Zakpita travma jivota

ня множинних пошкоджень і дренують її. На 4-6 добу виконують релапароскопію і при надійному гемостазі салфетки видаляють. Метод дає можливість досягти надійного безшовного гемостазу.

Порівняння методів місцевого гемостазу при травмі печінки і селезінки в експерименті [А.А. Литвин и соавт., 1999] свідчить про перевагу безшовних методів зупинки паренхіматозної кровотечі. Найбільш висока гемостатична активність при застосуванні капрофера, плазмового скальпеля, вікрилової сітки (ТахоКомб не використовували). Аплікація фібринового клею доцільна для зупинки паренхіматозної кровотечі після накладання гемостатичних швів.

Оскільки при операціях на печінці, в першу чергу при великих резекціях, велика кровоточивість, реальна загроза гострого фібрінолізу, тому крім гемотрасфузій (нерідко масивних) та введення плазми, в комплекс гемостатичної терапії необхідно включати також інгібітори фібринолізу (інгібітори протеаз). З метою його профілактики, як свідчить досвід, уже на початку операції доцільно ввести епсілон-амінокапронову кислоту.

Отже, при закритому пошкодженні печінки метод гемостазу повинен бути індивідуальним у кожного хворого. Найчастіше поєднують способи (використання швів, гемостатичних препаратів, оментопексіїта інші).

Біліарна декомпресія.

При тяжких пошкодженнях печінки часто наступає спазм сфінктера Одді і жовчна гіпертензія. Коли ж розрив неможливо зашити (при центральних гематомах, після хірургічної"обробки-резекції" сегмента чи частки органа) жовч надмірно витікає із поверхні рани. З метою попередження жовчного перитоніту, довготривалогопідтікан-ня жовчі, холангіту, гемобілії, а також поліпшення функціонального стану печінки, дренують жовчні шляхи [В.А. Журавлев, 1986; Э.И. Гальперин и соавт., 1987; Р.А. Нихинсон и соавт., 1989; С.А, Гешелин и соавт., 1998; А.Г. Гринцов и соавт., 1998; А.К. Влахов, 2001; И.В. Мухин и соавт., 2002; Б.А. Сотниченко и соавт., 2003; М.Г. Урман, 2003; А.С. Ермолов и соавт., 2004; P. Talving et al., 2003].

Жовчні протоки вважається доцільним дренувати при пошкодженні сегментарних проток (або частки печінки) чи тканини органа об'ємом більше 2 сегментів [А.К. Влахов, 2001]. Частота дренування жовчних шляхів з метою декомпречії при травмі печінки різна. В.И. Перцов и соавт. [2005] це проводять у 54,2%.

За вдя ки біліарній декомп ресії:

*уже під час втручання легше можна виявити пошкодження або лігатуру жовчних проток у рані і їх своєчасно усунути;

*знижується жовчна гіпертензія, яка порушує функцію гепатоцитів аж до гепаторенальної недостатності;

*поліпшуються умови загоєння рани;

*менша вірогідність жовчного перитоніту;

*зменшується можливість утворення жовчної нориці;

*у післяопераційному періоді ідеальні умови для контрольної холан-

241

гіографії; * можна виявити джерело кровотечі при гемобілії.

Застосовують два способи біліарного дренування: холецисто-сгом (при прохідності міхурової протоки) і (більш ефективну) холедохостомію за загальними правилами. Дренаж утримують 2-3 тижні і видаляють після контрольної холан гіографії.

Ускладнення після операцій на печінці.

Якщо операція з приводу закритого пошкодження печінки проведена неадекватно (залишилися девіталізовані ділянки паренхіми, неповноцінний гемо-, чи холестаз, незадовільне дренування рани та/або черевної порожнини, жовчних шляхів) можуть виникнути ускладнення, ліквідація яких за трудністю інколи представляє ще більшу проблему, ніж само перше втручання.

