Zakpita travma jivota

У пацієнта з травматичним та геморагічним шоком і важкою гіповолемією інфузійну терапію пропонують [Ч. Апрахамен, 1998*] розпочинати із введення сольових розчинів (кристалоїдні плазмозамінники), причому в об'ємі у 3 рази більше можливої величини крововтрати, а безсольові розчини (розчин глюкози), коли у травмованого гіповолемічний шок, не використовують. В таких ситуаціях екстренно струйно проводять [М.А. Dub-rick et al., 1994] інфузію малих об'ємів гіпертонічного (7,5%) розчину натрія хлориду дозою 4-6 мл/кг маси тіла протягом до 5 хв у периферійну вену ("стартова"інфузійна терапія). Об'ємний ефект такого розчину 100%, а термін дії - 1 -2 години.

Відомо, що ізотонічні розчини швидко залишають кров'яне русло (на відміну гіпертонічним) і у 75%-80% перелитого об'єму перфузують у тканини. Разом з цією негативною властивістю ізотонічні кристалоіди одночасно відіграють і позитивну роль, оскільки відновлюють дефіцит міжклітинної рідини тканин, що є неодмінною умовою нормальних обмінних процесів.

Простір інтерстицію І це резерв рідини і його об'єм при крововтраті разом з ОЦК також зменшується. Отже, регідратація інтерстиційного простору - це суттєвий лікувальний фактор - і одна із пріоритетних задач інтенсивної терапії (IT) шоку [В.Ю. Шанин и соавт., 1995]. Тому потрібно застосовувати препарати, які стимулюють переміщення рідини із тканин у судинне русло, що поліпшує тканеву перфузію і сприяє відновленню ОЦК. З цією метою вже на догоспітальному етапі Б.Н. Саламатин и соавт. [1992; 1995] уводять новий кровозамінник поліоксидин (синтезований в Санкт-Петербургському НДІ гематології та переливання крові). Це 1,5% розчин поліетиленгліколя (ПЕГ) в 0,9% розчині натрію хлориду. Кожен 1,0 г ПЕГ переміщує до 80 мл рідини із тканин у судини. Кристалоідний розчин відносно приблизно передбачуваної крововтрати пропонується [П.Г. Брюсов, 1997] вводити із розрахунку 3:1.

Такі високооб'ємні інфузії небезпечні гіпергідратацією інтерстицію, підвищенням проникності судинної стінки, зниженням колоїдно-онкотично- го тиску плазми, і найбільш серйозним ускладненням кристалоїдів - набряковим синдромом, що може проявитися набряком легень. Саме тому 0,9% розчин хлористого натрію мало підвищує ОЦК: 1000 мл 0,9% розчину NaCI або Рінгера збільшує ОЦК лише на 300 мл, тоді як 250 мл 7,5% розчину NaCI - на ІОООмл! Дія гіпертонічного розчину полівалентна: вже через 3-5 хв підвищується внутрішньосудинна осмолярність; внаслідок швидкої мобілізації ендогенної рідини і міграції її із тканин у судини, тобто із зовнішньо- і

81

внутрішньоклітинних секторів у внутрішньосудинний, виникає автогемодилюція; ліквідується гіповолемія; поліпшується капілярний кровотік і перфузія тканин, але без гіпертензії, а тому і без загрози провокації кровотечі.

Недолік гіпертонічного розчину у тому, що його дія не довготривала (1- 2 години). Крім того, коли ще не наступив спонтанно гемостаз, з підвищенням тиску кровотеча посилюється. І все ж таки надмірна інфузійна терапія гіпертонічними розчинами небезпечна при кровотечі із паренхіматозних органів [Т. Matsuoka et al., 1996]. Тому пропонується [М.М. Krausz et аі., 1995] комбінована інфузія спочатку гіпертонічного і зразу ж ізотонічного розчину натрію хлориду.

