пухлини в грудну стінку, при наявності нерухомих пакетів пахвових лімфатичних вузлів, ураженні надключичних лімфатичних вузлів і наявності віддалених метастазів радикальне хірургічне лікування недоцільне.