62.Синдром поліорганної недостатності: причини, патогенез, клінічні прояви.

Синдром поліорганної недостатності (СПОН, ПОН) - важка неспецифічна стрес-реакція організму, сукупність недостатності декількох функціональних систем, що розвивається як термінальна стадія більшості гострих захворювань і травм. Головною особливістю поліорганної недостатності є нестримність розвитку пошкодження органу або системи до такої глибини, що він не здатний підтримувати життєзабезпечення організму

Етіопатогенез. В основі розвитку синдрому лежить гостре зниження обміну речовин і енергоутворення в результаті розладів метаболізму і мікроциркуляції в тканинах, що призводить до порушення функцій і структури органів. Етіологічні фактори (тяжка травма, токсичні агенти тощо), Розвивається комплекс патологічних змін як в осередку ураження, так і на рівні формування механізмів адаптації ( гіпофіз, гіпоталамус, кора надниркових залоз).

Виділяють 3 фази патологічного процесу:

Індукційна фаза - реакціЯ системної запальної відповіді

Каскадна фаза - розвиток гострого легеневого ушкодження, активація каскадів калікреїн-кінінової системи, системи арахідонової кислоти, системи згортання крові та ін

Фаза вторинної аутоагресії, гранично вираженою органної дисфункції та стабільного гіперметаболізму - втрата організмом здатності самостійно підтримувати гомеостаз.

Клініка. Клініка синдрому складається з проявів недостатності кожної з порушених систем організму. Крім того, медіатори ушкодження формують синдром системної запальної відповіді (ССЗВ) - генералізовану системну запальну реакцію. ССВО характеризується наступними проявами: Температура тіла більше 38 або менше 36 градусів

Частота серцевих скорочень понад 90 ударів в хвилину

Частота дихальних рухів понад 20 за хвилину або артеріальна гипокапния менше 32 мм рт.ст.

Лейкоцитоз більше 12000 мм або лейкопенія менше 4000 мм, або більше 10% незрілих форм нейтрофілів.

Стадії поліорганної дисункції/недостатності:

на І стадії клінічні прояви носять характер дисфункції, віявляються помірні зміни зі сторони серцево-судинної, вивідної ситем, помірний алкалоз;

на ІІ стадії виявляються значні гемодинамічні порушення, гіпоксія, незначна азотемія, лекоцитоз, тромбоцитопенія, лімфопенія, розлади ЦНС;

ІІІ стадія характеризується зростанням тяжкості вищеназваних порушень, приєднуються тяжки порушення функції печінки, нирок, дихальноїх системми, гіперглікемія, знижується АТ, серцевий викид;

ІV стадія –термінальна; всі клінічні і біохімічні порушення погіршуються і набувають необратимий характер.

63.Вогнепальні поранення: патогенез, ранева хвороба, періоди, клінічні прояви.

Перша стадія включення основних патогенетичних чинників характеризується руйнуванням мембран клітин під дією величезної кінетичної енергії ранячого снаряду, активацією процесів ПОЛ, підвищеною витратою місцевих тканин, виникненням ішемії і вимиканням дихального ланцюга мітохондрій.

Друга стадія характеризується пригніченням основних метаболічних шляхів, дефіцитом аденозинтрифосфату (АТФ) і поступовим розвитком порушень катіонного балансу клітин. Важливим моментом патогенезу вторинного некрозу при вогнепальному пораненні є падіння енергетичного потенціалу клітин внаслідок порушення окислювально-відновних процесів.

Третя стадія полягає в реалізації ліпідної тріади пошкодження біомембран, що супроводжується збільшенням надлишку Са2 +, Na +, дефіцитом К + в клітинах і набуханням останніх. Саме в цій стадії в результаті порушення мембранного апарату клітин, мабуть, відбувається перехід оборотних ішемічних ушкоджень в незворотні.

Четверта стадія тотального руйнування клітинних структур завершується формуванням некрозу.

