25. Піопневмоторакс. Діагностика. Лікування

Дінгностична програма

1. Скарги й анамнез захворювання.

2. Фізикальні дані.

3. Рентгенографія органів фудної клітки в прямій, боковій та латеропроекціях.

4. Плевральна пункція.

5. Загальний аналіз крові, сечі.

6. Біохімічний аналіз крові.

7. Бакпосів ексудату, антибіотикограма.

8. Плеврографія.

Тактика і вибір методу лікування

У зв'язку з тим, що в переважній більшості випадків піо пвевмоторакс є ускладненням гнійно-деструктивних процесів легень, лікування повинно бути спрямована на видалення вмісту (повітря, гною) з плевральної порожнини та на санацію гнійно- деструктивного вогнища в легеневій тканині

Перебіг залежить від виду піопневмотораксу (обмежений, суб- тотальний, тотальний, напружений), що відповідають в переважній більшості випадків стертій, м'якій та гострій клінічним формам

При обмеженому піопневмотораксі, коли кількість гною в плевральній порожнині невелика (100-200 мл), а після прориву гнійника бронхіальна нориця закривається, доцільною є пункційна санація емпіемноі порожнини

При норицях, що функціонують, а також при субтотальному, тотальному і особливо при напруженому піопневмотораксі дренування плевральної порожнини обов'язкове і проводиться за вищеописаною методикою (див, лікування емпієми плеври)

У зв'язку із спаданням легені, при піопневмотораксі вважаєм доцільним налагодити активну аспірацію вмісту (повітря та гною) з плевральної порожнини з метою раннього розправлення легені.

Паралельно проводиться активна санація трахеобронхіаль- ного дерева через мікроіригатор.

Антибактеріальна терапія згідно з антибіотикограмою із застосуванням двох антибактеріальних препаратів обов'язкова. Ефективним є ендолімфатичне введення антибіотиків та імуностимуляторів.

Втрата білків І виражена інтоксикація потребують корекції, тому доцільним є введення білкових препаратів, гемотрансфузіі, інфузії сольових розчинів, гемодезу, полідезу, форсований діурез.

Постійна санація емпіємної порожнини дає змогу стабілізувати процес, проте у випадках, коли бронхіальна нориця продовжує функціонувати, досягти розправлення легені не вдасться. Це призводить до формування залишкових емпіємних порожнин. При цьому, після припинення гнійних виділень із плевральної порожнини та переході в хронічну форму, виконується плеврографія . Дане обстеження дає можливість виявити величину та локалізацію залишкової порожнини, товщину плевральних листків і наявність функціонуючої бронхіальної нориці.

Оперативне втручання полягає у видаленні емпіємного мішка, що дає можливість звільнити легеню. Резекція легені виконується в разі наявності хронічних гнійно-деструктивних процесів у легеневій паренхімі, а об'єм операції залежить від поширеності процесу (сегментарна резекція, лобектомія, білобектомія).

27.Мітральний стеноз

Митральный стеноз – приобретенный порок сердца, характеризующийся сужением левого предсердно-желудочкового отверстия. В кардиологии митральный стеноз диагностируется у 0,05–0,08% населения. Митральный стеноз может быть изолированным (40% случаев), сочетаться с недостаточностью митрального клапана (комбинированный митральный порок) или с поражением других сердечных клапанов (митрально-аортальный порок, митрально-трикуспидальный порок). Митральный стеноз в 2-3 раза чаще обнаруживается у женщин, преимущественно в возрасте 40-60 лет.

Причины митрального стеноза

В 80% случаев митральный стеноз имеет ревматическую этиологию. Дебют ревматизма, как правило, происходит в возрасте до 20 лет, а клинически выраженный митральный стеноз развивается через 10–30 лет. Среди менее распространенных причин, приводящих к митральному стенозу, отмечены инфекционный эндокардит, атеросклероз, сифилис, травмы сердца.

Классификация

1. По площади сужения левого атриовентрикулярного отверстия выделяют 4 степени митрального стеноза:

I степень – незначительный митральный стеноз (площадь отверстия > 3 кв. см)

II степень - умеренный митральный стеноз (площадь отверстия 2,3-2,9 кв. см)

III степень - выраженный митральный стеноз (площадь отверстия 1,7–2,2 кв. см)

IV степень - критический митральный стеноз (площадь отверстия 1,0–1,6 кв. см)

2. В соответствии с прогрессированием гемодинамических расстройств течение митрального стеноза проходит 5 стадий:

I – стадия полной компенсации митрального стеноза левым предсердием. Субъективные жалобы отсутствуют,однако аускультативно выявляются прямые признаки стеноза.

II - стадия нарушений кровообращения в малом круге. Субъективные симптомы возникают только при физической нагрузке.

III – стадия выраженных признаков застоя в малом круге и начальных признаков нарушения кровообращения в большом круге.

IV - стадия выраженных признаков застоя в малом и большом круге кровообращения. У больных развивается мерцательная аритмия.

V – дистрофическая стадия, соответствует III стадии сердечной недостаточности

Симптомы митрального стеноза

-повышенная утомляемость, одышка при физическом усилии, а затем и в покое,

-кашель с выделением прожилок крови в мокроте, 

-тахикардия,

- нарушение ритма сердца по типу экстрасистолии и мерцательной аритмии.

-При выраженном митральном стенозе возникает ортопноэ, ночные приступысердечной астмы, в более тяжелых случаях - отек легких.

-В случае значительной гипертрофии левого предсердия может происходить сдавление возвратного нерва с развитием дисфонии.

-Около 10% пациентов с митральным стенозом предъявляют жалобы на боли в сердце, не связанные с физической нагрузкой. При сопутствующем коронарном атеросклерозе, субэндокардиальной ишемии возможны приступы стенокардии.

-Пациенты часто страдают повторными бронхитами,бронхопневмонией, крупозной пневмонией. При сочетании митрального стеноза с митральной недостаточностью часто присоединяется бактериальный эндокардит.

Внешний вид больных с митральным стенозом характеризуется

-цианозом губ, кончика носа и ногтей,

- наличием ограниченной багрово-синюшной окраски щек («митральный румянец» или «румянец куклы»). Гипертрофия и дилатация правого желудочка нередко обусловливают развитие сердечного горба.

По мере развития правожелудочковой недостаточности появляется тяжесть в животе, гепатомегалия, периферические отеки, набухание шейных вен, водянка полостей (правосторонний гидроторакс, асцит). Основной причиной летального исхода при митральном стенозе служит тромбоэмболия легочной артерии.