54. Закриті та відкриті пошкодження шлунка та внутрішньоочеревинного відділу дпк: механізм ураження, класифікація, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікувальна тактика.

ЗАКРИТІ УШКОДЖЕННЯ ШЛУНКА. У практичній діяльності всі закриті уш кодження шлунка поділяють таким чином:

- забиття й гематоми стінки шлунка;

- неповні й повні розриви стінки шлунка;

- відрив кардії, воротаря або дванадцятипалої кишки від шлунка;

- відрив шлунка від його зв'язкового апарату;

- розтрощення стінок шлунка;

- двофазний розрив (за наявності неповних розривів і прогресування явищ порушень мікроциркуляції в цій зоні настає некроз всієї товщі з подальшою перфорацією).

Описано мимовільні розриви шлунка після рясного прийому їжі.

КЛІНІКА ушкодження шлунка варіює залежно від ступеня його ушкодження.

У разі неповних розривів стінки спостерігаються болі різної інтенсивності в епігастральній ділянці, можливе блювання з домішкою крові. Симптоми подразнення очеревини сумнівні або взагалі відсутні.

Симптоми повного розриву стінки шлунка ідентичні до симптомів перфоративної виразки: різкі болі у верхній частині живота, холодний піт, сухість слизової оболонки ротової порожнини, блювання з домішкою крові. Живіт не бере участі в акті дихання, при пальпації відзначається напруження м'язів передньої черевної стінки, виражені симптоми подразнення очеревини, зникає печінкова тупість.

ЛІКУВАННЯ. Клінічні дані, що свідчать про закриту травму шлунка, є показанням до оперативного втручання. Після серединної лапаротомії роблять огляд передньої стінки шлунка, починаючи від його кардіального відділу, у дистальному напрямку. Огляд задньої стінки шлунка робиться після мобілізації шлунково-ободовоїзв'язки.

Субсерозні гематоми в будь-якому відділі шлунка підлягають розтину й ревізії серозної оболонки. За відсутності розриву м'язової й слизової оболонок накладають вузлові сіро-серозні шви. Особливу увагу слід приділяти гематомам в зоні малої кривизни й малого сальника. Шлунок в зоні малої кривизни скелетують, перев'язують судини, що кровоточать, і визначають, чи є ушкодження всіх шарів стінки органа.

За наявності повних розривів нежиттєздатні тканини країв висікають і на дефект накладають дворядний шов.

За наявності великих розтрощених стінок і відривів шлунка від дванадцятипалої кишки необхідно зробити його резекцію.

ЗАКРИТІ УШКОДЖЕННЯ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ. Основним па тогенетичним механізмом ушкоджень дванадцятипалої кишки є травма органів черевної порожнини, що виникає при прямому впливі ударної сили на передню черевну стінку або при падінні з висоти.

Окрему групу становлять пацієнти, які мають ятрогенну травму дванадцятипалої кишки, що виникла під час проведення рентгенендоскопічних маніпуляцій на великому дуоденальному сосочку, зокрема, під час ендоскопічної папілосфінктеротомії.

У разі впливу зовнішнього фактора ушкодження дванадцятипалої кишки найчастіше відбуваються в місці її фіксації:

- у місці переходу в порожню кишку;

- у місці впадання проток підшлункової залози;

- в зоні, суміжній з воротарем.

Заведено розрізняти такі ушкодження дванадцятипалої кишки:

- внутрішньочеревні розриви;

-заочеревинні розриви;

- з ушкодженням парієтальної очеревини;

- без ушкодження парієтальної очеревини.

КЛІНІКА залежить від поширеності травми й цілісності парієтального листка очеревини. У разі попадання дуоденального вмісту в черевну порожнину, клінічна картина проявляється симптомами внутрішньої кровотечі й перитоніту. На перший план виступають явища шоку, сильний біль у правому підребер'ї й по правому фланку, що поступово поширюється по всьому животу, напруження м'язів передньої черевної стінки більше в правій половині, симптоми подразнення очеревини, блідість шкірних покривів, частий малий пульс, сухість язика й слизової оболонки рота, нудота, блювання, ослаблення або припинення перистальтики, притуплення при перкусії по правому фланку. Під час оглядової рентгенографії виявляється вільний газ під куполом діафрагми. Іншими словами, клінічна симптоматика ушкодження характерна до такої, яка спостерігається у хворих з перфорацією порожнистого органа (затипом перфоративної дуоденальної виразки). Однак якщо встановлено факт проникного поранення живота, з'ясування характеру й обсягу ушкоджень органів черевної порожнини здійснюється під час хірургічного втручання. Якісне збирання анамнезу, що свідчить про попередню травму, може підказати хірургові характер ушкодження й до операції.