Рановий процес - активна захисно-пристосувальна, біологічно доцільна реакція організму, спрямована на компенсацію порушень, викликаних ушкодженням, і ліквідацію ранового дефекту, тобто на загоєння рани.  Замість слова «загоєння» досить часто вживають термін «регенерація», в перекладі означає відродження, відновлення зруйнованої тканини. Однак у людини значні за розмірами і глибині ранові дефекти заповнюються при загоєнні в основному не тієї тканиною, яка була зруйнована, а новоствореноюсполучною (рубцевою) тканиною. Лише деякі тканини здатні істинно відновлюватися в рані: епітелій (але не шкіра), кісткова тканина. Таким чином, призагоєнні йдеться не стільки про регенерацію (відродження) або реституції (відновлення), скільки про субституції - заміни однієї тканини іншою (рубцевоютканиною), що є універсальним матеріалом в організмі, здатним заповнити дефект, але далеко не завжди повністю прийняти на себе функцію тканин,зруйнованих при пораненні.М.І. Кузін (1977) запропонував класифікацію, яка виділяє такі основні фази перебігу ранового процесу.

1. Фаза запалення, яка розділяється на два періоди:

- Період судинних змін;

- Період очищення рани від некротичних тканин.

2. Фаза регенерації, формування і дозрівання грануляційної тканини.

3. Фаза реорганізації рубця та епітелізації.

Перші дві фази пов'язані в основному з утворенням грануляційної тканини, остання - з дозріванням рубцевої тканини.

64. Класифікація вогнепальних ран:

I. За характером зарядів, що ранять: кульові, осколкові (осколками неправильної форми; стандартними осколковими елементами стрілоподібними, кульковими та ін.).

II. За характером поранення: сліпі, наскрізні, дотичні, рикошетні.

III. Стосовно порожнин тіла: проникаючі, непроникаючі.

IV. За кількісною характеристикою: одиночні, множинні.

V. За локалізацією: ізольовані (голови, шиї, грудної клітки, живота, таза, хребта, кінцівок); поєднанні (2 анатомічні ділянки або більше).

VI. За обтяжливими наслідками, що супроводжуються:

–– масивною кровотечею (у тому числі з пошкодженням великих судин);

–– гострою регіонарною ішемією тканин;

–– пошкодженням життєвоважливих органів, анатомічних структур;

–– пошкодженням кісток і суглобів;

–– травматичним шоком.

VII. За клінічним перебігом ранового процесу: ускладнені, неускладнені.

Крім цього, існують поєднані і комбіновані поранення.

Поєднаними вважаються поранення, нанесені одним видом зброї, але з пошкодженням двох і більше різних анатомічних областей тіла.  Комбіноване ураження викликається впливом декількох вражаючих факторів: вогнепальним пораненням, термічним, механічним, радіаційним, хімічним.  Незвичайний перебіг ран, нанесених вогнепальною зброєю, частий розвиток гнійно-септичних ускладнень і висока летальність змусили лікарів зайнятисявивченням ранової балістики і морфофункціональними змінами в тканинах.

Будова вогнепальної рани

 Відповідно з морфологічними і функціональними змінами, а головне, в інтересах лікувальної тактики в межах ранового каналу виділяють три зони.  Первинний рановий канал (первинна, або постійна, порожнина) виникає внаслідок розщеплення, розтрощення, роз'єднання і роздроблення тканин по осіпольоту снаряда. Рановий канал заповнений кров'ю, сторонніми тілами, обривками відторгнутих, розтрощених, мертвих тканин - рановимдетритом. Кількість зруйнованих тканин збільшується в напрямку вихідного отвору.