В екстремальних ситуаціях актуальним залишається використання

комбінованих гіпертонічних-гіперонкотичних розчинів. Це методика первинної малооб'ємної інфузійної терапії. Вона полягає у введенні гіпертоніч- но-гіперонкотичного розчину (4 -6 мл/кг 200 - 250 кап/хв.) у поєднанні (1:1) 3 рефортаном або стабізолом. Оптимальною вважається суміш: 100 мл 7,2 - 7,5% хлористого натрію і 100 мл рефортану (стабізолу) чи 7,5% розчин NaCI та 6% розчин декстрану - 70 [М.А. Dubrick et aL, 1994]. Комбіноване введення гіпертонічного і колоїдного розчинів підвищує осмотичний та онкотичний внутрішньосудинний тиск: гіпертонічний розчии збільшує об'єм рідини у судинному руслі, а колоїди повинні її у ньому утримувати, завдяки чому створюється гемоділюція, зменшується в'язкість крові, збільшується її плин до тканин, поліпшується мікроциркуляція, транспорт кисню, відновлюється перфузія внутрішніх органів [G.C. Kramer et al., 1986; S.W. Behrman et al., 1991; M.A. Dubrick et al., 1994]. В останні роки перевагу віддають висококонцентрованому (25% розчину) альбуміну, який значно збільшує ОЦК.

Така терапія обгрунтована сучасним розумінням патогенезу шоку. Разом з тим, слід мати на увазі: альбумін і білкова фракція плазми крім ефективного збільшення об'єму рідини у судинному руслі, по-перше, посилюють пропотівання рідини в інтерстиціальну тканину легень, що може привести до респіраторного дистрес-синдрому; по друге, з використанням цих препаратів підвищується ризик зараження реципієнта; по-третє, білкові препарати досить дорогі, а тому іх відносять до препаратів резерву [Ч. Апрахамен, 1998].

Малооб'ємне введення 7,5% гіпертонічного розчину, порівнюючи з інфузією розчинів низької концентрації, дає можливість в 4-5 раз зменшити об'єм I X що вкрай важливо при наданні невідкладної допомоги, особливо на догоспітальному етапі [В.П. Шано и соавт., 2000]. Малооб'ємна інфузія 7,5% гіпертонічного розчину ("гіпотензивна реанімація") підвищує шанс травмованому дожити до доставки в стаціонар і хірургічного гемостазу. Важливо, що це дає можливість запобігти ускладненням, які властиві масивним інфузіям І підвищення артеріального тиску, посилення кровотечі, перевантаження рідиною, застійна серцева та легенева недостатність, генералізований набряк тканин.

Беззаперечно доведено [Б.Н. Саламатин и соавт., 1992] - на догоспітальному етапі при наданні невідкладної допомоги постраждалим введен-

82

ням гіпертонічних розчинів (200-400 мл 10% розчину натрія хлориду в комбінації з 40% розчином гл юкози) вдалося зменшити летальність у порівнянні з групою пацієнтів, яким проводилася традиційна інфузійна терапія.

В догоспітальному періоді об'єм І Т пропонується [Е.К. Гуманенко и соавт., 2003] визначати величиною AT на місці пригоди і терміном транспортування потерпілого до лікувального закладу. Автори вважають, що до 60% потерпілих з тяжкою поєднаною травмою, у яких на місці пригоди AT вище 90

ммрт.ст., інфузії розчинів можуть бути мінімальними (200-400 мл). Неоправдане збільшення об'єму інфузії пацієнтам, у яких немає шоку, або він незначний (1 ступінь), підвищує летальність [Е.К. Гуманенко и соавт., 2003].

Експериментальними дослідженнями [D.Burris et al., 1999] показано - при тяжкому неконтрольованому геморагічному шоці необхідна "золота середина" відносно кількості рідини при інфузіях. Авторами беззаперечно доведено, що, по-перше, із збільшенням об'єму інфузій зростає летальність; подруге, з підвищенням AT хоча і зменшується рівень лактату, що дуже важливо, але відновлюється кровотеча. Найбільше тварин виживає, коли: а) менший дефект у магістральній судині, особливо аорті; 6) менший термін від травми до лікування; в) середні дози рідини, що вводиться; г) середні величини (80

ммрт.ст.) артеріального тиску.

Ураховуючи невеликий термін транспортування потерпілих, систему для інфузій в периферійну вену налагоджують не для інтенсивної терапії, а, головним чином, з метою довенного введення лікарських препаратів. Якщо ж уведеною невеликою кількістю розчинів не вдається досягти мінімального AT (60-80 мм рт.ст.), що забезпечує перфузію життєво важливих органів, чи невелика затримка з траспортуванням пацієнта до лікарні, то оправдано введення більшої кількості розчинів (1000-1200 мл).

