58.Політравма: механізм, патогенез, класифікація, об`єктивні критерії оцінки ступеню тяжкості травми.

59.Політравма: особливість клінічних проявів в залежності від комбінації пошкоджень, діагностична програма, дії лікаря на етапах евакуації, лікувальна тактика.

Політравма – це складний патологічний процес, обумовлений пошкодженням декількох анатомічних областей або сегментів кінцівок, з вираженими проявами синдрому взаємного тяготіння, який включає в себе одночасно початок та розвиток декількох патологічних станів і проявляється глибоким порушенням всіх видів обміну речовин, змінами в ЦНС, серцево – судинній, дихальній та гіпофізарно – наднирковій системах. В 30% випадків множинні ушкодження викликані транспортними пригодами.

За данними Б. С. Преображенського (1983), у 9 – 15% потерпілих з травмами наявні множинні та поєднанні ушкодження, у тому числі у 70 – 75% людей молодого та середнього віку. Серед тих, які отримали політравму у 2/3 спостерігались множинні ушкодження внутрішніх органів, частіше головного мозку, які поєднувалися з переломами, під час катастроф частота політравм значно вища.

Ще зовсім недавно випадки множинних та поєднаних травм розглядалися як сума поодиноких ушкоджень. Але, якщо умовно проаналізувати кожне ушкодження окремо як одне із складових політравми, хоча багато з них можуть рахуватися безпечними для життя, їх сумарний вплив часто призводить до різкого порушення функцій важливо життєвих систем та загибелі потерпілого. На даний час політравма визнана новим видом патології, з відповідними їй специфічними змінами у всіх системах ушкодженого організму та розвитком травматичної хвороби, яка протікає протягом тривалого проміжку часу.

Найпростіша доступна для практики на догоспітальному етапі класифікація політравм наступна:

Множинні переломи кісток (відкриті і закриті) без порушення цілісності порожнин тіла людини і органів, які в них знаходяться.

Поєднані ушкодження організму, основними з яких можуть бути наступні:

закриті або відкриті ушкодження черепа та головного мозку, поєднані з відкритими або закритими травмами інших відділів (одного або декількох) – грудної клітки, живота, хребта, кісток тазу, кінцівок;

закриті або відкриті ушкодження грудної клітки, поєднані з відкритими або закритими травмами інших відділів (одного або декількох) – черепа та головного мозку, грудної клітки, хребта, кісток тазу, кінцівок;

закриті або відкриті ушкодження живота, поєднані з відкритими або закритими травмами інших органів (одного та декількох) – черепа, головного мозку, грудної клітки, хребта, тазових кісток, кінцівок;

закриті або відкриті ушкодження хребта, поєднані з відкритими або закритими травмами інших відділів (одного або декількох) – черепа та головного мозку, грудної клітки, живота, тазових кісток, кінцівок;

закриті або відкриті ушкодження тазових кісток, поєднані з відкритими або закритими травмами інших відділів (одного або декількох) – черепа та головного мозку, грудної клітки, живота, кінцівок.

Політравма відрізняється особливою тяжкістю: якщо під час ізольованих ушкоджень важкий шок спостерігається у 1% потерпілих, то при множинних переломах – у 21%, а при поєднаних травмах – у 57% потерпілих. Клінічна картина при політравмі не завжди відповідає локалізації домінуючого ушкодження. На ранніх стадіях політравми нерідко бувають жирові емболії, набряк легень, тромбоемболіччні ускладнення.

При політравмі відмічається висока рання смертність: більш як 60% потерпілих гинуть в перші 6 годин і більш як 70% - протягом першої доби.

Надання медичної допомоги при політравмі відрізняється певною своєрідністю. Обставини виникнення множинних і поєднаних травм настільки драматичні, що першим прагненням оточуючих, включаючи медичних працівників, є негайне транспортування потерпілого в найближчий медичний заклад. При політравмі міроприємства само- і взаємодопомоги, а також першої медичної допомоги на місці виконується значно рідше,ніж при поодиноких травмах. Введення знеболюючих потерпілим - анальгетиків, обколювання новокаїном місць уражень, переломів, накладання асептичних пов’язок на рани та імобілізація на транспортування виконується тільки в окремих випадках. На думку багатьох медичних працівників, евакуація потерпілих на стандартних ношах без імобілізації пошкоджених сегментів, великої небезпеки собою не являють, а ризик розвитку і усугублення шоку виправдовується виграшем часу доставки їх в лікувальний заклад.Така невиправдана тактика доказує відсутність у медичних працівників необхідної готовності до надання медичної допомоги потерпілим з множинними травмами, виконання стандартних для звичайних травм прийомів надання медичної допомоги ( пов’язка, транспортна імобілізація).