Зона контузії (зона прямого травматичного, первинного некрозу) виникає на площі зіткнення снаряда з тканинами. У цю зону входять тканини, розташовані в безпосередній близькості від ранового каналу і піддаються некрозу у момент поранення або найближчі години після нього в результаті фізичного впливу на тканини ранячого снаряду. Глибина некрозу тканин в стінках первинного ранового каналу різна на його різних ділянках, у різних органах і тканинах. Розміри зони первинного некрозу залежать від балістичної характеристики снаряду, структурно-функціональних особливостей тканин, зокрема від їх здатності переносити травматичні ушкодження та гіпоксичні стани. Краще за всіх в зоні контузії зберігається сполучнотканинна строма, яка іноді залишається при повній загибелі інших навколишніх тканин, що особливо добре видно в стінках ранових каналів у клітковині і м'язах. Чим більше енергія, передана тканинам ранячим снарядом, тим більше площа зони контузії і первинно-некротизованої тканини.

Візуально зона контузії являє собою відносно тонкий шар тканини темно-червоного кольору м'якої консистенції без капілярної кровотечі (якщо цем'язова тканина, то відсутня контракція м'язових волокон при розрізі або щипку). Важливо мати на увазі, що конфігурація зони первинного некрозу можебути різною, що дуже ускладнює здійснення вичерпної первинної хірургічної обробки ран.

Зона струсу (молекулярного струсу, вторинного некрозу) - зона бокового удару, безпосередньо прилежить до тканин, які повністю втратилижиттєздатність у момент поранення або в найближчі години після нього. У механізмі формування цієї зони головну роль грають формування тимчасовоїпульсуючої порожнини ранового каналу і поширення ударних хвиль, особливо хвиль тискуЗона струсу являє собою інтерес для хірургів. Вона може бути названа зоною нестійкої рівноваги. При несприятливих умовах (наростання набряку,відсутність або затримка відповідних місцевих і загальних заходів при лікуванні пораненого) ця зона здатна значно розширитися або цілком піддатисянекротичних змін. Місцеве і загальне лікування сприяє зменшенню цієї зони і, отже, дозволяє зберегти життєздатність ушкоджених тканин, насампередм'язової.

Рановий канал при наскрізних пораненнях має вхідний і вихідний отвори, при сліпих –– тільки вхідний.  

Первинна хірургічна обробка (ПХО) – це перше хірургічне втручання, яке виконується з приводу поранення з метою видалення нежиттєздатних тканин, пПХО вогнепальної рани складається з 6 етапів.

Перший етап - розсічення рани, виконується скальпелем через вхідний (вихідний) отвір ранового каналу у вигляді лінійного розрізу достатньої довжини. Пошарово розсікаються шкіра, підшкірна клітковина і фасція. Дуже важливий етап розсічення фасції - фасціотомія. На кінцівках фасції розтинають за межами операційної рани протягом всього сегменту кінцівки, доповнюється поперечними розрізами - Z-подібна фасціотомія для декомпресії м'язових футлярів. Потім розсікають (розшаровують) м'язи по ходу волокон, орієнтуючись на напрям раневого каналу.

Другий етап - видалення чужорідних тіл: ранячих снарядів або їх елементів, вторинних осколків, кров'яних згустків, шматків мертвих тканин, обривків одягу, вільно лежачих дрібних кісткових відламків. Рана промивається антисептичними розчинами. Глибоко розташовані сторонні тіла, що вимагають для їх видалення значного пошкодження тканин, залишають до етапу спеціалізованої допомоги. На етапі кваліфікованої хірургічної допомоги не підлягають видаленню сторонні тіла, розташовані в глибині життєво важливих органів, для видалення яких потрібен складний додатковий доступ.

