37.Дивертикул стравоходу: етіопатогенез, механізм розвитку, класифікація, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування.

ДИВЕРТИКУЛИ - мішковидне випинання слизової оболонки і підслизового шару в дефекти м'язової оболонки травного тракту. Дивертикули бувають природженими (стінка їх складається з усіх шарів стінки кишки вони розташовані на протибрижовому краю кишки) і набутими. Набуті дивертикули виникають в результаті запальних змін в стінці органу і оточення тканинах: можуть бути пульсионными (в основі - підвищення тиску в просвіті органу з наступним випинанням слизової оболонки) і тракційними (запальний перипроцесс розтягує стінку органу).

Типова локалізація дивертикулів стравоходу:

1) глотково-стравохідний (Ценкера);

2) біфуркаційний;

3) наддіафрагмальний.

Дивертикули стравоходу локалізуються в шийному відділі (70%), на рівні біфуркації трахеї (20%) і над дифрагмой (10%). Біфуркаційні дивертикули відносяться до тракційних, інші - до пульсионным. Для діагностики дивертикулів частіше удаються до рентгенологічному дослідженню з контрастом ендоскопічне дослідження необхідно застосовувати за свідченнями і з обережністю (можлива перфорація дивертикула, особливо шийного).

Шийний дивертикул виникає в результаті слабкості задньої стінки глоткової-стравохідного переходу з одного боку і дискінезії персневидно-глоткової м'язи - з іншого. Ймовірно, причиною є порушення координації скорочень глотки і персневидно-глоткової м'язи, що діє як верхній сфінктер стравоходу. У результаті передчасного скорочення верхнього сфінктера виникає підвищення тиску, і слизова оболонка трикутника Кіпліана випинається, утворюючи дивертикул. 

Симптоми. Основний симптом - дисфагія. Навіть маленький дивертикул може зумовити дисфагію спастичного характеру. При великому дивертикулі після прийому їжі виникає відчуття тиску і розпирання в області шиї, одночасно з цим спереду від лівої ківательной м'язи з'являється освіту. Поступово наповнюється їжею дивертикул здавлює стравохід і викликає іноді повну дисфагію. При спорожнюванні дивертикула виникає регургітація залишків їжі, що супроводжується специфічним шумом, проходження їжі по стравоходу відновлюється. При натисканні на дивертикул також відбувається регургітація залишків їжі; кислого шлункового вмісту при цьому немає. Регургітація може відбуватися і ночами, на подушці залишаються сліди їжі та слизу, з'являється неприємний запах з рота, кашель, голос набуває булькаючі відтінок. 

Лікування оперативне: виділення і висічення дивертикула, перетин персневидно-глоткової м'язи. Прогноз сприятливий.

Біфуркаційний дивертикул локалізуються в основному на рівні трохи вище місця перетину стравоходу з лівим головних бронхів. Звідси їх синонім - епібронхіальние, парабронхіальние.

Що провокує Дивертикули середньої третини стравоходу:

У цьому відношенні до цих пір неіснує єдиної точки зору. Є припущення, згідно з яким джерелом розвитку цього захворювання можуть бути "вроджені неповні бронхоезофагеальние свищі", тривалий час перебувають у латентному стані "до виникнення тракції абопульсації ". Набагато більш широко поширена думка про набутий генезі дивертикулів середньої третини стравоходу. Їх виникнення тісно пов'язують з розвитком спайок між стравоходом і запально-зміненими органами середостіння, в першу чергу - лімфатичнимивузлами кореня легені. Так, у 45-80% хворих з біфуркаційних дивертикулами тими чи іншими методами вдається виявити різні захворювання легенів, плеври, органів середостіння: туберкульоз легень і біфуркаційних лімфатичних вузлів, плеврити, пневмонії та ін Іншимисловами, за механізмом свого розвитку значна частина дивертикулів середньої третини стравоходу відноситься до тракційний.

Однак вищеназване не виключає пульсіонние природи біфуркаційних дивертикулів. В цьому випадку вони виникають на тлі різнихпорушень рухової функції стравоходу, в основному езофагоспазме.