Інакше виглядає клінічна картина, якщо ушкоджено заочеревинні відділи два надцятипалої кишки (зокрема й після ЕПСТ). У разі цілісності парієтальної очеревини вміст дванадцятипалої кишки потрапляє в заочеревинну клітковину, викликаючи явища вираженої ендогенної інтоксикації, що прогресує з часом у зв'язку з розвитком заочеревинної флегмони. У перші години після одержання травми хворі пред'являють скарги на невеликі болі у верхній половині живота, більше справа, які іррадіюють у поперекову ділянку. Надалі настає так званий „світлий" проміжок, що характеризується зменшенням або повним припиненням болю, однак через 6-8 годин біль знову відновлюється й посилюється. Прогресують явища інтоксикації. Хворий ейфоричний, у найбільш запущених стадіях загальмований, виражена сухість язика й слизових оболонок, тахікардія, ознаки гіповолемії, іноді гіпертермія, виражений лейкоцитоз із левограмою аж до юних форм.

Під час об'єктивного дослідження виявляються локальне напруження м'язів у правому підребер'ї, біль при пальпації в цій зоні й у правій поперековій ділянці, симптоми подразнення очеревини сумнівні або відсутні, нудота, блювання (іноді з кров'ю), печінкова тупість збережена. Притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота не визначається. У деяких хворих діагностують заочеревинну емфізему з поширенням на грудну клітку, шию й/або пахову зону й мошонку. Можливим є розвиток дизуричних розладів за рахунок імбібіції паранефральної клітковини й помилковий симптом Пастернацького. Під час рентгенологічного дослідження іноді виявляються пухирці газу в заочеревинному просторі. Інтраопераційно привертає увагу заочеревинна гематома, заочеревинна емфізема, просочування клітковини дуоденальним вмістом жовто-зелених кольорів (тріада Laffite), набряк і некроз заочеревинної клітковини.

ЛІКУВАННЯ. Основним методом лікування травматичних ушкоджень дванад цятипалої кишки є хірургічне втручання. Виключення можуть становити хворі з мікро перфорацією задньої стінки дванадцятипалої кишки під час проведення ендоскопічної ретроградної папілосфінктеротомії, діагностованої у найближчі години після маніпуляції, без явищ заочеревинної флегмони. Комплексна інтенсивна терапія, що включає постійну аспірацію шлункового й дуоденального вмісту через назогастральний зонд із призначенням антисекреторних, антибактеріальних і протизапальних препаратів дозволяє в більшості пацієнтів уникнути травматичного оперативного втручання.

У разі підозри на ушкодження або підтвердженої травми дванадцятипалої кишки після серединної лапаротомії у всіх випадках обов'язково роблять мобілізацію два надцятипалої кишки за Кохером (Рис. 10.) з розсіканням парієтальної очеревини й ревізії її задньої стінки. Після верифікації й висікання країв ушкодження дефект зашивають у поперечному напрямку дворядним вузловим швом синтетичною ниткою. Якщо наявний повний розрив, то накладають анастомоз типу „кінець у кінець". За наявності значного руйнування стінок або повного розриву по всій окружності кишки, коли нездійсненними є її широка мобілізація й зашивання або накладення анастомозу типу „кінець у кінець", застосовують такі варіанти операцій:

- перетинання дванадцятипалої кишки, зашивання дистального кінця й накладення анастомозу між проксимальним кінцем і виключеною за Ру петлею тонкої кишки;

- використання виключеної за Ру петлі тонкої кишки для накладення анастомозу типу „кінець у бік" або „бік у бік" з отвором у дванадцятипалій кишці.

