57.Закриті та відкриті пошкодження прямої кишки: механізм ураження, класифікація, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікувальна тактика.

Пряма кишка (rectum) - дистальний відділ товстої кишки розташований в задньому відділі малого тазу і закінчується в області промежини. У чоловіків спереду від прямої кишки знаходиться передміхурова залоза, задня поверхня сечового міхура, насінні бульбашки і ампули сім'явиносних проток; у жінок - матка і задній звід піхви, ззаду прямої кишки прилягає до крижів і куприка. Довжина прямої кишки 15-16 см. Верхня межа прямої кишки відповідає верхньому краю III крижового хребця. Пряма кишка утворює два вигини: крижовий (опуклістю тому) і промежинний (опуклістю вперед). Виділяють тазовий і промежинна відділи прямої кишки; межа між ними проходить в місці прикріплення м'яза, що піднімає задній прохід. Тазовий відділ прямої кишки, розташований в порожнині малого таза, підрозділяють на надампулярний і ампулярний відділ, що розширюється у вигляді ампули на рівні крижів. Промежинний відділ прямої кишки більш вузький, проходить через промежину і називається також заднєпрохідним (анальним) каналом, який відкривається назовні заднім проходом. Просвіт прямої кишки має форму поперечно розташованої щілини, при заповненні кишки просвіт набуває овальну форму

 Класифікація А.М. Амінева (1965 р.)

I. По характеру пошкодження: відкриті, закриті.

II. По етіології:

1. Пошкодження прямої кишки при пораненнях промежини, ділянок сідниць, черевної стінки;

2. Пошкодження прямої кишки, нанесене гострим твердим предметом по типу "падіння на кіл“;

3. Пошкодження при медичних маніпуляціях (очисні клізми, ректороманоскопія, термометрія, видалення поліпів);

4. Пошкодження при переломах кісток тазу;

5. Пошкодження при операціях на сусідніх органах.

6. Розриви прямої кишки від дії стислого повітря.

7. Розриви прямої кишки при статевих стосунках.

8. Пошкодження прямої кишки чужорідними тілами.

9.  Спонтанні розриви прямої кишки.

10. Розриви прямої кишки під час пологів.

III. По відношенню до очеревини.

1. Внутрішньоочеревинні: а)прості; б) з пошкодженням сусідніх органів.

2. Позаочеревинні: а)прості; б) з пошкодженням сусідніх органів; в) зпошкодженням сфінктерного апарату.

IV. По глибині пошкодження.

1. Пошкодження слизової оболонки прямої кишки  з підслизовою гематомою;

2.Повреждение всіх шарів прямої кишки.

Клініка травми прямої кишки

Залежить від локалізації розриву.

– при пошкодженні внутрішньоочеревинного відділу прямої кишки – швидко розвивається клініка поширеного перитоніту;

– при повних позаочеревинних розривах – клініка тазової флегмони.

Основні  ознаки  пошкодження прямої кишки:

1. Біль. Може локалізуватися  внизу живота, задньому проході, промежині, крижах.

2. Ведучою ознакою є виділення крові із заднього проходу. Кровотечі  з прямої кишки завжди дуже рясні, особливо при пошкодженнях позаочеревинного відділу.

3. Мають місце постійні позиви на дефекацію.

4. Віділення калу і газів з ран промежини і області сідниці.

5. При пошкодженні сфінктера – є нетримання калу і газів.

Діагностика травми прямої кишки

•анамнез;

•клініка;

•пальцеве дослідження;

•ректороманоскопія? (окремі автори вважають протипоказаною RRS при травмі прямої кишки);

•рентгенографія ОЧП;

•лапароцентез;

•лапароскопія;

•огляд прямої кишки в дзеркалах, ревізія рани, ПХО – під наркозом !!!

Хірургічна тактика при травмі прямої кишки

1. Внутрішньоочеревинні пошкодження.

•Всі рани і розриви прямої кишки ушиваються дворядними швами. Обов'язкова умова – виключення прямої кишки з пасажу. Для цієї мети накладається  петлева сигмостома з доброю шпорою. Операція закінчується дренуванням черевної порожнини.

