43.Проникаючі поранення серця: етіопатогенез, класифікація, клініка, лабораторна та інструментальна діагностика.

44.Проникаючі поранення серця: перша допомога, способи пункції перикарда, хірургічне лікування.

Пошкодження серця, магістральних судин і перикарда при проникаючих пораненнях грудної клітини виявляють в 10-15% випадків, що є причиною смерті у більшої частини загиблих від травми осіб.

З проникаючих поранень серця в мирний час найбільш частими є колото-різані рани, в основному вони локалізуються на передній поверхні грудної клітки. При цьому можуть пошкоджуватися будь-які структури серця: ПЖ (42%), ЛШ (33%), ліве передсердя (6%), праве передсердя (15%), і міжшлуночкової перегородки, клапани серця, коронарні артерії і / або перикард.

Клінічна картина

Розмір пошкодження перикарда і кількість пошкоджених структур серця визначають клінічну картину і прогноз, множинні пошкодження зазвичай смертельні. Розташування рани в проекції серця є об'єктивною ознакою, що дає можливість запідозрити проникаюче поранення серця.

Діагноз «проникаюче поранення серця» може бути встановлений на підставі ряду симптомів. Ймовірними ознаками поранення серця можуть бути: - кровоточива рана грудної клітини в області серця; - важкий стан при невеликих розмірах рани грудної стінки; - задишка; - зниження АТ; - почастішання і слабке наповнення пульсу; - блідість шкірних покривів; - тривожне або напівнепритомному стані; - глухі непрослушівающіеся тони серця; - збільшення меж серця; - зниження рівня гемоглобіну і показника гематокриту.

Проникаючі поранення серця, як правило, призводять до тампонади серця або значної крововтрати. Якщо пошкодження перикарда незначне і кров'яний згусток закрив його, поранення серця протікає зі стертою клінічною симптоматикою, протягом тривалого часу хворий може не пред'являти скарг, і нічого, крім зовнішньої рани, не вказуватиме на пошкодження серця.

Якщо кровотеча з судин серця триває в перикардіальний простір (навіть 100 мл), то швидко наростає внутрішньоперикардіальний тиск і розвиваються явища тампонади серця. Тільки у 10-40% пацієнтів з посттравматичної тампонадою серця відзначають типову тріаду симптомів (гіпотензія, набухання яремних вен, глухість тонів серця). Блідість шкіри, ціаноз, холодний піт, непритомний або сопорозний стан повинні насторожити лікаря. Пацієнти із збереженою свідомістю скаржаться на слабкість, запаморочення, задишку, кашель. У міру посилення тампонади серця посилюється задишка, знижується АТ, частішає і стає нитковидним пульс. Значної зовнішньої кровотечі немає, кров звичайно виливається в перикард, а потім у плевральну порожнину. Вже при наявності в порожнині перикарда 200 мл крові з'являються симптоми здавлення серця - підвищення венозного тиску. При значному гемоперікарді тони серця дуже глухі або непрослуховуються.

Діагностика

На ЕКГ ознакою тампонади може бути зниження вольтажу зубців. Зміни, що нагадують ІМ, виявляють при пораненні шлуночків: мається монофазний характер комплексу QRST з насупним зниженням інтервалу S-T до ізолінії і появою негативного зубця Т.

Тапонада серця і зміни на ЕКГ по типу ІМ є достовірними ознаками поранення серця. ЕхоКГ-дослідження є методом вибору у пацієнтів з торакальної травмою. У гемодинамічно стабільних пацієнтів необхідно проводити трансторакальну ехокардіограму для визначення перикардіального випоту, а також локалізації сторонніх тіл, діагностики структурних порушень (регургітації на клапанах, шунтів). Навіть невеликий випіт служить маркером пенетрації серця. У разі гемоторакса чутливість і специфічність методу значно знижується. У обмеженого числа пацієнтів можливе проведення трансезофагеальной ехокардіограмі.

При рентгеноскопічне дослідженні тінь серця збільшена, талія згладжена, різко знижена пульсація контурів серцевої тіні, можливе виявлення гемотораксу.

Перикардіоцентез не показаний для діагностики у стабільних пацієнтів. При пункції перикарда виявляється наявність крові.

Лікування При підозрі на наявне поранення серця і перикарда показання до оперативного втручання є абсолютними. У більшості вижили після операції пацієнтів травма компенсується в такій мірі, що патологічні зміни серця не виявляються.

Розрізняють такі способи пункції перикарда (мал. 141):

1) спосіб Ларрея — прокол роблять у куті між хрящем VII ребра й основою мечоподібного відростка ліворуч;

2) спосіб Марфана — проколювання виконують під мечоподібним відростком по серединній лінії;

3) спосіб Пирогова—Караваєва — екстраплевральний прокол роблять у четвертому міжребер’ї ліворуч на 2 см вбік від груднини;

4) спосіб Делорма—Міньона — екстраплевральний прокол виконують у п’ятому—шостому між ребер’ї біля лівого краю груднини;

5) спосіб Войнича—Сяножецького — роблять екстраплевральний прокол у п’ятому—шостому міжребер’ї праворуч на 2 см вбік від груднини;

6) спосіб Шапошникова — прокол виконують у третьому—четвертому міжребер’ї біля правого краю груднини.