4. Хілоторакс: етіопатогенез, класифікація, клініка

Хілоторакс — прогресуюче накопичення  плевральній порожнині хілусу (лімфи з високим складом жирів), що витікає з грудної протоки. Виникнення хілотораксу обумовлене пошкодженням грудної протоки і пристінкової плеври і є ускладненням різних патологічних процесів та медичних маніпуляцій.

Причинами виникнення хілотораксу можуть виступати:

1. Вроджені причини (вроджений хілоторакс є провідною причиною плеврального випоту у новонароджених).

   • атрезія грудної протоки;

   • пологова травма;

   • плевропротокова нориця.

2. Травматичні причини

   • закрита травма грудей (у 13 % випадків): пошкодження грудної протоки, як правило, у ділянці головок ребер і грудних хребців (наприклад, при форсованому перерозгинанні хребта, що супроводжується вивихом головки ребра); розриву грудної протоки сприяє фіксація його спайками до тіл хребців, у наслідку перенесених запальних процесів;

   • проникаючі рани грудей.

3. Хірургічні причини (у 45—72 % випадків):

   • хірургічні операції на шиї;

   • видалення шийних лімфатичних вузлів;

   • радикальні хірургічні втручання з приводу новоутворень;

   • торакальні оперативні втручання;

   • перев'язка боталової протоки;

   • хірургічні операції з приводу коарктації аорти;

   • хірургічні операції з приводу аневризм низхідної аорти (у 0,5—2,7 % випадків);

   • оперативні втручання на стравоході;

   • хірургічні втручання з приводу овоутворень середостіння;

   • хірургічні втручання на легені;

   • абдомінальні оперативні втручання;

   • поперекова симпатектомія;

   • радикальна лімфодиссекція;

   • діагностичні процедури;

   • люмбарна артеріографія;

   • катетеризація лівих відділів серця;

   • пункція підключичної вени.

4. Новоутворення з проростанням у грудну протоку або стисненням її (у 30—50 % випадків):

   • лімфома Ходжкіна (лімфогранулематоз);

   • хронічний лімфолейкоз;

   • рак легені.

5. Непухлинні захворювання, що призводять до стиснення або закупорки грудної протоки:

   • стиснення грудної протоки кістами середостіння;

   • стиснення грудної протоки аневризмою грудного відділу аорти;

   • перекриття грудної протоки гельмінтами, що проникли у її просвіт;

   • тромбоз лівої підключичної вени, що поширився на кінцевий відділ грудної протоки.

6. Туберкульоз;

7. Змішані причини.

Клінічні прояви хілотораксу обумовлені, у першу чергу, накопиченням рідини у плевральній порожнині, що призводить до стиснення легені і зміщення середостіння і викликає цим розвиток дихальної недостатності і порушень гемодинаміки, а також, окрім цього, втратою великої кількості лімфи і її компонентів. Середня тривалість латентного періоду може становити 7-10 днів.

Пацієнти скаржаться на задишку, загальну слабкість, втрату ваги. При огляді визначаються блідота шкірних покривів, тахікардія, ознаки гіповолемії і серцево-легеневої недостатності. З особливостями розташування грудної протоки пов'язано те, що при порушенні цілісності її верхнього відрізку (вище рівня V грудного хребця) розвивається лівосторонній хілоторакс, а при порушення цілісності нижнього — правосторонній хілоторакс. Клінічні прояви при правосторонньому хілотораксі є більш вираженими, ніж при лівосторонньому, що пояснюється більшою піддатливістю лівого куполу діафрагми і меншим зміщенням середостіння у випадку накопичення хілусу у лівій плевральній порожнині. Вираженість симптомів залежить від об'єму виділеної лімфи.

У наслідок прогресуючої втрати організмом великої кількості жирів, білків, електролітів, мікроелементів і рідини розвиваються загальні розлади, що призводять до виснаження хворих. Пацієнти скаржаться на загальну слабкість, зниження маси тіла, постійний голод.

При огляді таких пацієнтів відмічається зниження маси тіла, блідота і сухість шкірних покривів, у деяких випадках — акроціаноз, ознаки зневодення організму. Пацієнти стараються лежати на хворому боці з дещо піднятим положенням грудей, щоб частково зменшити тиск хілусу на підтиснену легеню і зміщене у здоровий бік середостіння, тим самим полегшуючи дихання. Половина грудної клітки з боку хілотораксу дещо відстає в акті дихання, на цьому ж боці відмічається розширення і певне набухання міжреберних просторів, а також збільшення об'єму нижнього відділу грудей.

При фізикальному обстеженні аускультативно визначається послаблення дихання з боку ураження, аж до повного його відсутності при значному накопиченні хілусу. Перкуторно відмічається ступлення перкуторного звуку над накопиченою рідниною, яке може зміщуватись при зміні положення тіла пацієнта. При відсутності виражених зрощень у плевральній порожнині скорочення перкуторного звуку зазнає зміни з боку ураження від нижніх відділів грудної клітки до верхніх: у цьому напрямку висота перкуторного звуку росте, верхня межа тупості обмежує зону скупчення хілозної рідини і відповідає лінії Дамуазо, найвища точка якої зазвичай розташовується на задній пахвовій лінії, звідки межа перкуторної тупості косо знижується в обидва боки: до заду (до хребта), і до переду (до грудини). Голосове тремтіння над ділянкою хілотораксу значно ослаблене.

Виділяють декілька варіантів клінічного протікання хілотораксу: хронічний, підгострий і гострий. Хронічне протікання характеризується надходженням і частковою резорбцією хілусу і спостерігається при різноманітних існуючих тривалий час захворюваннях і пухлинах органів грудної клітки, які призводять до деструкції грудної протоки. Підгострий і гострий розвиток хілотораксу, як правило, зв'язаний з пораненням або закритою травмою грудної клітки, які призвели до пошкодження грудної протоки.