36.Грижа стравохідного отвору діафрагми: етіопатогенез, механізм розвитку, класифікація, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування.

Грижа стравохідного отвору діафрагми

У хірургічній патології значну роль набувають порушення функціонального зв'язку діафрагми і кардіального відділу стравоходу. Ці порушення найбільш виражені при грижах стравохідного отвору, а також при хірургічних втручаннях у ділянці стравоходу і кардії.

Кардіальний відділ стравоходу і діафрагма мають між собою тісний анатомічну зв'язок у функціональному плані представляють своєрідний комплекс. Цей комплекс схильний до складних порушень при утворенні грижі стравохідного отвору діафрагми.

Важлива роль у функції кардії належить клапану Губарєва і наявності гострого кута Гіса. Як відомо, А. П. Губарєв (1888) довів вентильний дію складки, утвореною слизовою оболонкою шлунка на межі переходу стравоходу в шлунок. Анатомічна і функціональна виразність цієї складки пов'язана з гостротою кута, утвореного лівої стінкою стравоходу і дном шлунка (кут Гіса). При більш гострому вугіллі краще виражений клапан Губарєва і тим сильніше його замикальних функція, яка перешкоджає утворенню шлунково-стравохідного рефлюксу. Саме при грижах стравохідного отвору діафрагми порушується клапанна функція кардіального отвору. Посиленню функції клапана Губарєва сприяють скорочення косих м'язових волокон і наявність газового міхура в шлунку, який притискає кардіальну складку впритул до правої стінці стравоходу.

Дослідженнями Я. Г. Діллона (1938), Sauerbruch (1927), Allison (1946) та інших авторів доведено вплив скорочень діафрагми на запирательную функцію кардії та посилення її при глибокому вдиху. Крім того вентильна функція кардії підвищується під впливом кислого шлункового вмісту шляхом підвищення тонусу кардії.

Грижі стравохідного отвору можуть бути вродженими і набутими. У походження цих гриж мають певне значення аномалії ембріонального розвитку, що зазвичай проявляється в ранньому дитячому віці.

На думку С. Я. Долецький (1970), характерною особливістю вроджених гриж стравохідного отвору діафрагми є відсутність повноцінного замикаючого стравохідного кільця, утвореного медіальними ніжками діафрагми.

Зазвичай відзначають недорозвинення правою медіальної ніжки, яка виявляється більш тонкої, малоеластічной і менш міцною.

За даними більшості авторів, грижі стравохідного отвору є захворюванням людей похилого віку, складаючи лише 19% у осіб у віці молодше 40 років (Б. В. Петровський з співавт., 1965). У старечому віці причиною гриж є атрофія м'язового кільця стравохідного отвору, опущення діафрагми з подальшим розширенням стравохідного отвору, а також розслаблення фасциальних зв'язків стравоходу (В. Я. Бараков, 1957).

Поряд з віковою інволюцією діафрагми, має значення підвищення внутрішньочеревного тиску під впливом різних причин, тому що основним предопределяющим чинником в походженні гриж їжі водного отвори є порушення міцності стравохідно-діафрагмальної мембрани. Ця мембрана міцно фіксує стравохід у результаті вплетення її волокон м'язовий шар стравоходу протягом 1-3 см. Надмірне розтягання цієї мембрани, витончення її і розриви обумовлюють пролабування кардіальної частини шлунка в грудну порожнину.

Б. В. Петровський з співавторами (1965) запропонував, наступну класифікацію гриж стравохідного отвору діафрагми:

I. Ковзні (аксіальні) грижі стравохідного отвору:

1. Стравохідна грижа стравохідного отвору;

2. Кардіальна грижа стравохідного отвору;

3. Кардіо-фундальной грижа стравохідного отвору.

II. Параезофагеальние грижі стравохідного отвору:

1. Фундальной грижа стравохідного отвору;

2. Антральная грижа стравохідного отвору;

3. Кишкова грижа стравохідного отвору (тонкокишкова і толстокишечная);

4. Комбінована кишково-шлункова грижа стравохідного отвору;

5. Сальникова грижа стравохідного отвору.