Користуючись данними Б. С. Преображенського (1983), 1/3 потерпілих під час катастроф, котрі були визнані вмираючими, вмирали повільно і могли бути врятовані при своєчасному застосуванні ренімаційних міроприємств. Серед них 40% не померли б, якби бригади невідкладної допомоги провели реанімаційні міроприємства на протязі 6 годин з моменту травми. Близько 50% смертей від травм під час катастроф відбувалися на протязі декількох хвилин в результаті ушкоджень та порушень прохідності дихальних шляхів.

Ці дані свідчать про те, що в кінцевому результаті лікування цього контингенту хворих важливе значення має своєчасне надання невідкладної допомоги у повному обсязі на догоспітальному етапі. Звідси свідчить, що медичний персонал повинен чітко знати порядок та об’єм надання медичної допомоги хворим з множинними та поєднаними травмами на місці пригоди та при транспортуванняі їх в лікувальний заклад.

Труднощі надання медичної допомоги на догоспітальному етапі пов’язані з наступними факторами:

Складності під час оцінювання ступеня важкості кожного ушкодження.

Небезпека виникнення додаткових ушкоджень під час лікувально – діагностичних міроприємств та транспортуванні.

Необхідність надання невідкладної допомоги декільком потерпілим одночасно.

Проміжок часу від пошкодження до початку лікування визначає шанси як на виживання хворого, так і на якість його здоров’я після лікування. Тому визначальними є оптимальна організація рятувальної служби та компетенція лікарів.

Догоспітальне лікування хворих з політравмою повинне базуватися на універсальеій схемі, яка підходить на всі випадки життя і включає 4 етапи:

Реанімація та загальна оцінка ситуації.

Заміна або підтримка функцій життєво важливих органів та систем.

Стабілізація життєво важливих функцій та досягнення транспортабельності.

Транспортування.

Реанімація та загальна оцінка ситуації

На першому етапі, після прибуття машини “швидкої допомоги” або вертольоту, лікар розпочинає загальне обстеження хворого. В особливо важких випадках лікар повинен ретельно продумати почерговість лікування та транспортування хворих та види допомоги, яка надається.

Медичне обстеження розпочинається з перевірки життєво важливих функцій, тобто дихання та кровообігую. При порушенні цих функцій проводять реанімаційні міроприємства, які відповідають наявним порушенням.

Пріорітет по терміновості мають відновлення легеневої вентиляції та кровообігу, після цього необхідно забезпечити надійний судинний доступ та провести медикаментозну терапію і лише потім транспортувати хворого. Після того, як безпосередня загроза для життя знищена і смерть в найближчі секунди не загрожує хворому, розпочинають його повне детальне обстеження.

В першу чергу визначають неврологічний статус: гибину коми по шкалі Глазго – Піттсбурга.

Після оцінки неврологічного статусу проводять повний огляд від голови до кінцівок, на який відводиться не більш як 3 хвилини.

Заміна або підтримка основних життєво важливих функцій

Метою цього етапу є забезпечення успішного лікування циркуляторного шоку.

При політравмі для цього необхідне наступне:

лікування гіповолемії поповненням ОЦК;

адекватна оксигенація, при необхідності – ІВЛ;

ефективна аналгезія.

Для поповнення ОЦК необхідні катетеризація декількох (частіше двох - чотирьох) судин, у тому числі не менше однієї центральної вени, хороша фіксація катетерів.

Адекватна вентиляція та ІВЛ можливі при умові інтубації трахеї.

