47.Дисгормональні захворювання молочної та грудної залози: етіологія, гормональні зв`язки, класифікація, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування.

З клінічної точки зору найбільш прийнятною є наступна класифікація дисгормональних дисплазій.

1.     Дифузна мастопатія.

а) Дифузна мастопатія з переважанням залистого компоненту (аденоз).

б) Дифузна мастопатія з переважанням фіброзного компоненту (фіброаденоматоз).

в) Дифузна мастопатія з переважанням кістозного компоненту.

г). Змішана форма – фіброзно-кістозна мастопатія.

2.     Вузлова мастопатія.

3.     Доброякісні пухлини.

а). Аденома.

б). Фіброаденома.

в). Листовидна фіброаденома.

г). Внутрішньопротокова папілома.

д). Кіста.

         Дифузна мастопатія характеризується поширеними проліферативними змінами в тканині обох молочних залоз. Хворіють частіше жінки у віці 20-35 років. Незалежно від морфологічних варіантів дифузної мастопатії в клінічному перебігу виділяють три основні симптоми:

·        біль в молочних залозах;

·        наявність ущільнень в молочних залозах;

·        патологічні виділення із сосків.

Біль в молочних залозах – основна клінічна ознака дифузної мастопатії. Він носить постійний характер, підсилюючись за декілька днів до початку місячних. Нерідко біль настільки інтенсивний, що ірадіює в плече, руку, лопатку. Молочні залози при цьому збільшуються, набухають. При пальпації залоз визначаються дископодібні болісні ущільнення з дрібнозернистою поверхнею. Інколи такі ущільнення займають всю залозу. При натисканні із сосків може виділятись прозора, брудно-зелена або коричнева рідина, яку необхідно направляти на цитологічне дослідження. Це так звана фіброзно-кістозна мастопатія.

         Діагностика включає ультразвукове дослідження молочних залоз і мамографію. При аденозі визначаються множинні дрібні ущільнення (до 1 см) – результат гіперплазії залозистого епітелію. У випадках дифузної фіброзної мастопатії визначається масивне ущільнення за рахунок фіброзу усієї або більшої частини молочної залози. Ущільнення має вигляд диску, помірно щільної консистенції, без чітких контурів. Шкіра над ним рухома.

         Лікування дифузної мастопатії консервативне, комплексне і індивідуальне. Перш за все необхідно усунути причини, які призвели до розвитку мастопатії. Дотримання оптимального режиму праці і відпочинку, нормалізація статевого життя, нормальний перебіг пологів, тривала лактація (годування дитини груддю не менше року), профілактика абортів, вилікування запалювальних процесів та видалення доброякісних пухлин матки і додатків, зміцнення нервової системи, призначення полівітамінів та гепатопротекторів з метою покращення функції печінки можуть призвести до значного ефекту і навіть зникнення дифузної мастопатії.

Фітотерапевтичні засоби (мастодінон Н, кламін, масто-гран).

Мастодінон Н – комплексний гомеопатичний препарат. Він має допамінергічну дію, завдяки чому знижується рівень пролактину в крові, нормалізується продукція гонадотропінів, нормалізується функція яєчників та усувається недостатність жовтого тіла. Ці зміни створюють передумови для зворотнього розвитку патологічного процесу при дифузних формах фіброзно-кістозної мастопатії. Приймають препарат по 30 крапель двічі на день протягом 3 місяців.

Кламін має гепатопротекторну дію, пригнічує проліферативну активность залозистого епітелію та сприяє резорбції кіст, зменшує біль. Його приймають по 1-2 таблетки 2-3 рази на день до прийому їжі протягом 2-3 місяців.

Недоліком цих препаратів є нетривалість дії. Через 2-3 місяці після їх відміни клінічні прояви мастопатії часто відновлюються.

         Однак, враховуючи порушення ендокринної регуляції функції молочних залоз, нерідко постає необхідність гормональної корекції виявлених порушень. Призначення гормональних препаратів повинно враховувати вік пацієнтів, стан оваріально-менструальної функції, морфологічний варіант дифузної мастопатії (виражена проліферація епітеліального компонента).