III. Гігантські грижі стравохідного отвору:

1.      Субтотальна шлункова грижа стравохідного отвору;

2.      Тотальна шлункова грижа стравохідного отвору.

IV. Короткий стравохід 1-й і 2-го ступеня:

1.      придбаний короткий стравохід;

2.      вроджений короткий стравохід.

 

Ковзні грижі стравохідного отвору за класифікацією Б. В. Петровського та М. М. Каншін поділяють на кардіальні, кардіо-фундальний, субтотальної і тотальні шлункові грижі. При цьому може спостерігатися вкорочення стравоходу I ступеня, коли кардия розташована не вище 4 см над рівнем діафрагми, і II ступеня, коли кардия знаходиться вище.

У залежності від етіологічних факторів ковзні грижі можуть бути пульсіоннимі, тракційними і змішаними. Головними чинниками у розвитку пульсіонних гриж є конституціональна слабкість проміжній тканині, вікова інволюція і підвищення внутрішньочеревного тиску (запор, ожиріння, вагітність та ін.) Тракційний механізм стає зрозумілим, якщо пам'ятати, що ряд патологічних процесів (виразкова хвороба, холецистит та ін) за допомогою ваго-вагальних рефлексівпризводить до поздовжнього скорочення стравоходу.  Останній, укорачиваясь, підтягує кардіо, і таким чином формується грижа. У цьому процесі розрізняють дві стадії - функціональну і органічну.

Серед гриж стравохідного отвору найбільш часто зустрічаються кардіальні. Основним клінічним проявом їх служить рефлюкс-езофагіт, який розвивається через недостатність кардії. Згладжування кута Гіса, зникнення або зменшення клапана Губарєва, зменшення газового міхура шлунка, тобто порушення клапанного механізму закриття кардії, призводить до шлунково-стравохідного рефлюксу. Фізіологічна кардия (vestibulum gastroesophageale) спочатку перешкоджає рефлюксу, але при тривалому існуванні грижі настає її парез, прогресує шлунково-стравохідний рефлюкс, розвивається езофагіт.

Серед параезофагеальние гриж найчастіше спостерігаються фундальний, коли в заднє середостіння зміщується звід шлунка. Параезофагеальние грижі можуть прогресувати. У міру збільшення фундальной грижі і розслаблення стравохідно-діафрагмальної мембрани при розширеному стравохідного отворі зміщується в середостіння і кардия з більшою частиною шлунка - параезофагеальние грижа переходить в кардіофундальную. Виділення параезофагеальние гриж в окрему групу повністю виправдане, тому що на відміну від ковзних вони схильні до обмеження.

Клініка і діагностика.

Клінічна картина ковзних гриж стравохідного отвору діафрагми обумовлена ​​в першу чергу рефлюкс-езофагітом. Найчастішим симптомом, є болі різної інтенсивності. Найчастіше вони мають чіткий зв'язок з прийомом їжі, але можуть бути й постійними. Деякі хворі відчувають нічні болі. Характерними для рефлюкс-езофагіту є загрудінні болю і болю, які локалізуються на рівні мечоподібного відростка, а також болі, що посилюються в горизонтальному положенні і при фізичному навантаженні.

Другим за частотою симптомом є печія, яка прямо вказує на недостатність кардії і є характерною ознакою рефлюкс-езофагіту, виникаючи внаслідок безпосереднього впливу кислого шлункового соку на слизову оболонку стравоходу. Зазвичай вона спостерігається після їжі і особливо легко виникає тоді, коли хворий знаходиться в похилому або горизонтальному положенні. Порушення, в дієті (гостра і багата їжа, вживання алкоголю) підсилюють печію, яка може залишатися інтенсивної протягом багатьох днів, незважаючи на повернення до дієти. Третім за частотою симптомом є відрижка. Вона може мати різнезабарвлення («кисла», «гірко-солодка», з'їденої їжею і т. д.) зригування спостерігається іноді під час їжі, але  частіше - після. Особливо часто воно виникає в горизонтальному положенні, при нахилах тіла, тобто в тих позах, коли легко виявляється шлунково-стравохідний рефлюкс.

