33. Ахалазія стравоходу: лабораторна та інструментальна діагностика, лікування.

Для діагностики ахалазії стравоходу застосовують такі методи, як:

1. Рентгенологічне дослідження. Основними рентгенологічними ознаками ахалазії кардії є звуження термінального відділу стравоходу і супрастенотичне розширення з чіткими, рівними й еластичними контурами у вигляді полум'я перевернутої свічки.

Велике значення для діагностики мають дані позиційного рентгенологічного дослідження, рентгеноскопія, рентгено-кінематографія (мал. 9.6).

Рентгенологічні зміни в різних стадіях ахалазії такі. У хворих в I стадії діаметр стравоходу і кардії залишається нормальним, але вже добре помітні порушення пасажу їжі в напрямку кардії, яка не відкривається відразу ж після надходження барієвої суміші в стравохід. Рельєф слизової оболонки стравоходу не змінений.

У II стадії хвороби відмічається більш виражене порушення функції кардії. Проміжки між проходженнями контрастної суміші через цей відділ стравоходу більш продовжені, а період відкриття дуже короткий.

Рельєф слизової оболонки не змінений. Контрастна речовина може затримуватися в стравоході декілька годин.

У III стадії відмічаються органічні зміни у стравоході й кардії. Визначається значне розширення стравоходу. У кардіальному каналі крім спастичних змін, виникають звуження органічного характеру у вигляді конусо- або дзьобоподібного загострення (симптом "мишиного хвоста"). Перистальтика стравоходу порушена і має безладний характер. Значно порушена і функція евакуації з стравоходу, контрастна суміш рідко проникає через кардію, та й то невеликими порціями, тому затримується в органі тривалий час.

У IV стадії внаслідок зниження тонусу стінки стравохід розширюється більш виражено на всьому протязі. Він подовжений, має S-подібну форму. Евакуація контрастної суміші з нього повільна. Різко змінюється рельєф слизової оболонки, відмічається виражене потовщення складок. Характерною рентгенологічною ознакою ахалазії кардії III-IY стадій є відсутність повітряного простору шлунка.

Рентгенокімографія за передаточною пульсацією дає можливість судити про тонус стінки стравоходу, що важливо для диференційної діагностики з іншими захворюваннями.

Рентгенографія - в'ялий, розширений, наповнений контрастом стравохід із клиноподібним звуженням у ділянці НСС.

2. Фіброгастроскопія виявляє потовщення складок слизової оболонки, гіперемію, ерозії і шляхом взяття матеріалу для гістологічного дослідження виключає наявність новоутворень.

3. Манометрія:

а) відсутність або повне рефлекторне розслаблення НСС при ковтанні;

б) підвищення внутрішньостравохідного тиску, відсутність його зниження при ковтанні.

4. Діагностичні фармакологічні проби застосовують для диференційної діагностики функціональних та органічних порушень прохідності стравоходу:

а) нітрогліцерин, амілнітрит покращують проходження вмісту органа в шлунок за рахунок зниження тонусу м'язової оболонки стравоходу і НСС;

б) ацетилхолін, карбохолін проявляють стимулювальну дію на м'язову оболонку стравоходу і НСС.

При ахалазії кардії обидві проби будуть позитивними а при раку стравоходу і його органічному стенозі - негативними.

5. Езофаскопія показана для виключення інших причин захворювання. Виявляє закриття кардії, яке має форму воронки або розетки.

Лікування ахалазії кардії позитивне до того часу, поки не відновиться нормальна функція НСС.

Консервативне лікування:

1. Нітрати, антихолінергічні речовини, в

-адренергічні антагоністи і блокатори кальцієвих каналів, простагландини можуть покращити стан.

2. Дилатація за допомогою балонного пневматичного кардіодилататора -основний метод лікування ахалазії кардії, який полягає в насильному розтягуванні звуженої ділянки стравоходу.

Показання - можна проводити в будь-якій стадії захворювання. Позитивний ефект - у 95 % хворих.

Протипоказання - варикозне розширення вен стравоходу, виражений езо-фагіт, захворювання крові, яке супроводжується підвищеною кровоточивістю.

Ускладнення - розрив стравоходу, гостра кровотеча, недостатність кардії з розвитком важкого рефлюкс-езофагіту.

Хірургічне лікування призначають 10-15 % хворих.

Показання - неможливість проведення кардіодилатації, відсутність ефекту від повторних курсів кардіодилатації, розрив стравоходу під час кардіоди-латації, ІІІ-ІУ стадії ахалазії кардії за Б.В. Петровським.

Найчастіше в лікуванні ахалазії стравоходу використовують модифіковану міотомію за Геллером, яка полягає у виконанні однократного передньобокового повздовжнього розтину м'язів нижнього стравохідного сфінктера. Важливо при цьому визначити довжину розтину.

Необхідно розітнути достатньо м'язи, щоб зменшити вираження дисфагії та одночасно зберегти функцію нижнього стравохідного сфінктера з метою попередити розвиток ятрогенного шлунково-стравохідного рефлюксу.

Цей спосіб оперативного лікування найбільш ефективний у хворих на ахалазію кардії III стадії.

При наявності у хворих на ахалазію кардії IV стадії значного розширення, подовження і скривлення стравоходу слизову езофагокарді-отомію необхідно доповнювати виведенням стравоходу, а також більш надійною фундоплі-кацією для попередження шлунково-стравохідного рефлюксу і пластикою м'язового дефекту. Цим вимогам повністю відповідає слизова езофагокардіоміотомія з гастропластикою, фундоплікацією і низведенням стравоходу в черевну порожнину (О.О. Шалімов, 1987).

Кардіопластика діафрагмальним клаптем розроблена Б.В.Петровським і полягає у видаленні нижньої третини стравоходу і кардії. На передній поверхні нижньої третини стравоходу, кардії і дна шлунка вирізають м'язову оболонку, а утворений дефект стінки закривають клаптем на ніжці відповідних розмірів, який висікають із лівого купола діафрагми.

Кардіопластика діафрагмальним клаптем є фізіологічною операцією у зв'язку з тим, що повністю зберігається функція кардії.

В початкових стадіях ахалазії стравоходу перевагу віддають пневматичній дилатації. Вона менш травматична, дає менше ускладнень і економічно вигідна.