На думку Хагена й Донована, всіх хворих з ушкодженнями дванадцятипалої кишки необхідно поділяти на дві групи:

- без супутньої травми підшлункової залози;

- з травмою підшлункової залози або дуже тяжкою травмою дванадцятипалої кишки.

Якщо наявний перший варіант ушкоджень, автори рекомендують дотримуватися загальноприйнятої методики, що полягає в зашиванні місця ушкодження, доповненої гастростомією і проведенням трубки у дванадцятипалу кишку (через гастро- або дуоденостому) для її декомпресії.

У разі другого варіанта ушкоджень з метою зниження функції підшлункової залози й надання спокою дванадцятипалій кишці роблять стовбурову ваготомію, антрумектомію з гастроентероанастомозом за Ру, дуоденостомію. У літературі ця операція одержала назву дивертикулізації дванадцятипалої кишки за Донованом-Хагеном (Рис. 11.).

Стовбурова ваготомія має дві мети: профілактику пептичних виразок і пригнічення функції підшлункової залози. У разі локалізації ушкодження в зоні великого дуоденального сосочка операцію доповнюють зовнішньою холедохо- або холецистостомою.

За наявності тяжкої травми дванадцятипалої кишки з її великим ушкодженням і ушкодженням навколишніх тканин, а також головки підшлункової залози виконують панкреатодуоденальну резекцію (Рис. 12.).

Нині класичною панкреатодуоденальною резекцією вважають ПДР за A.Whiphle, описану в 1935 p., що передбачає резекцію 2/3 шлунка, створення жовчовідвідного, панкреатичного й шлунково-кишкового анастомозів. Основні відмінності при виконанні різних модифікацій ПДР визначаються станом паренхіми підшлункової залози, діаметром, товщиною головної панкреатичної протоки й відрізняються способом обробки кукси підшлункової залози.

Розрізняють:

- зашивання кукси підшлункової залози наглухо;

- зовнішню панкреатикостомію;

- зовнішню панкреатикостомію з відстроченою оклюзією;

- оклюзію проток кукси підшлункової залози;

- інвагінаційний панкреатоєюноанастомоз;

- панкреатоєюноанастомоз на дренажі (зовнішньому, „загубленому");

- „оклюзійний" панкреатоєюноанастомоз;

- „телескопічний" панкреатоєюноанастомоз;

- поздовжній панкреатоєюноанастомоз;

- панкреатохолецистоанастомоз;

- панкреатогастроанастомоз;

- тотальну дуоденопанкреатектомію.

Одним з варіантів ПДР є пілорозберігаючий варіант за Traverso-Longmire, який передбачає перетинання дванадцятипалої кишки на 2-4 см нижче воротаря.

ЛІКУВАННЯ. Рани стінок шлунка або дванадцятипалої кишки після економного висікання їх країв з видаленням нежиттєздатних тканин зашивають дворядними швами в поперечному напрямку. Необхідною є ретельна ревізія задніх стінок органів дл я виключення наскрізного поранення. Із цією метою шлунок мобілізують по великій кривизні з перетинанням шлунково-ободової зв'язки, а дванадцятипалу кишку мобілізують за Кохером з ревізією її задньої стінки й заочеревинної клітковини. За наявності значних руйнувань і великих дефектів можливим є виконання економних резекцій шлунка й циркулярних резекцій дванадцятипалої кишки. У разі заочеревинного поранення дванадцятипалої кишки можливим є застосування дивертикулізації дванадцятипалої кишки за Донованом-Хагеном.

Особливості механізму ураження та класифікації

Шлунок. Відкриті ушкодження шлунка найчастіше зустрічаються при торакоабдомінальної пораненнях. Це пов'язано з тим, що більша частина органу попереду перебуває під захистом реберного каркасу, а зверху безпосередньо прилягає до діафрагми. При цьому нерідко одночасно відбувається поранення лівої частки печінки або селезінки.

Закриті пошкодження виникають при сильному ударі в епігастральній ділянці, падінні з висоти. Переповнення шлунка їжею призводить до гідродинамічного удару і сприяє розриву його стінки.

Розрізняють удари, розриви, розтрощення стінки органу і повний відрив шлунка. Вважається, що передня стінка шлунка схильна розривів, задня розтрощення. Вкрай рідко спостерігається повний відрив шлунка від стравоходу, або шлунку від дванадцятипалої кишки.

