21.Гостра емпієма плеври. Діагностика. Лікування

Діагностика:

1. Скарги й анамнез захворювання.

2. Фізикальні дані.

3. Рентгенографія органів грудної клітки (у двох проекціях, за необхідності — латерографія).

4. Плевральна пункція.

5. Посів ексудату для визначення характеру мікрофлори та її чутлиності до антибіотиків.

6. Загальний аналіз крові, сечі.

7. Біохімічний аналіз крові.

8. Плеврографія (при переході процесу в хронічну форму).

Гній, що локалізується в плевральній порожнині, є абсолютним показанням до його пункції. Проведення фізикального, а також рентгенологічного обстежень дають можливість визначите місце для пункції та дренування плевральної порожнини. У випадках об-меженої емпієми плеври аспірацію гною доцільно робити пункційним способом і лише при неефективності лікування або поширеності пронесу здійснити дренування плевральної порожнини.

Операцію проводять під місцевою анестезією, Після знеболю-вання грудної стінки та контрольної пункції плевральної порожнини при отриманні гнійного вмісту в МІСЦІ пункції виконують розріз шкірн та здійснюють прокол троакаром .Через гільзу троакара вводять поліхлорвінілову трубку ), яку підключають до клапана за Бюлау. Після аспірації гною з плевральної порожнини розпочинають її санацію. Для цього через дренаж у плевральну порожнину вводять антисептичні розчини (фурацйлін, хлоргексидин тощо). Промивання, як правило, проводять 3-4 рази на добу.

Паралельно призначають інтенсивну антибактеріальну та протизапальну терапію. Проводять детоксикаційку терапію (інфузія сольових розчинів, гемотрансфузії, переливання білкових препаратів, розчинів дехстрану, гемодезу, форсований діурез, за необхідності — гемосорбція. Призначають терапію, спрямовану на підвищення резистентності організму

В процесі санації емпіємної порожнини зменшується кількість гною, що виділяється через дренаж. Оптимальним варіантом такого перебігу є ліквідація цієі порожнини, після чого дренаж потрібно видалити.

Перехід процесу в хронічну форму (10-12 тижнів) призводить до формування залишкової емпіємноі порожнини, яку можна виявити за допомогою плеврографіі — введення через дренаж водорозчинного контрасту з подальшою рентгенографією органів грудної клітки .

Оперативне втручання доцільне при переході процесу в хронічну форму, тобто при сформованій залишковій емпіємній порожнині, Об'см операції — плевректомія, декортикація легені.

У випадках, коли сформувалась велика емпіемна порожнина, виникає необхідність виконання резекції легені (лобектомія, білобектомія), в ряді випадків спостерїгають невідповідність об'єму плевральної порожнини та легені, що залишилась. Тому доцільне виконання коригуючої торакопластики. Для цього піднадкіснично проводять резекцію ребер над ділянкою емпіємної порожнини. Податлива грудна стінка контактує з вісцеральним листком плеври, що дас змогу ліквідувати залишкову плевральну порожнину.

22.Хронічна емпієма плеври. Етіопатогенез. Класифікація. Клініка.

хронічна емпієма плеври" позначає - гнійно-деструктивний процес в залишковій плевральній порожнині з грубими і стійкими морфологічними змінами, що характеризується тривалою течією з періодичними загостреннями.

Етіологія і патогенез.

На відміну від гострої емпієми плеври значно частіше зустрічається змішана флора з переважанням грамнегативних бактерій (кишкової, синьогнійної палички).

Формування залишкової порожнини може бути обумовлене декількома причинами:

1. Ошвартовиваніе коллабірованних відділів легені щільними організованими фіброзними масами, не піддається літичної терапії.

2. Значне ущільнення і склероз легеневої тканини.

3. Невідповідність обсягів резецированного легкого і плевральної порожнини.

4. Ателектаз частини легені через обструкції бронхіального дерева.