Третій етап - висічення нежиттєздатних тканин, тобто висічення зони первинного некрозу і частини зони вторинного некрозу (зони молекулярного струсу), де тканини сумнівної життєздатності. Висічення тканин здійснюється пошарово з урахуванням різної стійкості тканин до пошкодження. Шкіра досить стійка до травми, тому січуть економно. Підшкірна клітковина малостійка до пошкодження, легко піддається інфекції, тому її січуть до виразних ознак життєздатності. Фасція стійка до пошкодження, тому її січуть економно, ті ділянки, які втратили зв'язок з підлеглими м'язами висікають. М'язи є тією тканиною, де руйнівна дія снаряду виражена максимально. Ножицями необхідно видалити нежиттєздатні м'язи: бурого, брудно-сірого кольору, які не скорочуються і не кровоточать.

Четвертий етап - операції на пошкоджених органах і тканинах: черепі і головному мозку, хребті і спинному мозку, на органах грудей і живота, на кістках, на органах таза, на магістральних судинах, нервах, сухожиллях і т.п.

П'ятий етап - обколювання м'яких тканин, прилеглих до рани, розчином антибіотиків і дренування рани - створення умов для відтоку ранового вмісту. Розрізняють пасивне і активне дренування. Найпростіше - пасивне дренування через одну товсту або кілька поліхлорвінілових або силіконових трубок. При дренуванні рани двоканальними трубками здійснюють проточно-аспіраційне (проточно-промивне) промивання рани.

Шостий етап - закриття рани. Первинний шов після ПХО рани не накладається. Виняток становлять рани голови, мошонки, статевих органів. Ушиванню підлягають рани грудей з відкритим пневмотораксом, рани живота, великих суглобів. Первинний шов накладається на післяопераційні рани, використані для доступу поза зоною поранення.опередження ускладнень і створення умов для загоєння рани.

Первинний і вторинний шов

• Первинний шов, який виконується відразу після завершення первинної хірургічної обробки рани.

• Первинно-відстрочений або відстрочений первинний шов (через 5-6 днів після операції, до розвитку грануляцій в рані) і за відсутності запалення.

• Вторинний ранній шов - на 10-12-у добу, до розвитку рубцевої тканини.

• Вторинний пізній шов - через 3 тижні; рубцеву тканину перед накладенням шва висікають.

В обсяг ПМД входять наступні заходи:

–– тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі (пальцеве перетискання судини; накладання джгута, закрутки, тискальної пов’язки; згинання або перерозгинання кінцівки в суглобі);

–– накладання первинної асептичної пов'язки, що не тільки захищає рану від повторного мікробного забруднення, але й від повторних дрібних травм і висихання, забезпечує спокій;

–– введення аналгетика зі шприца-тюбика, що знаходиться в аптечці індивідуальній;

–– транспортна іммобілізація підручними засобами; при їхній відсутності травмована верхня кінцівка прибинтовується до тулуба, нижня –– до непошкодженої нижньої кінцівки;

–– приймання всередину таблетованих антибіотиків (0,2 г доксицикліну гідрохлориду з аптечки індивідуальної);

–– захист від повторних травм і несприятливої погоди, обережне винесення пораненого з поля бою.