Е.К. Гуманенко и соавт. [2003] вважають, що на догоспіталь-ному етапі не слід ставити ціллю досягти інтенсивною терапією "нормальних" цифр AT.

Для підвищення гемореологічних показників в умовах гострої кровотечі та геморагічного шоку доцільно назначити також пентоксифілін.

При масивній крововтраті потрібно підтримувати гематокрит на оптимальному рівні (не менше 30%). До стабілізації ОЦК вазопресори не вводити!

Таким чином, уведення малих об'ємів гіпертонічно-гіперонкотичних розчинів швидко відновлює гемодинаміку, попереджує ранні і пізні ускладнення, зокрема поліорганні порушення, зменшує летальність.

На сучасному етапі у протишоковій терапії використовують кристалоїди (лактасоль, дисоль, трисоль), природні (плазма; 5%, 10%, 20% альбумін) та штучні (желатиноль, декстрани jjполіглюкін, реополіглюкін, реоглюман, реомакродекс) колоїди. Впроваджують також нові біотехнології інфузійно-транс- фузійної терапії - препарати гідроксиетилкрохмалю як колоїдні розчини І покоління (рефортан, стабізол, перфторан) та II покоління (6%, 10% інфукол). В умовах шоку вони діють поліфункціонально і результати не гірші, ніж від застосування компонентів крові.

Так, перфторан - це синтетичний поліфункціональний єдиний у світі плазмозамінювач з газотранспортною функцією кровозамінник, який допу-

83

щено для клінічного використання.

Перфторан представляє собою емульсію перфторвуглеродів (10об.%), Властивості його різноманітні: реологічні, гемодинамічні, діуретичні, протишокові, кардіопротекторні, протиішемічні, мембрано-стабілізуючі, сорбційні. Препарат застосовують при гострій та хронічній гіповолемії (травматичному, геморагічному, опіковому, інфекційно-токсичному шоках, ЧМТ, операційній і післяопераційній гіповолемії), порушеннях мікроциркуляції і периферійного кровотоку.

В 1998 р. перфторан появився на фармацевтичному ринку Росії, а в 1999 рЩ України.

Після візуальної оцінки перфторану (на пляшці немає тріщин, збережена герметичність, етикетка) проводять біологічну пробу: вводять перші 5 крапель препарата і припиняють переливання на 3 хв., потім вводять ще ЗО крапель з паузою на 3 хв. Якщо реакції немає, препарат уводять довенно крапельно чи струминно дозою 5-30 мл/кг. Як гіперосмолярнийрозчинвін досить довго циркулює у судинному руслі: 3 0 % зберігається через добу і 13% - через дві доби. Перфторан поліпшує мікроциркуляцію, оскільки зменшує вязкість крові. За рахунок субмікронних часток емульсії забезпечується ламінарність потоку і низький супротив навіть самих вузьких капілярів. Він транспортує гази завдяки властивості перфторорганічних сполук (ПФОС) розчиняти кисень з великим ефектом: біля 60 о6 . % кисню в тканини і 90 об.% вуглекислоти від них. Значно зменшується ступінь тканинної гіпоксії, у 2 рази збільшується коефіцієнт утилізації кисню [Л.В. Усенко і співавт., 2000; 2001]. Це відбувається внаслідок якісної перебудови і збільшення в еритроцитах фракції оксигенованого гемоглобіну і поліпшення їх киснево-транспортної функції.

При тяжких пошкодженнях печінки та інших органів черевної порожнини і масивній кровотечі, а реінфузія крові неможлива, у 6 8 % потерпілих проводиться інтенсивна інфузійна терапія з використанням "рефортану", "стабізолу", "перфторану" [В.И. Десятерик и соавт., 2003].

О т ж е перфторан - достойна альтернатива гемотрансфузії, коли потрібно підтримувати транспорт газів крові, в першу чергу кисневий статус, поки не буде відновлена кількість і якість власної крові потерпілого.