Частота абдомінальних ускладнень після операцій на печінці з приводу травми згідно даних літератури різна. В.И Перцов и соавт. [2005] повідомляють про 20% таких ускладнень.

Щоб запобігти післяопераційних ускладнень, важливо вірно завершити втручання. Доцільно провести катетеризацію пупкової вени для внутрішньопортальної інфузійної терапії, включаючи і гепатопротектори [ВА Журавлев, 1986; В.Ю. Соколов і співавт., 2000]. Глибокі розриви печінки для попередження затікання жовчі у черевну порожнину необхідно дренувати назовні. Потрібно промити і ретельно висушити черевну порожнину від часточок печінки, крові, жовчі. Успіх втручання набагато залежить від адекватного, з урахуванням анатомічних і гідростатичних особливостей операційного поля, дренування черевної порожнини і оптимального функціонування дренажів.

Не якісне дренування може призвести до формування абсцесів у черевній порожнині.

Відомо, що після резекції печінки, особливо великого об'єму, завжди утворюється залишкова порожнина.

Топографо-анатомічними дослідженнями доведено [А.Т. Резников, 1987], що після правобічної гемігепатектомії залишкова порожнина має об'єм у середньому 660 мл, після лівобічної - 260 мл. Об'єм такої резидуальної порожнини зменшується майже наполовину (48,5%), якщо її заповнити великим сальником, а ще ліпше і печінковим кутом товстої кишки.

Як у резидуальній порожнині, так і в піддіафрагмальному просторі накопичується і, внаслідок присмоктуючої сили діафрагми, утримується кров, жовч і очеревинний ексудат. Якщо дренування недостатнє, що властиво пасивному дренажу, то вміст нагноюється (у 11,6%) і формується піддіафрагмальний абсцес. Тому для повної евакуації рідини з піддіафрагмального простору необхідно застосувати вакуумну аспірацію. При цьому важливо, щоб розрідження перевищувало присмоктуючий ефект діафрагми і, отже, потрібно знати його величину [Б.И. Альперович, 1998].

Вимірювання присмоктуючого ефекту діафрагми (резиновим еластичним балончиком з тензодатчиком апарата "Мінгограф - 34") у післяопераційному періоді показали - його величина у правому піддіафрагмальному

242

просторі у два рази більша ніж у лівому (в середньому 13О мм вод. ст. і 69 мм вод.ст відповідно). Це зумовлено наявністю щілини між печінкою і правим куполом діафрагми [Б.И. Альперович и соавт, 1998].

Отже, доведено [Б.И. Альперович и соавт., 1998], що з метою подолання присмоктуючої сили діафрагми розрідження вакуум-аспіратора повинно бути не менше 150 мм вод. ст.

Теж анатомічним експериментом показано [А.Т. Резников, 1987] - при пасивному дренуванні трубчасто-сигарним дренажем піддіафрагмального простору через передню черевну стінку видаляється лише 30% рідини. Решта залишається під діафрагмою, в резидуальній порожнині, або розтікається у нижні відділи черевної порожнини. Активним же дренуванням видаляється 95% рідини. Тому при великих розривах печінки показано активне дренування за Редоном.

Дренаж найбільш доцільно виводити через контрапертуру у поперекову ділянку під XII ребром [Э.И. Гальперин и соавт., 1987] або після його резекції через ложе [А.Т Резников, 1987]. Вакуумне дренування проводять 10-14 діб.

Один гумово-трубчастий дренаж обов'язково вводять під печінку, другий - при значних пошкодженнях і коли не було гепатопексії - у піддіафрагмальний простір. Після резекції, в першу чергу правобічної гемігепатектомії, доцільно через контрапертуру в правій здухвинній ділянці (пацієнт після втручання лежить в основному на правому боці) дренувати дугласовий простір, оскільки внаслідок великої раневої поверхні печінки не вся кров і жовч відходить через підпечінковий дренаж, а в значній мірі стікає і у малий таз.