Одним з порівняно частих симптомів, особливо при важких рефлюкс-езофагiтах, є дисфагія. Зазвичай ці хворі багаторазово піддаються рентгенологічного дослідження внаслідок підозри на рак. Однак у більшості хворих грижею стравохідного отвору відзначається інтермітуюча дисфагія, а постійна дисфагія спостерігається, як правило, лише при пептичній стриктури стравоходу. Звичайно ж хворі скаржаться тільки на періодично виникаючі відчуття затримки їжі в області кардії.

Іноді дисфагія у хворих з грижею стравохідного отвору залежить від пролабування слизової оболонки шлунка у просвіт стравоходу.

Нерідким симптомом при грижах стравохідного отвору діафрагми є кровотеча. У більшості випадків воно виявляється лише позитивною реакцією на приховану кров у калі. Однак у деяких хворих періодично спостерігається блювота яскраво-червоною кров'ю або «кавовою гущею», а також баріться стілець. Анемія найчастіше буває при кардіофундальних грижах і може бути єдиним симптомом захворювання. У більшості хворих кровотеча відбувається з області виразок і ерозій в зоні пептического езофагіту, але може спостерігатися і при відсутності виразок слизової, тобто відбуватися шляхом діапедезу. Крім того, кровотеча при кардіофундальних грижах може розвинутися внаслідок венозного застою в грижової частини шлунка.

Рефлекторна стенокардія при грижах стравохідного отвору спостерігається нерідко. Зазвичай вдається встановити зв'язок між появою серцевих болів і прийомами їжі або загостренням рефлюкс-езофагіту. Таким чином, на підставі характерних клінічних проявів рефлюкс-езофагіту грижу стравохідного отвору діафрагми зазвичай можна запідозрити ще до рентгенологічного дослідження. Надзвичайна вираженість симптомів може свідчити про коротке стравоході. Проте вирішальне значення у встановленні діагнозу має рентгенологічне дослідження.

Клінічна картина параезофагеальние гриж залежить від різних варіантів грижового випинання, вмісту грижі та ступеня зміщення навколишніх органів. Можуть переважати шлунково-кишкові або серцево-легеневі симптоми. Пролабування в грудну порожнину шлунка, що зустрічається найбільш часто, може виявлятися дисфагією, болями в епігастральній області та за грудиною, що виникають після прийому їжі, відрижкою. У більшості випадків при параезофагеальние грижі стравохідного отвору діафрагми, на відміну від ковзної грижі, механізм замикання кардії не порушений, тому шлунково-стравохідного рефлюксу та його ускладнень, як правило, практично не спостерігається.

Інструментальні методи дослідження. При параезофагеальние грижах нерідко вже при оглядовій рентгеноскопії грудної клітини вдається виявити округле просвітлення на тлі тіні серця в задньому середостінні, іноді з рівнем рідини. При прийомі барію необхідно уточнити розташування кардії по відношенню до діафрагми, а також вивчити стан пролабує на грижу частини шлунка і взаємовідношення її з стравоходом і кард. Рентгенодіагностика параезофагеальние гриж зазвичай не представляє особливих труднощів; важче виявити можливі її ускладнення - виразку, поліп або рак. Ендоскопічні методи дослідження - езофагоскопія і гастроскопія - в ​​діагностиці параезофагеальние гриж практичного значення не мають. Диференціальна діагностика проводиться в першу чергу з кардіофундальной грижею.

Рентгенодіагностика ковзних гриж. Кардіальну грижу стравохідного отвору діафрагми зазвичай виявляють при дослідженні в горизонтальному положенні або в положенні Тренделенбурга. При вкороченні стравоходу II ступеня, а також при кардіофундальной грижі ряд ознак може бути виявлений і при вертикальномуположенні хворого. Кардіальна грижа формується  над діафрагмою незалежно від фази дихання, має овальну форму. Нижня межа її нечітка; тут часто видно складки слизової оболонки шлунка, що йдуть через стравохідний отвір діафрагми. Від шлунково-стравохідного передодня грижа відокремлена «кардіальним» карбами, які є відображенням анатомічної кардії. Розташування кардії над діафрагмою - патогномонічна ознака кардіальної грижі стравохідного отвору.