         Андрогени. Лікування андрогенами спрямоване на зменшення естрогенної активності яєчників шляхом пригнічення продукції гонадотропних гормонів гіпофізом. Призначення андрогенів доцільне жінкам, що перебувають у менопаузальному періоді (40-55 р.). Застосовують наступні препарати:

·        метилтестостерон по 5 мг двічі на добу протягом 2-х тижнів на місяць, тривалість лікування 6 міс;

·        метандростенолон (дозування препарату і режим лікування аналогічний);

·        тестобромлецит – по 1-2 табл. в режимі призначення метилтестостерону.

Прогестини. Призначають жінкам з недостатністю лютеїнової фази менструального циклу, ановуляторними матковими кровотечами. При цьому спостерігається відносна гіперестрогенемія. Прогестини пригнічують гонадотропну функцію гіпофіза, мають антиестрогенну дію.

·        оргаметрил в таблетках по 100 мг двічі на день, протягом двох тижнів перед менструацією. Курс лікування – 6 міс;

·        утрогестан – дозування препарату і режим лікування аналогічний;

·        прегнін – препарат нагадує дію прогестерону, призначається по 0,01 г 2 рази на день (під язик) у другу фазу менструального циклу, протягом 6 міс;

·        норколут призначають по 5 мг на день у другу фазу менструального циклу (з 16 по 25 день) протягом 6 міс.

·        дуфастон – по 1 таблетці (10 мг) двічі на добу з 12 по 28 день циклу протягом 5-6 циклів.

·        ефективним і безпечним є зовнішнє застосування препарату "Progestogel", який випускають у вигляді 1 % гелю. Його наносять на шкіру молочних залоз щоденно протягом трьох місяців. Гель не впливає на загальний гормональний фон організму і не має побічних ефектів.

Антиестрогени використовують для лікування хворих на дифузну мастопатію (проліферативна форма) з підвищеним естрогенним фоном, а також для профілактики та лікування раку молочної залози. Відзначена ефективність лікування антиестрогенами у пацієнток, що перебувають у період менопаузи. Механізм дії антиестрогенів полягає у конкурентному зв’язуванні цитоплазматичних рецепторів естрогенів у молочній залозі і, таким чином, блокуванні стимулюючої дії естрогенів на синтез нуклеїнових кислот.

         Тамоксифен – препарат призначається по 10-20 мг (1-2 табл.) щоденно, протягом 30-90 днів;

         Тореміфен (фарестон) – антиестроген ІІ покоління, призначається по 20 мг/добу протягом 3-6 міс.

         Вузлова мастопатія характеризується наявністю в одній або обох молочних залозах обмежених ущільнень у вигляді вузлів. Вони чіткіше визначаються при обстеженні жінок у вертикальному положенні. В лежачому положенні при натисканні долонею на молочну залозу ущільнення зникає (позитивний симптом Кеніга). Шкіра над вузлом не змінена, рухома. Однак необхідно наголосити, що провести диференціацію між вузловою мастопатією та вузловою формою раку, особливо на початкових стадіях хвороби, на основі лише клінічних ознак не завжди можливо. Тому необхідно застосовуючи додаткові методи обстеження (мамографія, біопсія пухлини).

Лікування вузлової мастопатії хірургічним методом – секторальна резекція молочної залози з терміновим морфологічним дослідженням препарату.

За визначенням ВООЗ (1984 р.) мастопатiя - це фiброзно-кiстозна хвороба, яку характеризує спектр пролiферативних i регресивних змiн тканини залози з ненормальним спiввiдношенням епiтелiального i сполучнотканинного компонентiв.

У клiнiчнiй практицi використовують класифiкацiю фiброзно-кiстозної мастопатiї, у якiй видiляють дифузнi й вузловi форми, що виявляються на рентгенограмах, при ультразвуковому скануваннi i морфологiчному дослiдженнi.