Дванадцятипала кишка. Ізольовані пошкодження дванадцятипалої кишки в силу її анатомічного положення надзвичайно рідкісні, навіть ножові поранення дванадцятипалої кишки часто поєднуються з пораненням головки підшлункової залози, верхньої брижової артерії, нижньої порожнистої вени, правої нирки. Вогнепальні поранення і закрита травма живота призводять до великих руйнувань як дванадцятипалої кишки, так і навколишніх органів.

Найбільш частим видом травми живота є пошкодження, що наступають унаслідок механічної дії.

Якщо у постраждалого немає інших будь - яких пошкоджень, окрім травми живота, така травма носить назву ізольованою. Серед постраждалих з ізольованою травмою живота виділяють множинну травму. Прикладом можуть служити множинні кульові поранення (чергою з автоматичної зброї) або множинні ножові поранення, частина з яких може сліпо закінчуватися в черевній стінці, а частина проникати в черевну порожнину, викликаючи самі різні пошкодження.

Наявність пошкодження будь-якої іншої локалізації у потерпілого з травмою живота відноситься до поєднаної травми живота. Найбільш часто зустрічається поєднання травми живота і ЧМТ, дещо рідше - травми живота та опорно-рухового апарату, травма живота і грудей. Поєднана травма живота характеризується крайньою важкістю ушкоджень. Найбільш важкою серед перерахованих поєднань є травма грудей і живота. У цій групі особливо слід виділити торакоабдомінальної ушкодження. Вони можуть бути проникаючими в обидві серозні порожнини (плевральну і черевну) або декілька в одну з них, але завжди вони характеризуються ушкодженням діафрагми. Від торакоабдомінальної ушкоджень слід відрізнити одночасні ушкодження грудей і живота, які представляють собою незалежні один від одного ушкодження грудної стінки або органів плевральної порожнини і середостіння і черевної стінки або органів черевної порожнини та заочеревинного простору без залучення діафрагми.

Якщо потерпілий крім механічної травми живота, отримав поразку інших агресивних фактором (термічний, хімічний опік, радіаційне ураження, отруєння і т.д.), то мова йде про комбінованої травми.

За механізмом травми розрізняють дві групи ушкоджень живота - відкриті і закриті. Необхідність виділення цих груп пов'язана з тим, що клінічні прояви, діагностика та хірургічна тактика при відкритих і закритих пошкодженнях живота досить різні. Відкриті ушкодження (поранення) наносяться холодним, вогнепальною зброєю і вторинними снарядами. Рани, нанесені холодною зброєю, поділяються на колоті, різані, рубані і рвані. Колоті поранення наносять багнетами, ножами, вузькими стилетом, шилом, ножицями, столовими виделками і т.д. Такі рани характеризуються набольшими розмірами пошкодження шкіри при досить значній глибині ранового каналу.

Різані поранення наносять різними ножами. Для них характерна велика протяжність і лінійне напрямок. Краї ран, як правило, рівні. Часто спостерігається інтенсивне зовнішнє кровотеча з великого числа пересічених судин. Великі різані рани живота можуть супроводжуватися евентрації органів черевної порожнини.

Рубані рани наносять сокирою. У минулому зустрічалися рани, нанесені тесаком, шаблею. Такі рани характеризуються травматичністю, великим масивом зруйнованих тканин.

Рвані рани є найбільш травматичними і виникають при виробничій травмі різними деталями і механізмами (наприклад: крильчаткою вентилятора двигуна) або є наслідком нападу тварин. Як правило, такі рани сильно забруднені.

Серед вогнепальних поранень розрізняють дробові, кульові (наскрізні, дотичні, і сліпі). Сучасна вогнестрільна рана характеризується великою вагою, множинністю, просторістю і глибиною пошкодження тканин і органів. При пораненнях снарядами з великою швидкістю значний вплив на величину і рід ушкоджень тканин надає дію вторинних снарядів - фрагментів тканин людини (наприклад: кісткових уламків), різних предметів і часток розпався вогнепальної снаряда. Під впливом кінетичної енергії снаряда. Під впливом кінетичної енергії снаряда в м'яких тканинах виникає короткочасний пульсуючий дефект (порожнина), діаметр якого може бути в 30 разів більше діаметру самого снаряда. Це явище призводить до великої контузії тканин, їх стиснення, розтягування, розшарування, розриву, збільшення обсягу органів та їх розтріскування, до різкого переміщенню рідин і газів.