•При вогнепальних пораненнях, размозженні стінки кишки – виконується резекція кишки. Дистальний кінець ушивається наглухо, фіксується до паріетальної очеревини, а проксимальний виводиться на передню черевну стінку у вигляді  однодульної колостоми (операція типу Гартмана).

2. Пошкодження позаочеревинної частини прямої кишки.

А. Пошкодження з терміном давності не більше доби (без гнійних ускладнень):

Проводиться ушивання рани прямої кишки. Вшивати рану  прямої кишки зручніше з боку її просвіту. Операція проводиться під інтубаційним наркозом  в положенні для гемороїдектомії. За допомогою ректального дзеркала робиться добра девульсія анусу.

При доброму розслабленні можна ушити рану прямої кишки  на відстані до 12см від краю анусу. Достатньо ушити рану однорядними  вузловими швами через всі шари. Цим досягається і гемостатичний ефект, враховуючи рясну  кровотечу з ран прямої кишки. З просвіту прямої кишки видаляється вся кров.

Важливий етап операції дренування тазової клітковини. Робиться напівовальний розріз в перианальній ділянці на стороні пошкодження. Розкривається ішіоректальна  клітковина і до пошкодженої стінки підводиться пучок дренажних трубок. При пошкодженні прямої кишки вище  діафрагми таза - тупо розшаровується  m. levator ani і дренується  тазово-ректальна  клітковина на стороні пошкодження. При пошкодженні задньої стінки кишки розсікається прямокишково-куприкова зв'язка і розкривається позадупрямокишковий простір. Операція завершується формуванням дводульної сигмостоми з міні доступу (методика Прохорова М.М., 1916 – друбка через брижу, без фіксації кишки). При пошкодженні нижньоампулярного відділу прямої кишки і анального каналу сигмостома не накладається.

В. Пошкодження прямої кишки з давністю більше 1 доби:

 В цій ситуації розвиваються гнійні ускладнення у вигляді тазових флегмон і парапроктитів.

а) виключається пряма кишка з пасажу - петлева сигмостома.

б) розкриваються і дренуються абсцеси і флегмони  параректальної клітковини

в) по можливості ушивається стінка прямої кишки. Якщо стінку ушити не вдається - операція полягає тільки в дренуванні клітковини.

З не ушитої рани кишки  в подальшому виникають важкі ерозійні кровотечі. Тому  бажано накласти хоча б  гемостатичні шви.

Пошкодження слизової прямої кишки.

Проводиться ушивання слизової оболонки прямої кишки або анального каналу кетгутом. Ушивати слід дуже ретельно, враховуючи виражену кровоточивість слизової. Після операції необхідна затримка стільця на 2-3 дні.

Пошкодження анального каналу

Всі рани і розриви анального каналу протягом перших діб з моменту травми ушиваються  кетгутовими швами. Пряма кишка не виключається з пасажу. Проводиться дренування параректальної клітковини.

При пошкодженні сфінктерного апарату проводиться первинна сфінктеропластика або сфінктеролеваторопластика. Якщо хірург не володіє методиками пластик сфінктера вони виконуються в плановому порядку після загоєння рани.

При  вираженому руйнуванні  анального каналу (вогнепальні поранення, перелом кісток тазу) - показано виключення прямої кишки з пасажу. Накладається петлева сигмостома.

 При пошкодженні анального каналу з давністю більше доби: вшивання рани не рекомендується. Накладаються тільки гемостатичні шви. Після туалету рани, дренується параректальна клітковина. Надалі рана ведеться за правилами гнійної хірургії. Пряма кишка з пасажу не виключається.

Хірургічна тактика при травмі прямої кишки

Показання до ранньої сфінктеропластики:

-менше 12 год. з моменту травми;

-пошкодження менше ½ периметра анального жому;

-відсутність запальних ускладнень;

-відсутність обширних пошкоджень нижньоампулярного відділу прямої кишки.

При ПХО без сфінктеропластики інконтиненція у 38 % випадків.