Симптоми Дивертикула середньої третини стравоходу:

Мішкоподібні випинання стравохідної стінки подібної локалізації найчастіше нічим себе не проявляють. Іноді спостерігаються помірно виражена дисфагія, загрудинний біль, зригування їжею, які більшістю авторів трактуються як ознаки дівертікуліта або перідівертікуліта. Не заперечуючи дану точку зору, слід зазначити, що в окремих випадках при біфуркаційних дивертикулахстравоходу зустрічається досить своєрідна клінічна картина. Відомі спостереження хворої, у якої мешковидное випинання середньої третини стравоходу розміром до 7 см в довжину проявлялося виключно пароксизмами інтенсивної дисфагії, обумовленої повної компресійноїнепрохідністю стравоходу. У період між нападами пацієнтка відчувала себе практично здоровою і навіть могла цілком вільно приймати їжу. Спочатку подібна симптоматика розцінювалася як результат перемежованого езофагоспазма, діагноз якого був відкинутийлише в ході неодноразових тривалих реєстрації рухової активності стравоходу.

Перебіг і ускладнення біфуркаційних дивертикулів. У переважній більшості випадків захворювання протікає доброякісно. Ускладнення спостерігаються вкрайрідко. Найбільш грізним з них є перфорація дивертикула з подальшим утворенням Свищева повідомлень з сусідніми органами і тканинами, найчастіше з трахеєю, бронхами і плевральної порожниною. Етіологічними моментами подібного ускладнення можуть бути дивертикуліт, мікроперфорації і травматизація дівертикулярна мішка, з одного боку, а також хронічний запальний процес в легенях і органах середостіння - з іншого. Формування Свищева повідомлень між стравоходом і вищеназваними органами прискорюється під впливом езофагеальних дискінезій, грижі стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-езофагіту. Слід також додати, що можливі нагноєння, кровотеча з порожнини дивертикула, стенозірованіе стравоходу.

Малігнізація мішковидних випинань стравоходу спостерігається в 10,8-23% випадків від усіх дивертикулів даного органу. З цього числа рак тракційних кишень, до яких відносяться і біфуркаційні, становить 78%. Джерелом злоякісної пухлини є так звані вогнища дісембріогенеза навколо дівертікулярная крипт: малодиференційовані епітелій, папіломатоз, гетеротопние тканини, зокрема хрящова. Зазвичай дивертикули малігнізується в осіб старше 45 років. У 66% випадків стравохідні дивертикули асоціюються із злоякісними новоутвореннями шлунка, що виникають на тлі анацидного станів. Наявність останніх пояснюється тим, що у деяких хворих з тракційними дивертикулами в, спайковий процес виявляються залученими гілки блукаючого нерва.

Діагностика Дивертикула середньої третини стравоходу:

Візуалізувати дивертикул допомогою звичайної рентгенографії не завжди вдається, оскільки, він має досить вузьке гирло, виявлене тільки в результаті повторної езофагоскопії. Через це гирло в порожнину дивертикула був введений тонкий катетер, а потім вироблено рідке контрастування з наступним рентгенівським дослідженням. Заповнення дивертикула рентгено-контрастним речовиною спровокувало появу в точності такого ж нападу дисфагії, який зазвичай спостерігався у даної хворої.

Лікування Дивертикула середньої третини стравоходу:

Основним завданням консервативних заходів є профілактика дівертікуліта і супутнього езофагіту. Її вирішення сприяє призначення відповідної дієти (механічне, хімічне і термічне щадіння, повноцінність якісного її складу), підбір найбільш зручного для їжі становища. Вельми доцільно періодичне промивання порожнини дивертикула слабкими розчинами антисептиків.

 Епіфренальный дивертикул пульсійного характеру, розташовується в нижній третині стравоходу над стравохідним отвором діафрагми. Він виходить найчастіше з правої стінки стравоходу, але росте вліво. Часто поєднується з кардіоспазмом, який і може бути причиною виникнення дивертикула.

Симптоматика . Біль, обумовлений підвищенням тиску в дивертикулі, дисфагія. Ускладнення - езофагіт, перфорація (при дивертикуліті). Диференціальний діагноз проводять з кардіоспазмом, параезофагеальною грижею і раком стравоходу.

Лікування . Оперативне лікування показане при великих дивертикулах, схильних до розвитку ускладнень. Доступ трансторакальний, летальність менше 3%. Прогноз сприятливий.