65.ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Симптомы огнестрельного ранения легкого. В первое время после ранения появляются признаки острого малокровия, затруднение дыхания и нарушение кровообращения. В некоторых случаях при кажущейся легкой картине ранения единственным симптомом является кровохарканье. За ранение легкого может говорить направление раневого канала (при сквозных ранениях). При тяжелых ранениях кожные покровы бледнеют, конечности холодеют, губы синеют, появляется одышка, мучительный кашель, кровохарканье (чистой кровью с примесью пузырьков воздуха). Пульс малый, едва ощутимый, неправильный. Часть раненых при таких явлениях умирает; при благоприятном течении все эти нарушения постепенно проходят, но позднее могут присоединиться явления закрытого пиоторакса. На 4-6-й день, а иногда и позднее температура быстро поднимается до 40°, появляются проливные поты. Если рана открыта, из нее изливается гнойная жидкость. При закрытой ране количество жидкости в полости плевры увеличивается, раненая половина грудной клетки расширяется, межреберные промежутки сглаживаются, одышка и цианоз усиливаются, пульс становится малым и частым, наблюдается бред. Это указывает на переход гемоторакса в пиоторакс.  Кровохарканья при ранении поверхностных слоев легкого может и не быть. Все указанные явления - одышка, падение пульса, признаки острого малокровия - могут быть выражены слабее.     Рентгенологическое исследование может указать местонахождение инородного тела (осколка, пули), а также определить высоту уровня жидкости в плевре (гемоторакс) и наличие воздуха.  Лечение. Сквозные огнестрельные ранения с небольшим входным и выходным отверстием и такие же слепые ранения при отсутствии нарастающего кровотечения или пневмоторакса и т. д. не следует трогать. При таких ранах нужно, смазав йодом кожу вокруг отверстий, наложить коллодийную повязку, применяя в дальнейшем консервативные мероприятия и систематические пункции полости плевры, с отсасыванием из ее полости крови, экссудата и введении в полость плевры пенициллина. По оказании помощи раненому за ним следует тщательно наблюдать. Быстрое нарастание притупления, усиление симптомов смещения органов, усиление одышки, уменьшение и учащение пульса, нарастающая бледность, падение температуры указывают на продолжающееся кровотечение; это может потребовать оперативного вмешательства (вскрытия полости плевры), торакотомии. Для остановки кровотечения рекомендуют делать внутривенные вливания 5-10% хлористого кальция (следует остерегаться некроза клетчатки от попадания раствора в подкожную клетчатку). С целью остановки кровотечения некоторые применяют переливание 100-200 мл крови (гемостатическая доза).  При прогрессирующем пневмотораксе применяется клапанный дренаж. При гемотораксе, особенно сопровождающемся высокой температурой, необходимо с первых дней после ранения делать пункцию с целью удаления крови. При больших ранах, проникающих в грудную полость с открытым пневмотораксом, накладывают герметическую повязку (мазевую, влажную) и на ближайшем перевязочном пункте оказывают хирургическую помощь.  В стационаре производят первичную обработку, освежают края раны легкого, перевязывают кровоточащие сосуды, на раны легкого иногда накладывают шов или вшивают поврежденный участок легкого по всей окружности отверстия грудной клетки, удаляют скопившуюся кровь. Кожу и мышцы зашивают. При загрязнении лучше кожу не зашивать. Если отверстие небольшое и кровотечение невелико, рану зашивают (кожу и мышцы).  Пострадавшего укладывают на раненый бок в полусидящем положении, что облегчает дыхание.  После операции (особенно на легком) раненых нельзя транспортировать приблизительно в течение двух недель.  При скоплении в полости плевры мутного экссудата или при уже развившемся пиотораксе делают систематические пункции с отсасыванием жидкости или гноя и введением в полость плевры 100 000-200 000 ЕД пенициллина. При недостаточной эффективности такого лечения производят дренирование плевральной полости. Дренаж вводят через небольшой межреберный разрез, реже прибегают к резекции ребра. Хороший результат достигается при лечении постоянной аспирацией. Дренаж, введенный в полость плевры, соединяют с водоструйным или каким-либо другим отсосом. Благодаря этому в полости плевры создается постоянное отрицательное давление, способствующее постоянному отсасыванию гноя и расправлению спавшегося легкого. 

66. Класифікація травм живота

А. Закрита травма(.при падінні з висоти, ударах у живіт, стисненні тулуба важкими

Предметами)

Б. Відкрита травма (поранення): дотичні, наскрізні, сліпі.

I. Непроникаючі поранення живота:

а) з пошкодженням тканин черевної стінки;

б) з заочеревним пошкодженням кишківника, нирок, сечоводів і

сечового міхура.

II. Проникаючі поранення живота:

а) власне проникаючі:

- без пошкодження органів живота;

- з пошкодженням порожнистих органів;

- з пошкодженням паренхіматозних органів;

- з поєднаними пошкодженнями порожнистих і паренхіматозних

органів.