У післяопераційному періоді, перебіг якого, як правило, тяжкий, проводиться багатокомпонентна IT (корегується крововтрата, проводиться регідратація, весь комплекс заходів для відновлення функцій печінки і профілактики ускладнень, у тому числі і гнійних).

При пошкодженні паренхіматозних органів з тяжкою внутрішньочеревною кровотечею (більше 20% ОЦК) з метою профілактики ускладнень і поліпшення результатів лікування в комплекс IT включають [В.Н. Кошелев и соавт., 1998] внутрішньосудинне лазерне опромінення крові (ВЛОК). Авторами доведено, що ВЛОК гелій-неоновим лазером через підключичну вену вже з перших годин після втручання протягом 45 хв щоденно (всього 3-7 сеансів) дало змогу в 2,5 рази зменшити кількість гнійно-септичних ускладнень.

При закритих травматичних пошкодженнях печінки крім неспецифічних (пневмонія, емпієма плеври, нагноєння рани та інші) можуть виникнути

спеціфічні ускладнення.

1. Кровотеча. Це найбільш часте і тяжке ускладнення при операціях на печінці. Розрізняють три види кровотечі.

А.Кровотеча, що продовжується (кров виділяється через дренаж і/або

учеревну порожнину). Проводять інтенсивну гемостатичну терапію, включаючи інфузію свіжозамороженої плазми, гемотрансфузії. При неефективності ~ релапаротомія з ревізією кукси печінки.

Профілактика - адекватна хірургічна обробка розриву печінки.

243

Б. Кровотеча внаслідок гострого фібрінолізу. Це - найнебезпечнішеуг. кладнення. Воно можливе і під час втручання і після нього. Порівнюючи ран ня ознака фібрінолізу - різке зниження вмісту фібріногену аж до афібріно генемії. Найдостовірніший метод лабораторної діагностики фібрінолітичної кровотечі є визначення спонтанного лізису згустка крові: якщо термін розчинення згустка при кімнатній температурі не більше 2 годин, то це і свідчить про фібрінолітичну активність крові.

Допомога при фібрінолітичній кровотечі: внутрішньовенне введення фібріногену (5-10 г), 10%розчину амінокапронової кислоти до 500 мл на добу, вікасолу, дицинону, 5% розчину протамінсульфату, глюкокортикоїдів, біологічних інгибіторів фібрінолізу (контрікал, трасілол). Та все ж таки головна роль

вмасивній гемостатичній терапії відводиться свіжозамороженій плазмі.

В.Вторинна кровотеча внаслідок арозії судин. При невеликій кровотечі проводиться консервативна терапія. Якщо ж значна кровотеча, то необхідне екстренне втручання з ревізією рани (кукси) печінки.

Г.Гемобілія (ст. 312). Для діагностики гемобілії мають значення клінічні дані, УЗД, ангіогепатографія, пункція порожнини з контрастуванням. Лікувальна тактика у травмованих з гемобілією можлива в двох варіантах: а) використовують рентгеноендоваскулярний метод - суперселективну емболізацію (оклюзію) гілки печінкової артерії, що кровить; б) виконують релапаротомію, розкривають внутрішньо-печінкову гематому, зупиняють кровотечу обшиванням і перев'язкою пошкодженої судини. Якщо жовчна протока обтурована згустками, то проводять холедохотомію, їх видаляють і протоку дренують. Інколи вимушено перев'язують печінкову артерію чи видаляють сегмент (частку) печінки, що кровить.

2. Секвестрація (асептичний некроз) паренхіми печінки. Некроз тканини печінки виникає внаслідок порушення кровопостачання ділянки органа. Це можливо при: а) пошкодженні судин під час травми; б) помилковій перев'язці судин в основному після атипових резекцій, а подекуди і після анатомічних втручань із-за атипового розміщення судин; в) перев'язці печінкової артерії з метою гемостазу.

Описано [W.R. Olsen, 1982] великий некроз правої частки печінки і середнього сегменту лівої після перев'язки правої гілки печінкової артерії з метою гемостазу при розриві органа. Вимушено виконана розширена правобічна гемігепатектомія.