При крововтраті, як доведено в останні роки, показань для переливання цільної крові немає. Поповнення ОЦК терміновою гемотрансфузією "крапля за краплю" - це старе уже віджите уявлення.

Плазматичний і глобулярний об'єм відновлюють об'ємно-за- міщуючі розчини (плазмоекспандери), а саме гідроксиетилкрохмали. Об'ємозаміщуюча дія (утримання рідини у руслі) препаратів залежить від волемічного коефіцієнта - величини приросту об'єму рідини у судинах (в мл) на кожен мілілітр кровозамінника. Об'ємозаміщуюча дія найбільш виражена у 10% рефортана (об'ємний ефект 100%, тривалість дії 8-12 годин) і 6% стабілізола (об'ємний ефект 145%, тривалість дії 12-24 години). Препарати поліпшують реологічні властивості крові і мікроциркуляцію, а діурез зростає у 3-5 разів. Рефортан / стабізол найбільш відповідає вимогам протишокового плазмозамінника. Використовують також декстрани, яким властива здатність

84

утримувати воду у судинному руслі ОСТ ємний ефект 6% розчину декстрану поліппюкіну 130% з терміном дГі 4-6 годин, а 10% декстрану реополіглюкіну - 175% на протязі 3-4 годин. Об єм ОЦК плазма підтримує 1,5-2 години, альбумін - 2-4 години.

Але слід пам'ятати про можливі ускладнення синтетичних колоїдів, насамперед їх властивість змінювати систему гемостазу, що проявляється підвищеною кровоточивістю. При недостатності гемостазу декстрави протипоказані. Крім того, можливе гіперонкотичне пошкодження нирок'декстранова нирка". Саме тому в деяких країнах (Швейцарія, Німеччина) вже відмовляються від декстранїв, а використовують гідроксиетилкрохмали, в основному тетракрохмали (волювен).

Відомо, що ІТ проводиться з урахуванням виду пошкодження. Зокрема, при тяжкій краніоабдомінальній травмі об'єм інфузійної терапії зменшують, щоб не підвищувати внутрішньочерепний тиск, проводять дегідратацію (10% розчин манітолу із розрахунку 0,5-1,5 г/кг, фуросемід 0,04 г на добу), назначають протинабрякову та протизапальну терапію (дексаметазон) [А.И. Рылов и соавт., 2000].

А, Програма інтенсивної терапії травмованим з ознаками масивної внутрішньої кровотечі з геморагічним шоком на догоспітальному етапі {на місці пригоди і в реанімобілі).

1.Зупинка зовнішньої кровотечі (при поєднаній травмі).

2.Катетеризація периферійної (при можливості центральної) вени.

З.Знеболювання і седація: трамадол 1-2 мл в/в; фентаніл 2 мкг/кг, дроперідол 1-2 мл + сібазон 2 мл Ц атропін 0,5 мл в/в. (N. В. - якщо AT не вище 60

ммрт. ст. наркотичні аналгетики не вводити!).

- 10,0 мл в/в; вікасол 2-4 мл в/м; 6% розчин амінокапронової кислоти 100 мл

в/в.

5.Кардіотонічна терапія: дофамін 5-8 мкг/кг/хв.

6.Респіраторна терапія: в перші 15-20 хв. через маску дають 100% кисень, після чого І киснево-повітряну суміш, у якій кисню 40%.

7.Гормонотерапія: преднізолон 5-8 мг/кг; дексаметазон 1 мг/кг/добу.

8.Ліквідація дефіциту ОЦК, корекція метаболічних розладів.

9.Транспортна іммобілізація при поєднаній травмі з пошкодженням

скелета.

За методикою екстреної інфузії малих об'ємів вводять гіпертонічні розчини: 5-7,5 % розчин хлористого натрію 4-6 мл/кг + гіперонкотичний розчин (25% р-н альбуміну 100 мл) та препарати гідрокснетилкрохмалю 1215 мл/кг/годину, поліглюкін 400-800 мл у співвідношенні 1:1. Швидкість інфузії залежить від ступеня шоку:

І ступінь - 50-60 мл/хв; І ступінь І 100 мл/хв; II! ступінь - 200-300 мл/хв; IV ступінь і 500 мл/хв.