б) торакоабдомінальні;

в) які супроводжуються пораненням хребта і спинного мозку.

Клініка :

Скарги на болі в животі, садна, гематоми, рани на передній черевній стінці, прискорений пульс слабкого наповнення, низький артеріальний тиск, блідість шкірних покровів, сухий язик, відсутність дихальних рухів передньої черевної стінки – усе це змушує думати про катастрофу в животі, що виявляється при подальшому обстеженні. Напруження передньої черевної стінки, іноді локалізоване, іноді розлите, яке поєднується з різким болем при

пальпації, підтверджує діагноз закритої травми живота. Для його уточнення важливо виявити або виключити такі симптоми: зникнення печінкової тупості, поява рідини у відлогих (спадистих) місцях живота; симптоми Менделя (болючість при перкусії передньої черевної стінки), Джойса (зміна перкуторних даних при зміні положення тіла – повороті на бік). При порушенні сечовиділення (затримка сечі, диз- і гематурія), а також у поранених, які втратили свідомість, необхідно виконати катетеризацію сечового міхура з мікроскопічною і макроскопічною оцінкою сечі і визначенням її кількості.

Обов’язкове ректальне і вагінальне дослідження

1. Біль у животі.

2. Блювота, що може бути одноразовою або повторною.

3. Спрага, відчуття сухості в роті, сухість язика

4. Зміна характеру зовнішнього дихання. Воно частішає, стає грудним

5. Прискорення пульсу

Д: Діагностичний лапароцентез

Пальцьове ректальне дослідження дозволяє встановити нависання і

болючість передньої стінки прямої кишки або виявити в прямій кишці кров.

Перша лікарська допомога включає виправлення пов’язки (при

евентерації показане змочування петель кишок, що випали, і сальника

стерильною вазелиновою олією для запобігання висихання), введення

правцевого анатоксину, антибіотиків широкого спектра дії, анальгетиків, за

показаннями серцевих засобів. Якщо є абсолютні ознаки проникаючого

поранення живота, то показане застосування наркотичних анальгетиків.

У холодний час року поранених треба обігріти: обкласти грілками,

завернути у ковдру або спальний мішок. Пораненим у живіт з ознаками

тривалої кровотечі показана інфузійна терапія, якщо вона не викликає

затримки на етапі евакуації. При внутрішньочеревній тривалій кровотечі,

інфузійна терапія малоефективна, оскільки підйом АТ посилює внутрішню

кровотечу. Такі поранені потребують негайної евакуації.

67 Поранення кінцівок.

Перше, на що слід звернути увагу при наданні першої допомоги при пораненні кінцівок - наявність кровотечі. При руйнуванні артерій стегна або плеча смерть від крововтрати може настати в течії секунд! Так, при пораненні в руку(і ушкодженні артерії), смерть від крововтрати може настати в течії 90 секунд, а втрата свідомості в течії 15 секунд. За кольором крові визначаємо венозну кровотечу або артеріальну. Венозна кров темна, а артеріальна - яскраво-червона і вибивається з рани інтенсивно(фонтанчик крові з рани).

Кровотеча зупиняється пов'язкою, що давить, джгутом або тампонадою рани. При накладенні джгута венозна кровотеча зупиняється нижче рани, а артеріальна - вище за рану. Накладати джгут більше, ніж на дві години не рекомендується. Цей час повинно вистачити для доставки потерпілого до медичної установи. При венозній кровотечі бажаніше накладати пов'язку, що давить, а не палять. Пов'язка, що давить, накладається на рану. Тампонада рани при пораненнях кінцівок робиться рідко.

Для тампонади рани можна за допомогою довгого, вузького предмета щільно набити рану стерильним бинтом. Чим вище зачеплена артерія, тим швидше відбувається крововтрата. Артерії кінцівок проектуються на внутрішню сторону стегна і плеча(ті області, де шкіра важче загорає). Див. картинку.