До непрямих рентгенологічним ознаками грижі і недостатності кардії відносяться розширення нижньої третини стравоходу, розгорнутий, тупий кут Гіса з високим впадінням стравоходу в шлунок, зменшення газового міхура шлунка і перебування в області стравохідного отвору більше трьох складок слизової оболонки. Слід зазначити, що складки слизової оболонки шлунка відрізняються від стравохідних більшою товщиною, звитістю, більш грубим рельєфом. Важливе значення має виявлення шлунково-стравохідного рефлюксу, який рентгенологічно вдається розпізнати приблизно у половини хворих з діагностованою грижею стравохідного отвору.

Характерним рентгенологічним ознакою короткого стравоходу є фіксація кардії над рівнем діафрагми за умови випрямленої контурів стравоходу.

Виявити шлунково-стравохідний рефлюкс і досить точно встановити довжину стравоходу навіть в амбулаторних умовах дозволяє зондування стравоходу за методом Каншін. Для цього тонкий зонд вводять в шлунок. Хворого укладають в горизонтальне положення без подушки. У шлунок по зонду вливають 400 мл води, інтенсивно забарвленої метиленовим синім. Зонд промивають чистою водою і встановлюють у стравоході на глибині 35 см. Аспірірованіе шприцом синьої рідини вказує на наявність рефлюксу. При підтягуванні зонда з шлунку в стравохід у момент проходження кардії при безперервній аспірації шприцом відбувається короткочасне (при короткому стравоході) і остаточне (у здорових) припинення аспірації забарвленої рідини.

Езофагоскопія показана при найменшій підозрі на рак, при пептичній стриктури стравоходу, виразці, кровотечі, розбіжності клінічних і рентгенологічних даних. При езофагоскопії визначають довжину стравоходу (діагностика його укорочення), оцінюють тяжкість езофагіту, виявляють симптоми недостатності кардії (зяяння кардії, шлунково-стравохідний рефлюкс). Якщо немає вираженої стриктури, оглядають грижової частину шлунка і уточнюють наявність супутньої патології (рак, виразка). Нерідко тут виявляється причина кровотечі (геморагічний гастрит грижової частини шлунка). Езофагоманометрія дозволяє досить точно діагностувати ковзаючу грижу стравохідного отвору діафрагми, оскільки зона підвищеного тиску в області фізіологічного сфінктера, навіть будучи зміщеною вище рівня діафрагми, чітко вловлюється датчиком. Крім того, під час езофагоманометріі вдається зафіксувати навіть мінімальний шлунково-стравохідний рефлюкс.

Лікування.

Більшості хворих з грижами стравохідного отвору діафрагми показана консервативна терапія. У тих випадках, коли грижа є випадковою знахідкою при рентгенологічному дослідженні та клініки рефлюкс-езофагіту немає, лікування не потрібно. Лікування рефлюкс-езофагіту має на увазі дотримання певного режиму поведінки, дієти і лікарської терапії. Перш за все, слід уникати тих умов, при яких відзначається виникнення або прояв рефлюкс-езофагіту (підняття тяжкості, робота в похилому положенні та ін.) Оскільки запор і пов'язане з цим підвищення внутрішньочеревного тиску також сприяє виникненню рефлюксу, їх необхідно ліквідувати призначенням відповідної дієти, а при необхідності і проносних засобів. При ожирінні потрібно наполегливо рекомендувати хворим домагатися зниження маси тіла, так як схуднення в подібних випадках є одним з найважливіших факторів лікування. Спати рекомендується з піднятим головним кінцем ліжка, в напівсидячому положенні, бо, як відомо, в горизонтальному положенні шлунково-стравохідний рефлюкс виникає легше.