Якщо у пацієнта артеріальний тиск не визначається, їнфузію проводять зі швидкістю 200-500 мл/хв або 50-100 мл/хв 7,5% розчину NaCI, загальною кількістю до 400 мл/хв (точніше 4-6 мл/кг маси тіла}, щоб через 5-7 хв можна

було б визначити AT.

Наскільки ж піднімати AT? АЛ. Воробйов [2001] стверджує: "Рівно настільки, щоби хворий дихав і не більше" щоб AT був мінімальним 60-80 /40

ммрт.ст. Це пов'язано з тим, що з підвищенням тиску посилюється кровотеча, оскільки зривається тромбоутворення в судині, що кровить. Тому інфузію проводять у режимі гіпотонії, щоб цифри були вище критичних (не менше 70

ммрт. ст.), але і не надто більше 80 мм рт. ст.

Б.При середньому ступені тяжкості проводять заходи:

-на місці пригоди - катетеризація вени; введення гексаетил крахмалю

12-15 мл/кг/годину (поліглюкіну 400 мл, 0,9% розчину 400 мл натрію хлориду, 10-20% 400 мл розчину глюкози (у співвідношенні 1:1,5 1000-1500); преднізолону 5-8 мг/кг, 10% 10 мл розчину кальцію глюконату, 12,5% 2 мл розчину дицинону, 6% 100 мл розчину амінокапронової кислоти, 100 мг трамалу чи 50% 2 мл розчину анальгіну, 2% 1 мл розчину димедролу; за показаннями - накладення пов'язки , іммобілізація;

транспортується потерпілий в хірургічний стаціонар.

В. Травмованим, які в задовільному стані, але неможливо виключити травму живота надають симптоматичну допомогу і транспортують у хірургічний стаціонар для спостереження і дообстеження [Н.А. Ефименко и соавт., 2005].

Таблиця 13 Малооб^ємна інфузійна терапія (Черний Щ і співавт., 2001)

Об'єм ІТ при наявності геморагічного шоку в стаціонарі.

1.Катетеризація центральної вени; трансуретральний катетер в сечовий міхур; назогастральний зонд в шлунок. Особлива увага стану свідомості, центральному венозному тиску, діурезу.

2.Корекція осмотичного та колоідно-онкотичного тиску.

Для цього проводять малообчємну інфузійну терапію за наступною схемою:

86

Онкотична терапія:

10% альбумін уводять із розрахунку = (601 фактичний білок) х 0,5 х маса тіла (кг). Плазму вводять із розрахунку Щ (60 - фактичний білок) х маса тіла (кг).

Б.Р. Гельфанд и соавт. [2004] вважають, що 5% і 25% розчини альбуміну показані лише при зниженні загального білку сироватки нижче 50 г/л.

3.При критичному стані (некомпенсований геморагічний шок) Л.В. Глушко і співавт. [2004] призначають дофамін від 2 до 10-15 мг/кг/хв у залежності від показників центральної гемодинаміки (крапельна інфузія).

4.При кровотечі із ШКТ (контузія кишківника, стресові виразки) Л.В. Глушко і співавт. [2004] найефективнішим вважають довенне введення омепразолу (80 мг впродовж 30 хв, з подальшою безпреривною тривалою (72 години) інфузією в дозі 8 мг/годину.

5.Гемостатична терапія (під контролем коагулограми): дицинон 2-4 мл в/в; вікасол 2-4 мл в/м; амінокапронова кислота 5% 100 мл 2 рази в день в/в; свіжозаморожена плазма.

6.Глюкокортикостероїди І в першу добу після травми вводять в дозі 0,5-1,5 г на добу гідрокортизону (в перерахунку еквівалентні дози преднізолону чи дексаметазону).

7.Поліпшення реологічних властивостей крові: пентоксифілін, реополіглюкін 3-10 мг/кг.

8.Поліпшення функції міокарду: дофамін 5-10 мкг/кг/хв в/в крапельно, глюкокортікоїди (дексаметазон 1 мг/кг/добу, преднізолон 8 мг/кг).

9.0рганопротекторна терапія - профілактика стресових виразок: даларгін 40 мкг/кг/годину, антациди, блокатори Н2 рецепторів гістаміну.

10.Профілактика гострої ниркової недостатності: дофамін 1-3 мкг/кг/ хв, манітол, лазикс (після відновлення ОЦК).