В результаті щедрої крововтрати розвивається геморагічний шок.

Біль може бути настільки сильною, що може викликати больовий шок.

Коротко про протишокові заходи при крововтраті:

1. Негайна зупинка кровотечі.

2. Надання потерпілому такого положення тіла, при якому кінцівки будуть дещо підведені.

3. Негайне заповнення недоліку крові кровозамінними розчинами.

4. Протишокові засоби, знеболюючі. (по посиланню: Геморагічний шок)

5. Забезпечення тепла.

6. Виклик швидкої допомоги.

Клініка

1. Висока вірогідність розвитку внутрішньої кровотечі і тяжкої

крововтрати, що обумовлено наявністю в ділянці пошкодження (великих

артеріальних та венозних судин;).

2. Виразність больового чинника

3. Високий ризик розвитку інфекційних ускладнень

Розпізнаванню переломів клубових кісток сприяє виявлення відчуття болю при натисканні на їх крила (симптом Ларея), переломів лонних кісток - відчуття болю при натисканні на лоно. Характерним для переломів кісток тазового кільця є симптом «прилиплої п’яти».

Травмований не може підняти витягнуту ногу, так як напруження здухвинно-поперекового м язу, яке виникає при цьому, призводить до зміщення кісткових уламків і виникненню болі у зоні перелому. Коли постраждалий хоче підняти кінцівку, то згинає її у кульшовому і колінному суглобах, не відриваючи п яти від нош. Виникнення болю в зоні

кульшового суглобу при натисканні на великий вертлюг стегна, а також при постукуванні по п’яті витягнутої кінцівки або при рухах у суглобі, може вказувати на перелом вертлюгової западини. Діагностика полегшується рентгенографією тазу на великій плівці. Рентгенографія дозволяє також робити висновок про радикальність хірургічної обробки

кістково-м’язових ран.

Пальцеве дослідження прямої кишки, при якому вдається виявити не тільки перелом,

а і зміщення уламків кісток. При супутньому пошкодженні прямої кишки

на введеному пальці залишається кров, а інколи пальцем можна знайти

дефект у стінці кишки.

Внутрішньочеревні поранення сечового міхура викликають картину

перитоніту.

Принципи надання медичної допомоги на ЕМЕ. Перша медична і

долікарська допомога полягає в накладанні пов’язок на рани, введення

знеболюючих речовин. З поля бою поранених доцільно виносити за

допомогою човників-волокуш. На ношах пораненних розміщують на спині,

підклавши під зігнуті коліна речову торбу або звернутий у валик одяг. Ноги

на рівні колінних суглобів, щоб запобігти їх значному розведенню, зв’язують

бинтом або хусткою. Якщо це можливо, то уже при наданні долікарської

допомоги виконати іммобілізацію за допомогою табельних драбинних шин,

які зв язуються між собою (3 штуки) і моделюються під таз і ноги

пораненого. Так як майже усі хворі знаходяться у стані шоку, то після

надання їм долікарської допомоги останніх необхідно негайно евакуювати

для надання першої лікарської, а краще кваліфікованої допомоги.

68-70 минно-взрывные ранения

МВР - это ранения, полученные в результате прямого взаимодействия человека с поражающим действием всех или основных факторов минного боеприпаса на открытой местности.

Классификация минно-взрывных ранений.

типичные виды

особые виды

отрывы и огнестрельные размозжения сегментов конечностей

отрывы, разрушения, ранения кистей и пальцев рук

множественные осколочные ранения тела с множественными переломами костей

комбинированные повреждения

под действием комулятивныхснарядов

множественные и единичные осколочные ранения с изолированными переломами костей, множественные осколочные ранения мягких тканей

изолированные единичные ранения мягких тканей

сочетанные огнестрельные ранения конечностей, туловища с повреждением внутренних органов грудной и брюшной полостей, головного и спинного мезга

Общий контузионно-коммоционный синдром даже у группы пораженных с наиболее легкой степенью МВТ характеризуется не только четким набором жалоб и частотой их предъявления, но и типичной неврологической симптоматикой, а также длительной следовой реакцией в виде стойкого астенического синдрома.

