39.Грижі стравохідного отвору діафрагми: етіопатогенез, механізм розвитку, класифікація, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування.

Див. 36. питання

40.Релаксація діафрагми: етіопатогенез, механізм розвитку, класифікація, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування.

Релаксація діафрагми

Релаксація діафрагми вперше описана Ж. Пті в 1774 р. Вона характеризується відсутністю або різким стоншенням м’язів купола діафрагми або певної її частини. Релаксаціядіафрагми буває природженою і набутою. Остання частіше розвивається внаслідок пошкодження діафрагмального нерва, що спостерігається при травмах, запальних процесах, а також в результаті здавлення його пухлиною. Це приводить до атрофії м’язів і стоншення діафрагми, яка може підніматися до III-IV міжребер’я. При цьому органи черевної порожнини переміщаються в грудну клітку, але залишаються під діафрагмою. В більшості випадків релаксація діафрагми буває зліва.

 Релаксація діафрагми є параліч, різке стоншення і стійке зміщення її в грудну клітку разом з прилеглими до неї органами черевної порожнини (від лат. Relatio). При цьому лініяприкріплення діафрагми залишається на звичному місці.

За походженням релаксація діафрагми буває: 1) вродженої, пов'язаної з аплазією або недорозвиненням її м'язової частини, а також внутрішньоутробної травмою або аплазієюдіафрагмального нерва і 2) придбаної, на грунті вторинної атрофії її м'язи, найчастіше у зв'язку з пошкодженням діафрагмального нерва і, рідше , внаслідок ураження самої діафрагми (запалення,травма).

У результаті поразки діафрагмального нерва травма, операція, проростання пухлиною, здавлення рубцем, запалення і ін) виникають дистрофічні та атрофічні зміни її м'язи, яка на відміну від того, що мало місце при вродженій релаксації діафрагми, раніше була нормальною. Внаслідок цього діафрагма може складатися лише з плеврального і очеревинного серознихлистків, тонкого шару фіброзної тканини між ними і залишків атрофованих м'язових волокон.

Поряд із стійким переміщенням діафрагми догори, тобто релаксацією, може спостерігатися нестійке підвищення її рівня, зване елевацією діафрагми, причому без вираженихморфологічних змін у її м'язі. Елевація діафрагми зазвичай є вторинною і виникає при перитоніті, вираженому метеоризмі, мегаколон, асциті, спленомегалії, великих пухлинах черевноїпорожнини, а також при невриті, нетривалих здавлення, оборотних пошкодженнях діафрагмального нерва або його гілок, іноді при запальних процесах в самій діафрагмі (діафрагматіт) .Після усунення причин, що викликали елевації діафрагми, вона повертається в нормальне положення.

Може спостерігатися як повна, так і обмежена релаксація лівого купола або ж, значно рідше, правого купола діафрагми, що пов'язують з тотальним або частковим поразкою її м'язи. Повна двостороння релаксація важко сумісна з життям, оскільки діафрагма є основною м'язом, що забезпечує вентиляцію легенів, і випадання її функції веде до різкого порушення вентиляції легень та їх компресійному колапсу, а також до гемодинамічним порушень через зсув вгору сухожильного центру діафрагми і серця.

Найбільш часто зустрічається лівобічна релаксація діафрагми при якый  стоншений і ослаблений купол разом з розташованим під ним шлунком, поперечної ободової кишки, селезінки, хвостом підшлункової залози і навіть лівої ниркою зміщується високо догори до рівня III-II ребер. При цьому відбувається перегин шлунка та абдомінального відділустравоходу. Релаксувати лівий купол діафрагми здавлює ліва легеня, відтісняє серце і зміщує середостіння вправо. Може настати коллабірованіе і ателектаз нижньої частки лівої легені. Уряді випадків виникають зрощення між діафрагмою та нижньої часток лівої легені, а також між діафрагмою та органами черевної порожнини. При обмеженій релаксації лівого купола діафрагми відбувається значний зсув догори переднього або заднього його відділів. Повна правобічна релаксація буває вкрай рідко, і її виникнення пов'язують з інтерпозіція шлунка абопоперечної ободової кишки між печінкою і діафрагмою. Обмежена правобічна релаксація спостерігається частіше, ніж лівостороння, і при ній відбувається випинанняпередневнутренней, центральною або задненаружной частині правого купола діафрагми з утворенням невеликого вибухне прилеглої ділянки правої частки печінки.