При кульових пораненнях площа ушкодження збільшується в напрямку до вихідного отвору. Осколки у зв'язку з їх неправильною формою і великим опором тканин на їх шляху максимальну енергію передають у момент зіткнення з тілом людини. Виходячи з цього, найбільша площа ушкоджень спостерігається з боку вхідного отвору.

Вхідні отвори при вогнепальних пораненнях живота тільки у половини постраждалих локалізуються на передній черевній стінці, у решти ж вхідні отвори розташовуються в інших анатомічних областях. Все це говорить про збільшену складності вогнепальних поранень і про труднощі їх хірургічного лікування.

При автомобільних катастрофах і виробничих травмах спостерігаються поранення, нанесені вторинними снарядами - осколками скла, металевими деталями і т.д. Такі рани за характером наближаються до рваною-забитим.

Відкриті пошкодження живота ділять на непроникаючі в черевну порожнину і проникають у черевну порожнину в залежності від того, чи залишилася очеревина непошкодженою або вона пошкоджена.

При непроникаюче поранення живота найчастіше пошкодженої виявляється передня черевна стінка або м'які тканини поперекової області.

Проникаючі поранення живота ділять на поранення без пошкодження внутрішніх органів і поранення з пошкодженням внутрішніх органів. Найчастіше проникаючі поранення без пошкодження внутрішніх органів спостерігаються при нанесенні удару ножем, причому з такою швидкістю, коли рухливі петлі тонкої кишки встигають вислизнути в бік від леза ножа.

Закриті ушкодження живота характеризуються відсутністю рани черевної стінки, хоча на шкірі живота та прикордонних областей можуть бути множинні синці і підшкірні крововиливи- "тупа травма живота". Ці ушкодження відбуваються від удару в живіт твердим предметом, здавлення живота, падіння з висоти, обвалу, дії вибухової хвилі. Розрізняють пошкодження черевної стінки, органів черевної порожнини і заочеревинного простору.

Пошкодження порожнистих органів ділять на роздавлювання, повні розриви і часткові розриви (надриви).

Повний розрив представляє собою лінійною або неправильної форми дефект стінки органу.

Надривом називають пошкодження серозної або м'язової оболонок із збереженням слизової оболонки. Іноді при закритих пошкодженнях тонкої кишки спостерігаються множинні внутрішні надриви слизової оболонки і підслизового шару з пошкодженням внутрістінкова судин і кровотечею в просвіт кишки. Вісцеральна очеревина і м'язова оболонка кишки при цьому можуть бути не змінені.

Удари порожнистих органів виглядають як органічні гематоми. При цьому слід підкреслити, що для удару товстої кишки характерним є поверхнева субсерозна гематома, для забиття тонкою - глибока, підслизова. Наявність великої гематоми з просоченням кров'ю всіх оболонок кишки свідчить про роздавлюванні стінки кишки.

4.Діагностіка

Складність діагностики пошкоджень живота, особливо закритих, обумовлена ​​стертостью клінічних проявів, різноманітністю одночасних пошкоджень органів черевної порожнини наявністю поєднаної травми. Більшість постраждалих надходять в стані шоку, що змінює клінічну картину ушкоджень внутрішніх органів.

а) клінічна діагностика.

Огляд. Опис ран за ознаками:

1. Локалізація рани по відношенню до загальноприйнятих анатомічних орієнтирів.

2. розміри її в см.

3. Конфігурація

4. Напрямок рани

5. Характер країв

6. Стан шкіри навколо рани, із зазначенням поширеності змін.

7. Наявність кровотечі.

Скарги. Основною скаргою постраждалих є біль у животі різної локалізації, інтенсивності та іррадіації. Слід підкреслити, що в деяких випадках біль в області травми відсутній або може бути незначною, в той час як біль у зоні характерною іррадіації є досить сильною. Так само скарги на нудоту, блювоту, затримку стільця і ​​газів, порушення сечовипускання, гематурію, тенезми, виділення крові з прямої кишки. Так само скарги, пов'язані з крововтратою: різка слабкість, запаморочення, холодний піт, порушення зору, періодична втрата свідомості.