Секвестрація після операцій на печінці діагностується у 51 % хворих [Б.И. Альперович, 1983]. У порівнянні з секвестрацією більш небезпечний некроз в результаті гнійного ангіохоліту, внаслідок чого досить швидко розвивається печінково-ниркова недостатність. При пошкодженнях печінки з деструкцією паренхіми в першу ж добу спостерігається значна гіперферментемія - активність ACT збільшується в 9,6 рази, АЛТ - до 7,4 % [А.С. Ермолов и соавт., 2003]. Про нормальний перебіг регенеративних процесів печінки в ранньому післяопераційному (післятравматичному) періоді свідчить поступове зниження рівня цих ферментів. Виникнення асептичного некрозу і секвестрації ділянок печінки клінічно виявити практично не можливо. Якщо

244

ж через декілька днів після операції (травми) в лабораторних аналізах спостерігається підвищення рівня ферментів, це дає підставу для ретельного обстеження оперованого (травмованого) з метою виявлення ділянок некрозу печінки. Асептичний некроз і секвестрацію паренхіми стали розпінавати з впровадженням сучасних методів діагностики. За допомогою УЗД вияляється зона підвищеної ехогенності, де втрачена стуктура паренхіми печінки, а при доплерному дослідженні судини не видно. Описано [Б.И. Альперович и соавт., 1985] посттравматичний некроз всієї правої половини печінки: після зашивання в ЦРЛ глибокого центрального 20x3x10 см розриву печінки з 3 доби з'явилася гектична температура, озноби, з 7 доби - жовчно-гнійні виділення. При повторній операції на 35 день у правому підребер'ї в порожнині абсцессу знаходилася секвестрована вся права половина печінки масою 550г.

3. Жовчевиділення. При резекції печінки ретельно проводять холестаз, якість якого контролюють пробою з метиленовим синім.

Профілактика довготривалого витікання жовчі - попередження біліарної гіпертензії дренуванням жовчних шляхів назовні. Для повного видалення крові і жовчі, які обов'язково накопичуються в ділянці кукси печінки, необхідне вакуумне дренування цієї резидуальної порожнини і ретельний контроль функціонування дренажів.

4. Піддіафрагмальний та інших локалізацій абсцеси.

При травмі печінки гнійні ускладнення виникають внаслідок нагноєння гематоми чи некрозу і секвестрації ділянки органа. Ризик утворення внутрішньочеревних абсцесів підвищується при використанні методу тампонування розривив печінки [J.I. Cue et al., 1990]. їх діагностують у 9% [А.С. Ермолов и соавт., 2003], зокрема піддіафрагмальні абсцеси - у 7,8% [B.C. Шапкин и соавт., 1977], 14,5% [Р.Н. Чирков и соавт., 2004*]. Центральні внутрішньоорганні чи навколо-печінкові гематоми нагноюються, прориваються в піддіафрагмальний, підпечінковий простір, формуючи абсцеси.

Після великих втручань (резекції, гемігепатектомії) на печінці піддіафрагмальні абсцеси утворюються не так уже й рідко - у 5,9% [Б.И. Альперович, 1983], у 10% [В. А. Журавлев, 1986].

Слід зазначити, що піддіафрагмальний простір з анатомічної і хірургічної точки зору не ідентичні поняття. Хірургічний піддіа-фрагмальний простір - це верхній відділ черевної порожнини між діафрагмою зверху і позаду, mesocolon знизу, передньою черевною стінкою спереду. Цей простір печінка розділяє на дві анатомічні ділянки: надпечінкову (між діафрагмою і печінкою) та підпечінкову. Отже, "піддіафрагмальний абсцесс" буде вірною назвою не лише тоді, коли він локалізується між діафрагмою і печінкою, а і якщо буде обмежений зверху лише печінкою (тобто безпосередньо з діафрагмою не контактує), а знизу брижою товстої кишки.