Механизм

при взрыве снаряда в непосредственной близости от человека или контактном подрыве на противопехотной мине, основной разрушительный удар по телу производит мощная волна газообразных продуктов детонации ВВ, а также плотный поток осколков корпуса боеприпаса. Кроме того, вследствие высокой температуры газов наблюдаются опа-ления одежды и ожоги.

Клиника

МВР в большинстве случаев являются множественными и сочетан-ными по локализации и комбинированными по механогенезу.

Патогномоничным признаком МВР является взрывное разрушение наружных частей тела либо разрушение или отрыв сегментов конечностей, соприкоснувшихся со взрывным устройством.

Разрушение - полная либо частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов, не подлежащих восстановлению в конкретных условиях. Применительно к сегментам конечности - полное прекращение магистрального кровотока, перелом костей и повреждение мягких тканей более чем на половину окружности (рис. 25.7 цв. илл.).

Неполный отрыв - разрушение сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального отделов кожным либо кожно-мышечным лоскутом (рис. 25.8 цв. илл.).

Отрыв - полное отсечение сегмента конечности

1-я - зона разрушения или отрыва - образуется в результате местного действия ударной волны на поражаемый участок тела. Она представляет собой зияющую рану больших размеров либо участок разрушения или полного отчленения сегмента конечности. Протяженность первой зоны колеблется от 5 до 35 см, а морфологическим субстратом являются: разнообразной формы кожные лоскуты.

2-я - зона первичного некроза - образуется в результате местного действия ударной волны, а также воздействия высокой температуры, пламени, раскаленных газов. Ее составляют ткани, прилежащие к первой зоне и полностью утратившие жизнеспособность. Морфологически вторая зона характеризуется очаговыми кровоизлияниями, распространяющимися проксимально на значительном протяжении по паравазальным, параневральным, межмышечным и околофасци-альным пространствам.

3-я - зона вторичного некроза - образуется в результате как местного, так и распространенного действия ударной волны.

Первая мед помощь

Основные задачи при оказании первой помощи раненым с МВТ - это: поддержание жизненно важных функций организма, временная остановка наружного кровотечения, наложение на раны асептических повязок, иммобилизация конечностей с использованием табельных и подручных средств иммобилизации, введение наркотических обезболивающих препаратов, раннее начало интенсивной инфузионной терапии и быстрая эвакуация на этап квалифицированной и специализированной помощи

В госпитале, при нарастающем сдавлении головного мозга выполняется срочная трепанация черепа, перевязка сосудов, удаление гематомы. По показаниям продолжается начатая инфузионная терапия.

При отеке мозга назначают: 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно медленно, 10 - 20 % раствор манитолла или 30 % раствор мочевины для инъекций, из расчета 0,5 - 1,5 г на килограмм массы тела.

При переломах костей черепа (трещинах) назначают кровоостанавливающие средства - внутримышечно и внутривенно 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, внутримышечно 1 - 2 мл 1 % раствора викасола, витамины С и А.

При открытых повреждениях головного мозга показано повторное введение антибиотиков - 0,5 - 1,0 канамицина сульфата в/м через 12 часов, в том числе 50 000 ед. эндолюмбально, или внутрь левомицетин по 0,5 гр 4 раза в день, олететрин по 0,5 через 6 часов, нистатин одновременно по 250 000 ед 4 раза в день или леворин по 50 000 ед. 3 раза в день.

На этапе КвХП хирургическое лечение пострадавших с взрывной травмой должно проводиться в минимальном объеме и включать максимально простые вмешательства в соответствии с принципами военно-полевой хирургии.