Стабілізація життєво важливих функцій та досягнення транспортабельності передбачає здійснення наступних заходів:

зупинку кровотечі;

адекватну заміну ОЦК;

ІВЛ (по показах);

проведення медикаментозної терапії, аналгезії і седації;

виконання невеликих життєво важливих хірургічних втручань.

Розглянемо їх більш детально.

Зупинку кровотечі проводять за допомогою засобів, які визначаються її характером та локалізацією. Це можуть бути: пальцеве притиснення артерії; накладання жгута на пошкоджену кінцівку; тампонада носа; тампонада з катетером та ін.

Поповнення ОЦК проводять розчинами як кристалоїдів, так і колоїдів (в основному - декстранів). Об’єм інфузії залежить від важкості ушкодження; діурез підтримують на рівні >> 30 мл /год., здійснюють постійний моніторинг, включаючи оксиметрію.

Поповнення ОЦК розпочинають з введення розчину Рінгера в дозуванні 20 – 30 мл / кг маси тіла, при відсутності ефекту додають 500 мл розчину колоїду. В дуже важких випадках вводять розчин Рінгера і 1 л розчину колоїду.

ІВЛ або боротьба з ОДН іншими способами – дуже важлива проблема, оскільки майже всі випадки політравми супроводжуються вираженою артеріальною гіпоксемією. РаО2 буває пониженим у 80% хворих навіть з адекватним самостійним зовнішнім диханням. Чим раніше розпочати ІВЛ, тим більш благоприємний прогноз.

Медикаментозна терапія перш за все передбачає введення анальгетиків та седативних засобів.

Незначні хірургічні втручання, наприклад, репозиція при зміщенних переломах кінцівок або дренування плевральної порожнини за Бюллау під час пневмоторексу, проводяться за показами в залежності від кваліфікації лікаря.

Транспортування

Після досягнення стабілізації життєво важливих функцій та транспортабельності пацієнта транспортують в клініку з адекватним медичним постачанням та обладнанням. Медичний транспорт повинен бути пристосованим для проведення серцево – легеневої реанімації та ІВЛ.

Після поступлення в стаціонар всі діагностичні міроприємства при політравмі повинні бути простими і атравматичними, наприклад, лапароцентез, плевральні пункції, рентгенографія без зміни положення потерпілого.

Під час лікування політравми надається перевага простим методам лікування, це пов’язане з високим операційним ризиком, характерним для даної патології. Рекомендується одноманітне оперативне втручання різними бригадами при пошкодженні декількох життєво важливих органів. Так, при наявності зростаючої внутрішньочерепної гематоми та внутрішньочеревної кровотечі доцільно бригаді нейрохірургів займатися черепно – мозковою травмою, а бригаді абдомінальних хірургів в цей час здійснювати лапаротомію.

Жирова емболія – ускладнення, яке часто трапляється при політравмі, яка спостерігається під час катастроф. В 75% випадків вона виникає при переломі трубчастих кісток, однак може спостерігатися і в інших критичних станах, власне, під час клінічної смерті з успішною реанімацією, опіках, кардіогенному, травматичному. анафілактичному шоках. Практично жирова емболія можлива в будь якому термінальному стані

Патогенез жирової емболії не зовсім вияснений на сьогоднішній день.Механічна гіпотеза,що існувала раніше ( в основі якої лежала теорія механічного проштовхування краплинок жиру в судини при переломах трубчатих кісток,в даний час підлягає перегляду.

Важливою умовою,яка необхідна для розвитку жирової емболії,являється сповільнення кровотоку і погіршення властивостей крові.В патогенезі жирової емболії важливе значення має диссеміноване внутрісудинне згортання крові.Надлишок жиру спочатку поступає в легеневі капіляри,в яких порушується кровоток крові. Харчування альвеолярної тканини погіршується,зменшується продукція сурфактанту ,розвиваються ателектази.Виникає альвеолярний набряк легень з порушенням диффузії газів через альвеолярно-капілярну мембрану.Ці патофізіологічні зрушення приводять до розвитку легеневої форми жирової емболії.Коли жирова емболія перемагає легеневий фільтр,виникає центральна,або мозкова, форма жирової емболії.Клінічна картина при цьому залежить від ведучого пошкодження того чи іншого органу.

Клініка.