Якщо при гострому гнійному плевриті легеня повністю не розправився, то між плевральними покривами залишається порожнина, стінки якої покриті грануляційною тканиною. З часом ця тканина дозріває і перетворюється на волокнисту сполучну тканину, тобто робиться щільнішою. Легке в початковій стадії захворювання залишається рухомим та при звільненні порожнини плеври від ексудату розширюється, а при накопиченні ексудату знову спадается. При тривалому перебігу ексудативного запалення легеня покривається сполучною тканиною, як панциром, і втрачає можливість розправлятися. Ці фіброзні накладення на плеврі носять назву шварти. При тривалому перебігу хвороби вони досягають значної товщини (2-3 см і більше) і щільності.

Отже, тривале запалення є одній з причин хронічної емпієми плеври.

Другою причиною хронічної емпієми плеври є фіброз легені з втратою ним еластичності. Подібні зміни можуть залишатися в легкому як після пневмоній, так і після абсцесів.

Особливе значення для виникнення хронічної емпієми мають пошкодження грудної клітини.

Крім того, що відкриті емпієми плеври мають важке клінічне у великому числі спостережень (до 25%) вони ускладнюються бронхіальними норицями, які призводять до хронічної емпієми, так як умови для розправлення легені при цьому вельми несприятливі. 60% хронічних емпієма у поранених в груди в період Великої Вітчизняної війни мали своєю причиною бронхіальні свищі.

Сторонні тіла, що потрапляють в порожнину плеври при пораненнях (кулі і осколки снарядів, шматки одягу, а також що залишилися при лікуванні гнійних плевритів тампони або дренажі), підтримують хронічне нагноєння і затримують розпрямлення легені.

Чужорідними тілами в порожнині плеври можуть опинитися в рідкісних випадках секвестри при остеомієліті ребер. Іноді остеомієліт ребер та реберний Хондрит можуть підтримувати хронічне нагноєння на обмеженій ділянці порожнини плеври через які утворилися внутрішні відкриваються в порожнину плеври гнійні свищі.

Хронічні емпієми плеври спостерігаються після радикальних легеневих операцій-пневмонектомії, лобектомії та сегментарних резекцій.

Основними умовами розвитку хронічної емпієми плеври є недостатнє розпрямлення легені з формуванням стійкої залишкової плевральної порожнини і підтримка інфекції в стінках цієї порожнини. Головними і підтримуючими факторами служать бронхіальні свищі, хондрити, склеротичні зміни коллабірованних відділів легені, а при післяопераційних емпіємах - невідповідність розмірів що залишився після резекції легені об'єму плевральної порожнини.

Бронхоплевральним свищі є найбільш частою причиною розвитку стійкої плевральної порожнини і хронічної емпієми плеври.

Нерідко причиною хронічної емпієми плеври є патологічні зміни легені з триваючим в ньому інфекційним процесом (бронхоектазів, хронічний абсцес, пневмосклероз), чужорідні тіла в плевральній порожнині, периферичних відділах легені, грудної стінки.

Іноді хронічна емпієма плеври підтримується остеомієлітом або хондритів ребра. У таких випадках формуються невеликі пристінкові порожнини, в яких є секвестри і кісткові уламки.

Інфекційний процес в стінках порожнини може тривалий час зберігатися через несвоєчасну і поганий санації від фібринозно-гнійних нашарувань на плевральних листках, в яких розвиваються патологічні грануляції з ділянками повторної деструкції і утворенням дрібних порожнин. Крім того, такі нашарування сприяють розвитку пневмосклерозу і збереженню гнійної порожнини.

В основі всіх цих причинних чинників, що сприяють або які призводять до розвитку хронічної емпієми плеври, лежать невчасне або недостатнє лікування гострої емпієми плеври, помилки в лікувальній тактиці, важкі деструктивні зміни в легені, плеврі і грудної стінки.