11.Профілактика інфекційних ускладнень (антибактеріальна терапія)

-цефалоспоріни (цефтріаксон, цефазолін), фторхінолони.

12.Корекція метаболічних розладів: вводять 5% вітамін С (10-20 мл), кокарбоксилазу (100-150 мг) та інше;

13.Корекція кислотно-лужного стану, особливо коли крововтрата перевищує 1000 мл, а кровотеча декілька годин [Б.Р. Гельфанд и соавт., 2004]. Необхідно при цьому 200-300 мл 4% розчину гідрокарбонату.

14.Парентеральне і раннє ентеральне (зондове) харчування .

Стратегічним терапевтичним принципом гемостазу при гострій масивній крововтраті є переливання великих об'ємів (800-1000 мл) свіжозамороженої плазми (СЗП), в якій добре зберігаються всі фактори згортання. До того ж використати СЗП потрібно не пізніше 2 годин, тому що повторне заморожування плазми не проводиться. В екстренних умовах, якщо немає одногрупної СЗП, допускається введення плазми АВ (IV) реципієнту незалежно від групи крові, плазму А (II) або В (III) - реципієнту відповідної або О (І) групи крові. Для підвищення онкотичного тиску 18 мл СЗП еквівалентні 10 г альбуміна.

Для гемостазу використовують також (з метою компенсації гіпофібріногенеміі) кріопреципітат, одна доза якого містить 50% фактора VIII, невелику

87

кількість фактора XIII та 250 мг фібріногену. При масивній кровотечі з ДВЗсиндромом поява дифузної кровоточивості є показанням для переливання концентрату тромбоцитів 6-7 доз (одна доза містить 55-1009/л тромбоцитів). Але абсолютним показанням для переливання тромбоцитів не може бути тромбоцитопенія, яка виникає внаслідок мікротромбування при ДВЗ-синд- ромі. Глибина тромбоцитопенії свідчить про ступінь внутрішньосудинного згортання і є передвісником ПОН. Тому, коли досягнуто гемостазу, а тромбоцитопенія зберігається, показане парадоксальне, на перший погляд, введення гепарину. Це перешкоджає утворення згустка і тому рівень тромбоцитів досить швидко підвищується.

Сучасна програма компенсації крововтрати

Один із основних принципів інфузійно-трансфузійної терапії у травмованихпринцип розумного обмеження об'єму гемотрансфузій, тобто відмову від них при крововтраті менше 1500 мл [С.В. Гаврилин и соавт., 2005]. Автори вважають гемотрансфузії необхідними, коли еритроцитів менше 2,6 Ч 1012/л, а гемоглобіну менше 80 г/л.

1. Крововтрата до 10% ОЦК.

Така крововтрата не потребує ніяких інфузій, оскільки спрацьовують механізми аутокомпенсації. Дефіцит можна також заміщувати кристалоїдами у відношенні 3:1 до величини крововтрати. Якщо введення значної кількості розчинів протипоказано, дефіцит поповнюють 7,5% розчином хлориду натрію (2 мл/кг) і ізотонічним розчином об'ємом в 1,5-2 рази більше крововтрати. Доцільне також уведення 500 мл рефортану.

2. Крововтрата до 20% ОЦК (1000 мл). Можна обійтися плазмозамінниками. Лише у окремих хворих потрібна плазма чи альбумін. Якщо є можливість уводять рефортан (6 В 8 мл/кг маси тіла) і кристалоїди (8 мл/кг) у співвідношенні 1:1; або рефортан 4 - 6 мл/кг, гіпертонічні кристалоїди (7,5% хлорид натрію 2 мл/кг) і 0,9% розчин хлористого натрію (до 20 мл/кг) і плазмозамінники у співвідношенні 2:1 щоб підтримувати газотранспортну функцію крові, а вміст форменних елементів не знижувався до критичного рівня.

3. Крововтрата 20 - 40% ОЦК (1000-2000 мл); Нь- 65-70 г/л, fj - 25-28%.

Вводять 7,5% розчин хлористого натрію (4 мл/кг), кристалоїди (ізотонічний розчин 20 мл/кг), стабізол (8-10 мл/кг), еритроцитну масу і плазмозамінники (2:1), щоб підримувати газотранспортну функцію крові, а вміст форменних елементів не знижувався до критичного рівня.