Клініка і діагностика

Релаксація одного з куполів діафрагми може не викликати серйозних кардіореспіраторний порушень, особливо в осіб молодого віку, і тому нерідко проглядається. Поява симптомівможливо у зв'язку з прогресуючим зміщенням діафрагми і поддіафрагмальних органів черевної порожнини під впливом фізичного напруження, настання ожиріння, хронічноїобструктивної хвороби легень та інших уражень. Це призводить до порушення функції кардіореспіраторної системи і органів черевної порожнини. При лівосторонній релаксаціїдіафрагми симптоми до деякої міри аналогічні симптомам, які спостерігаються при хронічній діафрагмальної грижі. Відзначаються шлунково-кишкові симптоми (біль у надчеревнійділянці, лівому підребер'ї, відчуття тяжкості, повноти і дискомфорту після їжі, дисфагія), а також серцево-легеневі (задишка, особливо при фізичному навантаженні, болі в області серця, екстрасистолія, тахікардія, серцебиття) .

Можливі загальна слабкість, стомлюваність, втрата маси тіла. При правобічної обмеженою релаксації симптомів, як правило, не буває. У разі повної правобічної релаксаціїспостерігаються болі в правій половині грудної клітки і правому підребер'ї. У зв'язку з можливим зміщенням підстави серця і здавленням або перегином нижньої порожнистої вени можуть бути болі в області серця, серцебиття, задишка, набряки нижніх кінцівок і гепатомегалія.

При фізикальному дослідженні хворих з лівосторонньою релаксацією діафрагми можуть бути виявлені кишкові шуми і шум плескоту в області лівої половини грудної клітки.

У встановленні діагнозу релаксації діафрагми основними інструментальними методами є рентгенологічне дослідження та комп'ютерна томографія грудної та черевної порожнини. При лівосторонній релаксації діафрагми виявляється тотальне або обмежений високе стояння купола діафрагми, вершина якої, як уже згадувалося, може досягати П-Ш межреберья.

На рентгенограмах купол діафрагми представляє собою дугоподібні лінію, звернену опуклістю догори, яка поширюється від тіні серця до бічної стінки грудної клітки. Рухирелаксувати діафрагми можуть бути правильними, різко обмеженими, але частіше парадоксальними, що виражається в опусканні релаксувати купола при видиху, підйомі його при вдиху (коромислообразние руху діафрагми). Може спостерігатися часткове затінення нижнього легеневого поля через компресійного колапсу нижньої частки. Безпосередньо під діафрагмоювиявляється газовий міхур шлунка та / або роздутий газами селезінковий вигин ободової кишки.

При рентгеноконтрастному дослідженні виявляється перегин і ротація шлунка, іноді затримка контрасту вище стравохідно-шлункового переходу. Селезінковий вигин ободової кишки знаходиться під діафрагмою. На відміну від діафрагмальної грижі відсутній симптом «грижового воріт» - не виявляється вдавление в області шлунка та ободової кишки. При правобічної релаксації діафрагми визначається полуокруглое випинання різної величини, що зливається з тінню печінки. З метою уточнення діагнозу іноді доводиться застосовуватидодаткові методи дослідження: радіонуклідне сканування печінки, пневмоперитонеум та ін Диференціальний діагноз при лівобічної релаксації включає: спонтанний пневмоторакс,діафрагмальну грижу, ішемічну хворобу серця, елевації діафрагми. При правобічної релаксації - пухлина печінки, діафрагми, легенів, плеври, середостіння, парастернальну абопараезофагеальние грижу, параперікардіальную кісту.

Ускладнення

Небезпечними ускладненнями є гострий і хронічний заворот шлунка з можливою його гангреною, виразка слизової шлунка і кровотеча, розрив діафрагми.

Лікування

При релаксації діафрагми, яка протікає без симптомів, оперативне лікування не показане. У молодих жінок у зв'язку з майбутніми пологами і при цьому різким підвищеннямвнутрішньочеревного тиску, який може призвести до подальшого зміщення діафрагми та внутрішніх органів, слід рекомендувати оперативне лікування. При встановленні показань до операції в осіб похилого віку слід проявляти обережність у зв'язку із супутніми захворюваннями, що збільшують ризик операції. При наявності клінічних симптомів, викликанихрелаксацією діафрагми, і ускладнень показано оперативне втручання.

Операція виконується з торакотоміческого доступу. Проводиться діафрагмотомія, ретельна ревізія органів грудної порожнини на стороні операції, черевної порожнини і самоїдіафрагми з можливим парканом з неї біопсійного матеріалу. Потім з грудної порожнини зводитиме органи черевної порожнини в їх нормальне положення. Формується дуплікатура здвох стоншених клаптів, в результаті чого купол діафрагми зменшується до свого звичайного рівня. Іноді для зміцнення діафрагми використовується синтетичний пластичний матеріал.

Суть операції полягає в низведенні переміщених органів черевної порожнини і пластиці діафрагми за рахунок власних тканин або із застосуванням сіток з полівінілалкоголю.

Після операції настає зникнення симптомів, одужання або значне поліпшення стану хворих.