Клінічна картина хронічної емпієми визначається, перш за все величиною гнійної порожнини, наявністю або відсутністю бронхоплеврального і плеврокожного свищів, морфологічними змінами плеври і належних тканин, тобто стадією емпієми. Перехід гострої емпієми в хронічну відбувається поступово. Основними ознаками такого переходу є зниження температури тіла до нормальної або субфебрильної, поліпшення самопочуття, зменшення гнійного відокремлюваного і стабілізація об'єму залишкової плевральної порожнини. У 1 стадії хронічної емпієми стан хворого задовільний, болі в грудях зменшуються або зникають, майже немає ознак гнійної інтоксикації і дихальної недостатності. Тільки наявність стійкої залишкової порожнини з невеликою кількістю гною або мізерні гнійні виділення з плеврокожного свища свідчать про хронічний запальний процес. Лабораторні ознаки гнійного процесу також мало виражені: зберігаються лише помірне підвищення ШОЕ, незначна анемія, диспротеїнемія.

Проте благополуччя це здається, так як нагноительной процес продовжується і повільно прогресує, стійкість організму до інфекції знижується, і при найменших несприятливих обставин (охолодження, перевтома, супутні захворювання) розвивається загострення.

Під час загострення підвищується температура тіла, з'являються озноб, посилюються болі в грудях, наростають ознаки гнійної інтоксикації (особливо за наявності великої емпіемной порожнини), збільшується кількість гнійних виділень з плеврокожного свища чи кількість гнійної мокроти (при емпіємі з бронхоплевральним свищем). Наростають анемія і диспротеїнемія, підвищуються кількість лейкоцитів у крові та нейтрофільний зсув вліво. У плевральної рідини різко збільшується кількість лейкоцитів (до 15х10 12 / л), причому нейтрофільоз ексудату досягає 95-99%, значно збільшено кількість зруйнованих клітин.

II стадія хронічної емпієми плеври характеризується більш важкої клінічною картиною, так як тривалий перебіг нагноительного процесу відбивається на загальному стані хворого, посилюються загальне нездужання, розбитість, погіршується апетит, наростають задишка і серцебиття. При супутньому процесі в легені значно посилюється кашель, збільшується кількість гнійної мокроти. Болі в грудях непостійні, часто коле характеру, виникають або посилюються при фізичному навантаженні. При переході запалення на тканині грудної стінки і залученні в процес нервових стовбурів болі можуть віддавати в руку, лопатку, живіт.

При огляді таких хворих звертає на себе увагу їх блідість, іноді ціаноз. Грудна клітка нерівномірно бере участь в акті дихання. Пальпаторно нерідко визначаються набряклість і інфільтрація м'яких тканин над порожниною емпієми, особливо за наявності плеврокожного свища. Дані перкусії та аускультації різні в залежності від умов та величини гнійної порожнини, кількості рідини в ній, товщини швартується. Частіше за все визначається значне притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах порожнини, що переходить у тимпаніт над повітряною подушкою. Дихання над проекцією рідини різко ослаблене або не вислуховується. Поза порожнини нерідко вислуховуються різнокаліберні хрипи. Тахікардія більш стійка, ніж в 1 стадії, що пояснюється не тільки гнійної інтоксикацією, але і зміщенням середостіння. Межі серця можуть бути зміщені. При електрокардіографії і інтегральної реографії тіла визначаються гемодинамічні порушення з ознаками легеневої гіпертензії.

У III стадії хронічної емпієми (з тривалістю захворювання більше року) відзначається значна деформація грудної клітки, ребра на стороні поразки малорухливі, міжреберні проміжки різко звужені, надпліччя опущено. Майже завжди є плеврокожний свищ, нерідко остеомієліт ребра або Хондрит. Закриті хронічні емпієми можуть протікати безсимптомно через щільний осумкованія гною. У таких випадках тільки уважне клінічне та рентгенологічне обстеження ослабленого хворого дозволяє запідозрити наявність гнійного вогнища, а пункція залишкової плевральної порожнини підтверджує наявність емпієми. У клінічній картині цієї стадії переважають явища тривалої дихальної недостатності та хронічної гнійної інтоксикації. При загостренні гнійного процесу і порушення відтоку з порожнини стан хворих значно погіршується, наростає інтоксикація. Тривалий перебіг гнійного процесу супроводжується розвитком виснаження хворого, анемією, іноді амілоїдних переродженням нирок та інших внутрішніх органів.