4. Крововтрата більше 40% ОЦК (більше 2000 мл).

У таких травмованих об'єм інфузійної терапії повинен перевищувати крововтрату у 2 - 2,5 рази, а при гострій масивній крововтраті - у 3 рази. Уводять 35 - 40% крові, 30% колоїдів, 30% кристалоїдів: стабізол (10 - 15 мл/кг), 7,5% розчин хлористого натрію (4 мл/кг), ізотонічний розчин (2025 мл/кг).

Якщо крововтрата під час резекції печінки, то її компенсацію проводять [ М.Ф. Заривчацкий и соавт., 1998] згідно наступної програми:

Крововтрата до 500 мл - інфузія 1000-1500 мл кристалоїдів; Крововтрата до 1000 мл - трансфузія 300-500 мл еритроцитної маси,

800 мл колоїдів, 150 мл свіжозамороженої плазми, 2000 мл кристалоїдів;

88

Крововтрата 1500 мл jj трансфузія 750-1000 мл еритроцитної маси, колоїди, свіжозаморожена плазма, кристалоїди | у тій же кількості;

Крововтрата 2000 мл | трансфузія 1300-1500 мл еритроцитної маси, 1000 мл колоїдів, 300 мл свіжозамороженої плазми, 3500 мл кристалоїдів.

Відомо, що велика, а тим більше масивна, кровотеча, як правило, супроводжується геморагічним, а часто і гемокоагуляційним шоком, коли порушується мікроциркуляція в органах з їх гіпоксією. Тому терапія таких хворих на сучасному рівні повинна бути комплексною, як при ДВЗ-синдромі з урахуванням його стадії.

При гіперкоагуляційній фазі крапельно вводять 5000-10000 ОД гепарину кожні 4-6 годин під контролем часу згортання крові. Дозу гепарину визначають в залежності від фактору згортання крові: коли кров ще згортається, вводять до 40000-60000 ОД (500-800 ОД/кг) препарату, якщо ж високий ризик виникнення кровотечі, то дозу гепарину зменшують у 2-3 рази. У таких пацієнтів як у фазі глибокої гіпокоагуляції (ІІ-ІІІ ДВЗ синдрому) гепарин дозою 500-1000 ОД уводять на початку трансфузії плазми [С.С. Бессмельцев, 2005].

В терапії пацієнтів із ДВЗ-синдромом головне - нормалізація згортання крові. Першочерговим, базисним, препаратом для цього є свіжозаморожена при -18є С протягом 6 годин плазма (СЗП). Дуже важливо, щоб СЗП вливали струменево в кількості 1 -2 л (15 мл/кг/доба), оскільки при повільному введені СЗП фактори згортання інактивуються. Подібні трансфузії СЗП показані в усіх стадіях ДВЗ-синдрому. Це дає можливість ввести хворому повний набір природних антипротеаз. Зважаючи на такі надзвичайні властивості СЗП, академік А.И. Воробьев [2003], як головний гематолог Росії, наполягає, що "будь який стаціонар, куди може поступити пацієнт з травмою, будь який пологовий будинок повинні мати в резерві не менше 4 л свіжозамороженої плазми" Для відновлення ОЦК чи корекції гіпопротеінемії назначать СЗП тепер, як вважають спеціалісти, не тільки нераціонально, але і небезпечно із-за значного ризику переносу інфекції (ВІЧ, гепатит В, С), а також анафілактичних і пірогенних реакцій. Єдиним показанням до застосування СЗП є профілактика і лікування коагулопатичної кровотечі. Відомо, що СЗП - джерело всіх плазматичних факторів згортання. Характерна особливість |у нативної плазми в фізіологіч- н и х умовах немає таких властивостей, вони виникають тільки завдяки заморожуванні. СЗП у порівнянні з нативною плазмою чи навіть з цільною кров'ю, включаючи пряме переливання {яке заборонене), найбільш ефективно відновлює коагуляційний потенціал крові. А.И. Воробьев [2003] застерігає - при

ДВЗ<индромі переливати кров ні в якому разі не можна, тому що посилюється процес мікротромбуван ня, а з ним і кровоточивість. Академік стверджує: "Якщо не була допущена фатальна помилка і не переливалася цільна кров, життя можна врятувати'-

З метою відновлення гемодинаміки проводять трансфузійну (препарат вибору реополіглюкін, реомакродекс) і антиагрегатну (дезагреганти з препаратами, які поліпшують мікроциркуляцію в органах - курантіл, трентал) терапію.