Дифузна фiброзно-кiстозна мастопатiя:

- iз переважанням залозистого компоненту (аденоз). Морфологiчно ця формаФКМ характеризується наявнiстю високо диференцiйованої неосумкованої гiперплазiї часточок залози. Клiнiчно вона характеризується болючiстю, нагрубанням i дифузним ущiльненням усiїї залози або її дiлянки. Межi ущiльнень поступово переходять у навколишнi тканини. Болючiсть i нагрубання посилюються в передменструальний перiод. Аденоз спостерiгається в молодих дiвчат наприкiнцi перiоду статевого дозрiвання, а також у жiнок у початкових термiнах вагiтностi як перехiдний стан;

- iз переважанням фiброзу. Для цiєї форми властивi фiбрознi змiни мiждолькової сполучної тканини, пролiферацiя всерединi протокової тканини зi звуженням просвiту протоки залози аж до повної його облiтерацiї. Клiнiчно картина характеризується болючiстю. Пiд час пальпацiї залози спостерiгаються ущiльненi тяжистi дiлянки. Фiбрознi процеси переважають у жiнок старшого вiку у пременопаузальний перiод;

- iз переважанням кiстозного компоненту. Для неї властива наявнiсть множинних кiстозних утворень еластичної консистенцiї, досить добре вiдмежованих вiд тканини залози, що їх оточуї. Як i для iнших ФКМ, характерною клiнiчною ознакою ї болючiсть, що посилюїться перед менструацiями. Кiстоутворення характерне для жiнок у вiцi пiсля 54 рокiв. У пременопаузальний перiод кiсти виявляють у 25% жiнок iз ФКМ, у постменопаузальний - у 60%.

Морфологiчна картина кiстозної форми фiброзно-кiстозної мастопатiї  характеризується наявнiстю множинних кiст, що утворюються з атрофованих часточок i розширених протокiв залози. Характернi також фiбрознi змiни iнтерстицiальної тканини. Проте в епiтелiї, що вистилаї стiнку кiст, можуть виникати пролiферативнi процеси та розвиватися папiлярнi утворення. Колiр i консистенцiя кiстозного вмiсту рiзноманiтнi. Рiдина частково резорбуєтся гiстiоцитами. У 25% хворих спостерiгається кальцинацiя кiст. Кальцинацiя, як i кров'янистий вмiст, вважається патогномонiчною ознакою злоякiсного процесу.

Усi 3 дифузнi форми ФКМ у чистому виглядi трапляються рiдко. Значно частiше в клiнiчнiй практицi доводиться мати справу зi змiшаною формою мастопатiї, при якiй вираженi всi 3 перерахованi вище морфологiчнi змiни - гiперплазiя часточок, склероз внутрiшньодолькової i мiждолькової сполучної тканини й атрофiя альвеол iз розширенням протокiв i перетворенням їх у кiстознi утворення.

Вузлова форма фiброзно-кiстозної мастопатiї

Характеризується змiнами, що описанi вище, але вони мають локальний характер у виглядi одиничних або кiлькох вузлiв.

До доброякiсних утворень молочної залози вiдносять фiброаденоми, якi макроскопiчно являють собою щiльний округлий, добре окреслений вузол, оточений капсулою. Пальпаторно вона визначаїться у виглядi щiльного, гладенького утвору, не зв'язаного зi шкiрою, що легко змiщується. Частiше зустрiчається у молодих осiб.

Інші захворювання молочної залози

Аденома трапляється досить рiдко, клiнiчно не вiдрiзняється вiд фiброаденоми.

Листоподiбна фiброаденома (фiлоїдна фiброаденома) - досить рiдка пухлина. Вона чiтко вiдокремлена, має гладеньку або полiциклiчну поверхню, щiльноеластичну або неоднорiдну консистенцiю, при якiй щiльнi дiлянки чергуються з осередками розм'якшення. Розмiри можуть варiювати вiд невеликих до гiгантських.