Анамнез. Ретельний збір анамнезу, обставин, пов'язаних з травмою, може дати багато для встановлення характеру пошкодження, особливо при закритій травмі живота.

Об'єктивне обстеження. Заслуговує на увагу та вимушена поза, яку постраждалий намагається зберігати і зміна якої призводить до різкого посилення болю. Огляд черевної стінки починають з визначення характеру дихальних екскурсій нижніх відділів грудної клітки і живота. При огляді живота можна виявити садна, синці та крововиливи. Використовують методи пальпації, перкусії та аускультації. Так само пальцеве дослідження прямої кишки.

б) Методи дослідження. Лабораторні методи дослідження: клінічні аналізи крові і сечі, дослідження рідини, отриманої з черевної порожнини.

Інструментальні методи діагностики. Обов'язкові такі лікувальні заходи, як проведення зонда в шлунок і катетеризація сечового міхура.

Лапароцентез виробляють постраждалим з неясною клінічною картиною, при підозрі на ушкодження органів черевної порожнини.

Лапароскопія приваблює багатьох хірургів своєю можливістю в значному числі спостережень без оперативного втручання встановити точний діагноз топический.

Рентгенологічні методи діагностики. Використовують як безконтрастні, так і контрастні методи дослідження. Оглядова рентгенографія є швидким, обтяжливим і досить інформативним методом дослідження при травмі живота. До рентгеноконтрастних методів відноситься гастрографія, цистографія, екскреторна урографія, ретроградна пієлографія і вульнерографія. Особливе місце займає антографія.

Так само використовуються радіоізотопні методи діагностики, ультразвукова діагностика.

5. Допомога на догоспітальному етапі.

Якнайшвидша госпіталізація, накладення асептичної пов'язки, що випали органи не вправляти. При відкритих пошкодженнях можна вводити анальгетики. При закритій травмі - протипоказані. Не можна пити. В / В введення поліглюкіну, желатиноля, і почати протишокову терапію.

6. Оперативне лікування: принципи, етапи операції.

Всі хворі з ушкодженням живота підлягають хірургічному втручанню. Деякі хворі із закритою травмою живота, що не супроводжується внутрішньочеревних кровотеч або розривом порожнистого органу, підлягають консервативному лікуванню. За відсутності явних ознак (кровотечі) проникаючого поранення виробляють ПХО рани.

Етапи операції: зупинка кровотечі, ревізія органів, реінфузія крові, втручання на пошкоджені органи, промивання черевної порожнини, її дренування, дренування заочеревинної клітковини і ушивання лапаротомного рани. Потім ушивання інших ран черевної стінки (при множинних пораненнях).

7. Післяопераційний період.

Розрізняють найближчий і віддалений операційний період. Найближчий представляє собою період від моменту закінчення операції до виписки хворого. Найближчий період ділять на 2 стадії: 1 стадія - 2-3суток. У цій стадії показано застосування болезаспокійливих і снодійних засобів, постільний режим, заборона прийому їжі. 2 стадія - з 3-4-х до 7-9 діб. У цей період показано застосування стимулюючої терапії, розширення дієти і режиму. На 8-10-а доба знімають шви. Строго - моніторинг (ЧСС, АТ, ЧДД, t ^◦, ЦВД і т.д.).

Необхідно дотримуватися постільного режиму, виконувати лікувальну гімнастику; вживати в їжу продукти в рамках дієти; проводяться інфузійна терапія і парентеральне харчування; так само при необхідності введення знеболюючих засобів; контрольфункції сечовиділення; проводиться боротьба з парезом ШКТ, контроль за станом рани; контроль за мікроіррігаторамі і дренатамі.

8. Післяопераційні ускладнення.

Кровотеча з рани, внутрішня кровотеча, РК кровотеча, вторинні кровотечі з країв рани, розбіжність країв рани, інфікування рани, неспроможність швів, післяопераційна пневмонія, тромбофлебіт нижніх кінцівок, паротит, пролежні, психопатологічні синдроми.