16.Гангрена легень. Етіопатогенез.Клініка

Гангрена легені - наслідок деструктивного процесу в легких. Як правило, характеризується гнійно-гнильних некрозом досить великого ділянки легеневої паренхіми, без різко окресленою демаркації, з тенденцією до подальшого прогресування.

Анаеробні бактерії є найбільш зустрічаються збудниками гангрени легені. Потрапляють в легке дані мікроорганізми гематогенним, аерогенним шляхами або поряд розташованих органів, як наприклад, при опіках стравоходу, інфікованому дивертикулі, при раку.

При бакпосівах, серед значущих етіологічних агентів, виділяються: гемофільна паличка, пневмокок, золотистий стафілокок, ентеробактерії, клебсієла, фузобактерії, синьогнійна паличка, бактероїди та ін.

Гангрена легені, згідно з медичною статистикою, набагато частіше зустрічається у чоловіків середнього віку.

До ослаблення захисних властивостей організму призводять також і тривалі виснажливі захворювання, а також: хронічний алкоголізм, наркоманія, куріння, прийом кортикостероїдів, ВІЛ-інфекції, літній вік, зниження імунітету.

Виділяють по механізму розвитку гангрени легкого наступні форми:

• тромбоэмболическую;

• гематогенную;

• посттравматическую;

• лимфогенную;

• бронхогенную.

За ступенем залученості легеневої тканини поділяють на:

• субтотальну;

• тотальну;

• часткову;

• двосторонній.

Ряд фахівців, гангренозний абсцес розглядають як сегментарне ураження легені.

Симптоми

Нагадують гострий абсцес, але з більш важкою симптоматикою.

При гангрені легені спостерігається важке загальний стан: біль у грудній клітці, що посилюється при глибокому вдиху, висока лихоманка, озноб, блідість, задишка, головний біль, ціаноз шкірних покривів.

Також притаманні і пітливість, рясне виділення рідкої смердючій мокротиння, відчутне зниження маси тіла. Іноді трапляються порушення свідомості, а також і деліріозні стани. Над зоною ураження при перкусії спостерігається притуплення легеневого звуку. Чути вологі різнокаліберні хрипи. Больовий синдром є свідченням втягування в патологічний процес плеври - виникнення ихорозно-геморагічного плевриту.

Відзначаються в аналізі крові анемія, збільшена ШОЕ, гіпо - і диспротеїнемія, лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, іноді лейкопенія. Визначається при рентгенологічному дослідженні ділянка затемнення з наявністю порожнини, нечіткими контурами і різної інтенсивності.

Такі ускладнення гангрени легкого, як піопневмоторакс, профузне легенева кровотеча, емпієма плеври, септикопіємії, поліорганна недостатність відзначаються на ранній стадії захворювання і, за статистикою, є у 40-80% випадках причинами загибелі хворих. Летальний результат у перші добу або ж перші тижні захворювання відбувається при миттєвій формі гангрени легені.

17.Гангрена легень.Діагностика. Лікування

Діагностика

Перш за все, при гангрені легені діагностична тактика передбачає порівняння клініко-анамнестичних даних, а також інструментальних і лабораторних досліджень.

При огляді спостерігається тяжкий загальний стан пацієнта, блідо-землистий вид шкірних покривів, адинамія, крім того, ціаноз пальців рук і губ, пітливість і істотне зниження маси тіла.

В акті дихання спостерігається:

відставання від здорової грудної клітки - ураженої половини;

посилення голосового тремтіння;

над патологічно зміненим ділянкою легені виявляються укорочення перкуторного звуку.

Аускультативно прослуховуються вологі та сухі хрипи, присутня амфоричне дихання і крепітація.

При рентгенографії легень, делающейся в 2-х проекціях, виявляється в межах частки велике затемнення з подальшим поширенням на довколишні частки або все легке. У великих порожнинах з допомогою КТ легенів визначаються різної величини тканинні секвестри. Досить швидко формується при гангрені легені плевральний випіт, досить добре проглядається при УЗД плевральній порожнині і рентгеноскопії легень.

При мікроскопічному дослідженні мокротиння виявляється значна кількість еритроцитів, лейкоцитів, дитриховских пробок, відсутність еластичних волокон і некротизованих елементів легеневої тканини.

Бактеріологічний посів бронхоальвеолярній лаважній рідини і мокротиння дозволяє виявити збудників, діагностувати їх чутливість до антимікробних засобів.

При бронхоскопії визначаються симптоми дифузного гнійного ендобронхіта.

Свідченням явного запального процесу є певні зрушення в периферичній крові: анемія, нейтрофільний лейкоцитоз і, як правило, підвищення ШОЕ.

Біохімічні зміни профілю крові відзначаються, як правило, вираженою гіпопротеїнемією. У газовому складі крові спостерігаються також зміни - гіпоксемія, гіперкапнія.

З-за небезпеки прогресування флегмони грудної стінки і гангренозного плевриту абсолютно виключаються плевральні пункції.

Лікування

Летальний результат при гангрені легені, незважаючи на певні успіхи торакальної хірургії, залишається високою - 25-40%. Досить частою причиною є: легенева кровотеча, поліорганна недостатність, пневмогенный сепсис. Своєчасне виявлення і вчасно розпочата інтенсивна терапія, доповнена, якщо в цьому є необхідність, радикальною операцією - все ці фактори дозволяють сподіватися на позитивний результат.

Відзначимо, що лікування гангрени легені - складне завдання, яка стоїть перед пульмонологами та торакальными хірургами. Включає в себе проведення санаційних процедур, інтенсивної медикаментозної терапії, при показах лікаря - хірургічне втручання.

Корекція порушень гомеостазу і детоксикація організму - найважливіші завдання при гангрені легені. Призначається: інтенсивна інфузійна терапія, з внутрішньовенним введенням низькомолекулярних плазмозамінних розчинів, плазми крові, водноэлектролитных сумішей, альбуміну. Застосовуються вітаміни, десенсибілізуючі засоби, дихальні аналептики, антикоагулянти, імуномодулятори, серцево-судинні засоби. Проводяться плазмаферез, оксигенотерапія, рекомендуються інгаляції з бронхолітиками і протеолітичними ферментами.

Протимікробна терапія виявляється на центральному місці в лікування гангрени легені. При цьому використовуються варіанти двох препаратів у максимальних дозах антибактеріального широкого спектру дії.

В процесі лікування поєднують місцеве введення антибіотиків, як правило, в плевральну площину або в бронхіальне дерево, а також і парентеральне.

Для прямого впливу на вогнище гангрени, проводять лікувальні бронхоскопії, шляхом дренуючого бронха з аспірація секрету, введенням антибіотиків, проведенням бронхоальвеолярного лаважу. Пункція плевральної порожнини, з обов'язковим видаленням ексудату, показана при виникненні плевриту.

Інтенсивна консервативна терапія сприяє його відмежування за зразком гангренозний абсцес і зниження деструктивного процесу. Подальше лікування в цьому випадку відбувається згідно схеми лікування абсцесу легені. В інших випадках, природно, після корекції гемодинамічних і метаболічних порушень, проводиться оперативне втручання, яке включає, по мірі поширеністю деструктивних змін: билобэктомию, лобэктомию або пневмонэктомию.

Також вдаються, в деяких випадках, до проведення пневмотомии - дренуючої операції.