Основою клінічної картини більшості емболій являється розвиток шоку.Клініка емболії частіше всього вкладеється в два ведучих синдроми:

1.Легеневий синдром з картиною гострої дихальної недостатності (ГДН).Для нього характерними є-задуха, кашель,деколи з кровохарканням,прогресуючий загальний ціаноз.При рентгенологічному обстеженні визначаються друбновогнищеві затемнення в легеневій тканині,більше в задньо-нижніх відділах легень.

Центральний синдром,для якого характерно: наявність дрібних крововиливів і білувато-жовтих вогнищ ( крапельок жиру ) в судини сітківки, крововиливи в сітківку ока, слизові оболонки травного тракту, петехій в коньюнктиву, на шкірі шиї, плечей,грудної клітки, підпахвинних ділянок,поява крапельок жиру в сечі,розвиток анемії-на 3-5-й день.Може розвинутись кома з вегетативними розладами, судорожним синдромом.При занесенні емболії у внутрішні органи спостерігаються ознаки органної недостатності.

Інтенсивна терапія і реанімація

Інтенсивна терапія і реанімація при любій формі жирової емболії виглядає слідуючим чином:

нормалізація гемодинаміки ( внутрішньовенне примінення реологічно-активних речовин ), реополіглюкін-по 200 мл. 2-3 рази на добу до помірної гемодилюції ( гематокрітне число-0,3-0,35 )

оксигенотерапія ( кисень ) по 4-5 л/хв. через носові катетери або ендотрахеальну трубку при ШВЛ,ГБО,

антикоагулянтна терапія ( гепарин ) по 5000-10000 ОД під контролем показників згортання крові,

5% розчин етилового спирту-по 100-200 мл. внутрішньовенно,

нікотинова кислота-80-120 мг/доб.

глюкокортикоїди ( преднізолон )-по 5 мг/кг ваги тіла,

корекція водно-електролітного балансу та білкового обміну,

примінення седативних препаратів при збудженнях,

спазмолітики ( платифіллін,еуфіллін ) і новокаїн-60-100 мл. 0.25% розчину в/в,

концентровані розчини ( глюкози-40-50: ) до 1 літра/доб. з інсуліном для зменшення кіоткості ліпідів в плазмі,

дроперидол-по 0,05-0.1 мл/кг маси тіла для зменшення викиду нейтрального жиру із депо,

контрикал,трасилол або їх аналоги –по 1-2 мл. ОД (доб) для зниження процесів деземульгації жирових частинок,

ліпостабіл-по 20 мл. 4 рази на добу внутрішньовенно для переводу деземульгованих краплинок жиру в стан тонкої дисперсії ( можна замість ліпостабілу вводити есенціале ),

антигістамінні засоби і похідні фенотіазину,

проведення регіонарної блокади введенням 0.25-0.5% розчину новокаїну.

У хворих з політравмою,особливо у випадках землетрусів,можливе виникнення правця.При дослідженні крові у такої катогорії хворих відмічається токсична анемія,виражена гіпоальбумінеиія,лейкоцитоз з зрушенням формули вліво.Незважаючи на проведення штучної вентиляції легень з ПДКВ 100% киснем, в період нейровегетативного кризу, може виникнути артеріальна гіпоксемія.

Основне лікування в першу добу повинно бути направлене на детоксикацію.З такою ціллю проводять іммуногемосорбцію.Сорбент попередньо можна обробити протиправцевим імуноглобуліном в дозі 7000 ОД..Об’єм гемосорбції повинен бути не менше 2 ОЦК за сеанс.Крім цього,ефективним являється ультрафіолетове опромінення аутокрові апаратом –Ізольда- в дозі 2 мл/кг маси тіла.Купування судорог на фоні ШВЛ проводять введенням ардуану на фоне нейролепсії седуксеном.Нейровегетативні кризи купують введенням бета-адреноблокаторів,дроперідолу і шляхом фізичного охолодження.На 3 добу від початку ШВЛ для її проведення накладають трахеостому.Велику увагу при проведенні інтенсивної терапії звертають на поповнення енергетичних витрат.Потрібно підкреслити,що введення протиправцевого анатоксину не завжди попереджує розвиток раньового правця,але впливаю на полегшений його перебіг.