41.Передній медіастініт: етіопатогенез, класифікація, клініка, лабораторна та інструментальна діагностика, лікування.

42.Задній медіастініт: етіопатогенез, класифікація, клініка, лабораторна та інструментальна діагностика, лікування.

Гострий медiастинiт - це гнiйне запалення клiтковини середостiння.

Етiологiя і патогенез

Проникнення патогенної флори в клiтковину середостiння може виникати при перфорацiях і хiмiчних опiках стравоходу; пошкодженнях трахеї, бронхiв і їх пораненнях; пiсля операцiй на органах середостiння та легенях. Можливе поширення патогенної флори з клiтковини шиї і трахеобронхiальних лiмфовузлiв.

Класифiкацiя медiастинiту

За локалiзацiю:

1) переднiй;

2) заднiй;

3) верхнiй;

4) середнiй;

5) нижнiй.

За патогенезом:1) первинний;2) вторинний.

За клiнiчним перебiгом:1) гострий: гнiйний, асептичний;2) хронiчний.

За характером інфекції:1) неспецифічний;2) специфічний.

Симптоматика і клiнiчний перебiг

Клінічну картину гострого медiастинiту характеризують: швидкий прогресуючий перебiг, залежність вiд поширення процесу, тяжкостiiнфекцiї й особливостей основного захворювання. Температура тіла підвищуться до 39-40°С і носить гектичний характер, хворі скаржаться на задишку, цiаноз, лихоманку і проливний пiт. Мiсцева симптоматика захворювання залежить вiд локалiзацiї процесу та втягування в нього стравоходу, трахеї, серця, n.vagus, n.phrenicus, n.recurrens, tr.sympaticus. Можливідисфагiя, задишка, постiйний кашель, захриплість голосу, змiна ритму серцевих скорочень.Приперкусіїпомітне розширення середостiння, приаускультації- послаблення серцевих тонiв.

Рентгенологiчна картина. Метод рентгенологiчного дослiдження треба вибирати з огляду на причину виникнення гострого медiастинiту. Якщо причиною захворювання була флегмона шиї, то доцiльно обмежитись лише оглядовою рентгенографiю органiв грудної клiтки в трьох проекцiях. У таких ситуаціях, звичайно, спостерігають розширення тiнi середостiння, затемнення переднього його відділу та змiщення трахеї. Здавлювання стравоходу виявляють контрастуванням.При контрастному дослідженні стравоходу після ятрогенної його перфорації можна побачити запливи суміші в клiтковину середостiння, затемнення та розширення його вiдповiдних вiддiлів. Фiброезофагоскопiю як метод дiагностики перфорацiї стравоходу не рекомендують. Це пов’язано з тим, що пiд час даної манiпуляцiї проводять постiйну пневмопресiю.

Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення

Грунтуючись на особливостях клiнiчної симптоматики, А.Я. Iванов (1967) запропонував порiвняльну характеристику клiнiчного перебiгу гострого медiастинiту. Виділяють переднiй і заднiй медiастинiти.

Переднiй медiастинiт	Заднiй медiастинiт
Пульсуючий бiль за грудиною	Пульсуючий бiль у груднiй клітці з іррадіацію в мiжлопаткову ділянку
Посилення болю при перкусiї грудини	Посилення болю при натисканнi на остистi вiдростки хребцiв
Посилення болю при закиданнi голови назад (с-м Герке)	Посилення болю при ковтаннi (с-м Редiнгера)
Поява припухлостi в ділянцi яремної ямки	Припухлiсть над ключицею
Симптом стискання верхньої порожнистої вени	Симптом стискання (розширення міжреберних вен, наявнiсть ексудату в плевральнiй порожнинi)

Найчастішими ускладненнями гострого медiастинiту : пiопневмоторакс, що виника при проривi гнiйника через медiастинальний листок плеври, емпiма плеври, гнiйний перикардит внаслідок дифузії гнiйного ексудату в плевральну порожнину та перикард, ерозивнi кровотечi й абсцеси легень.

Дiагностична програма

1. Скарги й анамнез захворювання.

2. Фiзикальнi данi.

3. Данi рентгенографiї органiв грудної клiтки.

4.Контрастнаезофагографiя.

5.Електрокардіографія.

6.Фiбробронхоскопiя.

7. Флебоманометрiя.

Диференцiальна дiагностика

Однію з найважливіших особливостей диференціальної діагностики медіастиніту необхідність її проведення в дуже стиснуті строки. Гостра пневмонiя, як правило, - наслідок простудного фактора. На цю причину чiтко вказують пацiєнти. Крім цього, для пневмонії характерні бiльш тривалий перiод розвитку, висока температура, кашель із видiленням слизово-гнiйного харкотиння, аускультативна картина - наявність дрiбнопухирчастих вологих хрипів на боцi ураження й iнфiльтрацiя легеневої тканини при рентгенологiчному обстеженнi органiв грудної клiтки. Усе це дає можливiсть підтвердити або виключити запалення легень.

Плеврит ексудативний здебільшого виника як ускладнення плевропневмонiї. Процес трива, як правило, 5-7 днiв. Найбiльш характерними клiнiчними проявами кашель і біль у груднiй клiтцi на стороні ураження, що посилюються при глибокому диханнi. При перкусії відзначають укорочення перкуторного звуку. При аускультації - ослаблене дихання та шум тертя плеври. Рентгенографiя органiв грудної клiтки з наявнiстю iнтенсивного гомогенного затемнення з косим верхнiм контуром по лiнiї Дамуазо-Соколова, а також плевральна пункцiя, що реально пiдтверджують дiагноз плевриту.

Перикардит ексудативний.Причиною ції патологiї найчастіше вважають ревматичне ураження серця, гострий iнфаркт мiокарда чи полiсерозит. Задишка, біль, вiдчуття тяжкостi за грудиною, загальна слабiсть, вимушене сидяче положення вагомим підгрунтям, що вказує на перикардит. Рентгенологiчним обстеженням виявляють трапеціподібну форму серця, а на електрокардіограмі - знижений вольтаж зубцiв. Пункцiя перикарда з отриманням ексудату остаточно підтверджу діагноз.

Тактика і вибiр методу лiкування

Лікування медіастиніту - хірургічне. Його характер та об'єм; значною мірою залежать вiд причини, локалiзацiї та поширення гнiйного процесу. Встановлена перфорацiя стравоходу, трахеї або бронха вимога невідкладної операції. Стороннi тiла при цьому видаляють, а операцiю завершують дренуванням. При локалiзацiї процесу у верхньо-передньому середостiннi використовують шийну медiастинотомiю Проте при низько розташованих процесах цервiкальної медiастинотомiї недостатньо. Зважаючи на це, в таких випадках додатково використовують передню медiастинотомiю. Разом із тим, при ізольованому задньому медiастинiті виникають покази до дренування за допомогою задньої позаплевральної медiастинотомiї.У пiсляоперацiйному перiодi доцільно застосовувати iнтенсивну антибактерiальну, протизапальну та детоксикацiйну терапiю, а також лікування, спрямоване на пiдвищення iмунорезистентності органiзму.