Дієта і режим харчування мають дуже важливе значення в комплексі лікування. Рекомендується прийом їжі невеликими порціями 5-6 разів на день, у суворо визначений час. Основний обсяг їжі необхідно приймати протягом першої половини дня. Останній раз вживати їжу рекомендується за 3 год до сну. На жаль, хворі з високою шлунковою секрецією погано переносять тривалу перерву у харчуванні. Але й таким хворим останній прийом їжі слід призначати не менше за 1 год до сну. Після їжі не слід відразу лягати, оскільки це полегшує виникнення рефлюксу. Нерідко дотримання тільки режиму харчування дає відчутний клінічний ефект.

У період загострення езофагіту показана механічно оброблена їжа типу «стравохідного» столу або лікувальної дієти № 1. У цей час призначають велику кількість білків (відварне м'ясо, риба, сир, яєчний білок). Слід уникати міцних м'ясних і рибних бульйонів, різко обмежити або повністю виключити прийом солодкого. Білкові продукти повинні бути складовою частиною кожного прийому їжі. Певну користь може принести призначення рослинних олій - соняшникової, обліпихової, а також риб'ячого жиру. Приймають олію зазвичай перед їжею.

У період ремісії дієту значно розширюють, проте слід дотримуватися певних умов: харчування невеликими порціями, часто й у встановлений час, відмова від прийому гострої їжі, консервів, спиртних напоїв та харчування «всухом'ятку». Необхідно вживати значну кількість білкової їжі. Дотримання подібних умов не надто обтяжливо і в той же час має велике значення для попередження загострення рефлюкс-езофагіту.

Певну користь у період стихання проявів рефлюкс-езофагіту або під час ремісії приносить лікування мінеральною водою. Кращим дією володіє боржомі; корисні також води славяновская і смирновська. Воду п'ють в теплому вигляді за 40-50 хв до їди без газу. З препаратів, спеціально спрямованих на придушення шлункової секреції і боротьбу з езофагітом, призначають Н 2-блокатори, альмагель, вікалін. Атропін при рефлюкс-езофагіті застосовувати не слід, так як він знижує тиск в кардії. Слід пам'ятати, що поліпшення клінічної картини під впливом лікування ще не означає, що езофагіт остаточно ліквідована. Запальні зміни в стравоході проходять значно пізніше нормалізації клінічної симптоматики.

При параезофагеальние грижах слід проводити хірургічне лікування. Показання до операції обумовлено здатністю таких гриж до ущемлення, яке може супроводжуватися гострої і хронічної непрохідністю защемленого органу, частіше всього шлунка. Механізм обмеження параезофагеальние гриж можна представити таким чином. Як відтік крові, так і спорожнення знаходиться в грижі полого органу при hiatus hernia здійснюється в бік черевної порожнини. Внаслідок цього в здавленим в грижового воротах органі припиняється спочатку венозний відтік, а потім артеріальний приплив крові. Блокованої виявляється також порожнину знаходиться в грижі органу. Розвивається важка картина істинного утиску з усіма її грізними наслідками.

Операцію виконують з абдомінального доступу. Суть оперативного втручання полягає в зарахуванні грижового мішка і ушивання ніжок діафрагми (крурорафія) позаду стравоходу. Для попередження розвитку у віддаленому періоді рефлюкс-езофагіту одночасно виконують езофагофундорафію. При поєднанні параезофагеальние грижі з недостатністю кардії крурорафію доцільно доповнити фундоплікація за Ніссеном.

При ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми показанням до операції служать ускладнення грижі - стенозуючий рефлюкс-езофагіт і кровотеча. Показанням до операції є також безуспішність неодноразової раціонально проведеної консервативної терапії у хворих з вираженими симптомами рефлюкс-езофагіту.

В даний час найбільш поширеною операцією при ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми є фундоплікація за Ніссеном.

Фундоплікація виконують з верхньої серединної лапаротомії або лівостороннього трансторакальних доступу. Операція полягає у повному закутування термінального відділу стравоходу стінкою дна шлунка. При цьому в області кардії створюється вентильний клапан, що функціонує навіть при повній декомпенсації езофагокардіального жому. Перш ніж приступати до фундоплікація, необхідно розширити грижові ворота. Зазвичай для цього достатньо зробити економну сагиттальную діафрагмотомію. У випадках високої кислотності шлункового соку фундоплікація доповнюють ваготомией і пилоропластикой.