Міжкишечні абсцеси зустрічаються значно рідше.

Діагностика піддіафрагмального гнояка основана на клінічних даних: підвищення температури тіла, болі у правому підребер'ї чи в грудній клітці, парез кишечника, ригідність м'язів в правому підребер'ї та епігастральній Ділянці, потовщення скадки шкіри чи пастозність черевної стінки та міжре-

245

берких проміжків на боці ураження, інколи болючість при надавлюванні в міжреберних проміжках та на ІХ-ХІ ребра справа (симптом Крюкова).

Одним із ранніх і досить постійних симптомів абсцесу піддіафрагмаль ного простору є гикавка, інколи невгамовна.

При рентгенологічному дослідженні хворих у вертикальному положенні (тяжко хворих обстежують у латеролозиції} частіше спостерігаються непрямі ознаки піддіафрагмального гнояка: високе розміщення, нечіткість контурів, обмеження екскурсії навіть нерухомість, вип'ячу-вання ВІДПОВІДНОЇ половини діафрагми; збільшення тіні печінки і зміщення її донизу; змішення і деформація шлунка та кишечника, які з газом; функціональні порушення шлунково-кишкового тракту; реактивний ексудативний плеврит. Все це на фоні ознак гнійної інтоксикації.

Інколи в піддіафрагмальному просторі виявляються прямі патогномонічні рентгенологічні ознаки абсцесу - порожнина та газовий міхур з горизонтальним рівнем рідини. При локалізації гнійника під печінкою рентгенологічна семіотика бідна. На УЗД візуалізується тінь гнійника, рідина в ньому. За допомогою КТ уточнюють локалізацію, об'єм та зв'язок абсцесу з суміжними органами.

Найбільш достовірний метод діагностики - черезшкірна пункція абсцесу. її проводять довгою (10 см) голкою в місці найбільшої болючості, або під контролем УЗД чи під екраном ренгендіагностичного апарата. Якщо отримують гній, то його направляють для бактеріологічного дослідження і проводять аспіраційно-промивну санацію гнійної порожнини. При наявності показань її дренують через троакар, або розкривають черезочеревинним,чи трансплевральним, чи параплевральним доступом за О.В. Мельниковим.

Профілактика - адекватне оперування (ретельна повноцінна обробка рани) і дренування піддіафрагмально-підпечінкового простору, латеральних каналів, порожнини тазу з метою видалення крові, яка часто нагноюється.

Доведено [А.С. Ермолов и соавт., 2003], що у всіх пацієнтів з травмою печінки значно знижуються показники імунітету. Так, на 2-4 добу зменшується число лімфоцитів на 36% від рівня норми, В-лімфоцитів - на 60%, Т- лімфоцитів І на 50%. Імунорегуляторний індекс (співвідношення Т-хелпериЯ- супресори) знижується до 0,9-1,25 (при нормі 1,8-2,5). Саме тому в ранньому післяопераційному періоді показана імунокорекція.

5. Недостатність печінки і це найбільш тяжке специфічне ускладнен- ня і найчастіша причина летальності після великих пошкоджень і операцій на печінці.

В післяопераційному періоді з приводу пошкодження печінки у 73,4%

спостерігається посттравматичний гепатит [Р.Н. Чирков и соавт., 2006]. Виділяють [В.А. Журавлев, 1986] три причини недостатності печінки: * дуже великий об'єм резекції печінки, тобто із-за функціо-нальної не-

достатності тієї частини органа, що залишилася (первинна недостатність); * довготривала ішемія із-за гіпотонії після масивної кровотечі (до -, та

/чи під час операції і неадекватної кровозаміни), а також внаслідок великого терміну турнікету структур печінково-дванадцятипалої зв'язки (вторинна не-

246

достатність);

• глибокі порушення гомеостазу при гнійносептичних ускладненнях: абсцесс, перитоніт, сепсис (вторинна недостатність).