У потерпілих з тяжкою поєднаною травмою та з масивною крововтра-

89

тою із розчавлених і пошкоджених гіпоксією тканин в перші 5 діб в кровотік пролонговано поступають протеолітичні ферменти, тумор-фактор та ін., які ініціюють запуск ДВЗ-синдрому. З метою зменшення пошкодження ендотелію капілярів медіаторами запалення застосовують глюкокортикоїди (0,5-1 мг/кг преднізолону), назначають ангіопротектори (дицинон). При повному незгортанні крові, з метою пригнічення фібринолізу, переривання процесу внутрішньосудинного її згортання комплекс терапевтичних заходів розпочинають із повільного введення великих доз інгібіторів протеаз (60000-80000 ОД контрікалу чи 500000-600000 ОД гордоксу).

В фазі гіперкоагуляції Е.С. Золотокрылина [1996] пропонує застосовувати фібринолітичні препарати - фібринолізин дозою 10000 ОД та 5000 ОД гепарину протягом години 4 рази на добу (профілактично), а-для лікування дозу збільшують у два рази, контролюючи клінічно і лабораторно.

При коагулопатії вводять також 4-8 доз кріопреципітату, а якщо виявляється тяжка тромбоцитопенія (< 204 109/л), то добавляють свіжозаготовлені (чи кріоконсервовані) тромбоконцентрати (200-4004 109 клітин), щоб рівень тромбоцитів був не нижче 504 109/л. Але це все ж таки може стимулювати патологічну активацію згортання крові. При анемії (Нь < 60 г/л, еритроцитів < 2,04 1012/л) Щоденно вводять 250-300 мл еритроцитів. Оптимально, коли вводяться одна частина при масивній крововтраті еритроцитної маси і три-п'ять частин СЗП (1:3 чи 1:4), тобто переваги віддаються плазмі [А.И. Воробьев, 2003]. Гемотрансфузія можлива тільки після ліквідації ДВЗ-синдрому. Але слід зважувати, що геморагічний шок І це ПОН, при якій гемотрансфузія може завдати більше шкоди, ніж принести користі [А.П. Зильбер, 1999].

Після стабілізації гемодинаміки для поліпшення реологічних властивостей крові і системи гемо коагуляції при токсико-септичних та алергічних явищах, нирковій недостатності доцільний лікувальний плазмаферез.

Пацієнту, який відмовляється від переливання крові, зобов'язані надати повну інформацію про небезпеку, включаючи ризик смерті від кровотечі. Якщо хворий (травмований) вибере безкровний метод лікування, про це потрібно записати в історії хвороби, на пов'язці на зап'ястку та на ліжку хворого: "без крові", що значить - пацієнту не переливати кров ні за яких умов.

Якщо ж у запізногоспіталізованого потерпілого різко виражені ознаки занедбаного перитоніту, то інтенсивно комплексно протягом 2-3 годин проводять заходи боротьби з ендотоксичним шоком (корекція водно-електроліт- ного балансу, білкового обміну та інше). Одночасно потерпілого обстежують кпініко-лабораторно-інструментально і з'ясовують ступінь пошкодження, ступінь травматичного (геморагічного) шоку, ступінь порушення і компенсації функцій життєвоважливих органів і систем.

Який термін необхідно проводити інфузійно-трансфузійну підготовку до оперативного втручання? На які критерії орієнтуватися? Як вважають Б.Р. Гельфанд и соавт. [2004] основними критеріями повинні бути ЦВТ і погодинний діурез. Інфузії необхідно продовжувати до тих пір, поки ЦВТ не досягне 10-12 см водного стовпчика, а діурез, який є ліпшим показником перфузіїтканин, - > 30 мл/годину (> 0,5 мл/кг/г). Про ліквідацію вираженої гіповолемії

90