Дисгормональнi процеси у жiночому органiзмi часто призводять до виникнення кiст. Це надмiрне розростання сполучної тканини протокiв i оточуючої строми, що спричиняє застiй секрету у протоках. Найчастiше кiсти з'являються у жiнок вiком 35-50 рокiв. З початком менопаузи кiсти звичайно регресують, але вони можуть з'являтись та збiльшуватись у розмiрах i на фонi прийому гормональної замiсної терапiї естрогенами та стероїдами. Вони можуть бути одиничними або численними, одностороннiми та двустороннiми.

    Галактоцеле - це кiста, яка з'являється в МЗ в перiод вагiтностi, або лактацiї. Вона формується в результатi обструкцiї одного або декiлькох молочних протокiв i в своїму складi мiстить молоко. Стаз молока може призвести до швидкого розвитку маститу або абсцесу. Якщо кiста продовжуї iснувати пiсля перiоду лактацiї, то можлива її трансформацiя в шоколадну кiсту.

    При мастопатiї з гiперпластичними процесами в протоках i кiстах у жiнок старше 45 рокiв ризик розвитку раку зростає в 2,6 рази, при наявностi атрофiчних змiн - у 6 разiв.

Лiпома - це вузол зрiлої жирової тканини, оточений сполучнотканинною капсулою. Пальпаторно у МЗ виявляється м'яке рухоме утворення.

    Дифузна й вузлова ФКМ можуть мати як пролiферативну, так i не пролiферативну форми. При пролiферацiї в епiтелiї, що вистилаї молочнi ходи, розвиваються iнтрадуктальнi папiломи, в епiтелiї, що вистилаї стiнки кiст - цистаденопапiломи. При цьому можливий розвиток атипових i злоякiсних змiн в епiтелiї, що пролiферує.

У передменструальному перiодi видiляють особливу форму - мастодинiю або масталгiю - циклiчне нагрубання молочної залози, обумовлене венозним застоїм i набряклостю строми; МЗ збiльшуються в обсязi бiльш нiж на 15%. Хоча бiль ї основним симптомом мастопатiї, 10-15% жiнок не мають больових вiдчуттiв, незважаючи на те, що при оглядi i пальпацiї в них виявляються тi самi змiни, що i у жiнок, що вiдчувають сильний бiль. Можливо, це пов'язано з рiзним порогом больової чутливостi, обумовленим рiвнем ендорфiнiв у ЦНС. Виникнення болю пояснюїться стисканням нервових закiнчень набряклою сполучною тканиною, кiстозними утвореннями i втягуванням їх у склерозованi тканини.

    Приблизно 10% жiнок вiдзначають збiльшення лiмфатичних вузлiв у пахвовiй дiлянцi i їх чутливiсть при пальпацiї.Є данi, що при гiнекологiчнiй патологiї (при вiдсутностi овуляцiї i прогестеронового впливу) в МЗ виникаї аденоз, тобто переважають розростання залозистої тканини. При недостатнiй дiї прогестерону i вiдноснiй гiперестрогенемiї розвивається фiброзно-кiстозна мастопатiя.

 Строгі показання для операції: - При підозрі на рак молочної залози, виходячи з результатів біопсії (застосовують секторальну резекцію). - За активної і швидкому зростанні фіброаденоми (при збільшенні пухлини за 3 місяці в 2 рази). - У випадку з одиничною кістою - видаляють рідину шляхом пункції.

Дієта при мастопатії

- Знизити в кількості вживання насичених і ненасичених жирів.

- Обов'язково включити в дієту багато овочів і фруктів.

- Намагатися не вживати солоні, копчені і консервовані продукти.

Деякі поради: - Рекомендується обмежити кількість вживання кави, шоколаду і какао. Ці продукти можуть спровокувати прогресування дифузійної мастопатії, посилюючи при цьому больові відчуття. - Варто відмовитися від шкідливих звичок, більше рухатися, уникати стресів. Обов'язково потрібно включити в свій раціон рибу і відварене м'ясо. - Потрібно носити бюстгальтер саме свого розміру. - За будь-яких формах мастопатій протипоказані теплові процедури (сауни, солярій і інше).