Ознаки гострої функціональної недостатності печінки, а частіше гепа- то-ренальної недостатності: жовтяниця, олігурія, парез шлунка і кишечника, білірубінемія, гіпопротеінемія, диспротеінемія (зменшення вмісту альбумінів та збільшення глобулінів), підвищення рівня амінотрансфераз, зниження протромбіну, гіперглікемія, азотемія, уробіліну рія, циліндрурія.

На основі 63 публікацій, в основному в англомовній літературі, KJ. Labori, M.G. Raeder [2004] вважають, що після травм основна причина жовтяниці і білірубінемії - це дисфукція печінки внаслідок:

а) первинного шоку, системної гіпотензії; б) руйнування еритроцитів у екстравазатах (із 1 л крові екстравазату

утворюється 5 грам білірубіну); в) гемолізу перелитої крові (із 1л крові 2-х тижневої давності у першу ж

добу утворюється 500 мг білірубіну); г) гемолізу із-за гепатоксичної дії лікарських препаратів;

д) гепатоцелюлярного пошкодження (при травмі печінки гине велика кількість гепатоцитів, що посилює токсемію; при цьому підвищується рівень не лише білірубіну, але і амінотрансфераз і фосфатаз).

Для профілактики печінкової недостатності доцільні: а) декомпресія жовчних шляхів; 6) поліпшення кровотоку в печінці; в) відновлення всіх функцій гепатоцитів.

З цією ціллю важливі:

а) попередження гіпоксії гепатоцитів під час оперативного втручання (адекватна оксигенація, якомога швидша нормалізація артеріального тиску крові, корекція крововтрати та ін.;

б) поліпшення мікроциркуляції в печінці (спазмолітики, реополіглюкін, дезагреганти та ін.);

в) профілактика геморагічних ускладнень (для синтезу протромбіну потрібен вітамін К (вікасол), коагулянти (діцинон, амінокапроно-ва кислота); г) корекція окислючих і відновлюючих процесів у печінці (аскорбінова кислота, кокарбоксилаза, гепатопротектори, зокрема глутамінова кислота, глутаргін, цітоагринін, гепатобене, корсіл). NB! Обережно назначати сирепар

чи есенціале, які поглиблюють холестаз;

д) поповнення запасів глікогену - введення глюкози з інсуліном 1 ОД на 4,0 г гл юкози;

е) попередження жирової інфільтрації печінки (холін-хлорид, глутаргін 40%-5 мл (2,0 г) Ч 2 р 4-5 днів, метіонін, ліпокаін та ін.).

Ефективним методом профілактики і лікування гепатореналь-ної недостатності раніше вважалося введення препаратів безпосередньо у судини печінки (у ворітну вену). Виходили з того, що внутрішньопортальні інфузії лікарських засобів активують метаболізм, зокрема синтез білка в гепатоцитах.

247

При посттравматичних утвореннях печінки (гематома, гемобіломаї ефективні малоінвазивні методики лікування [В.Е. Розанов и соавт.,2003; вд Шантуров и соавт., 2005]. Спочатку проводять пункції гематом чи гемоб'ілом - у 45% (одноразові - у 35%, дворазові- у 6,3%, триразові - у 3,7%), а при неефективності - черезшкірне дренування (у 55%) [В.А. Шантуров и соавт 2005]. Коли при УЗД, чи КТ, чи при ендоскопічній ретроградній холангіопанк' реоатографії і навіть після неадекватного зашивання травматичного розриву печінки діагностують білому, то з успіхом її зразу ж дренують черезшкірно [S.K. D'Amours etal., 2001; G. Nuzzo et al., 2001]. Якщо біліогематома інфікована то під контролем УЗД чи КТ проводять її черезшкірне дренування і санацію порожнини введенням крапельно 0,06% розчину гіпохлориту натрія до 2000 мл на добу протягом 5-7 днів з аспірацією вмісту при середньому терміну дренування 24 дні [В.Е. Розанов и соавт.,2003].

P. Samek et al. [2001], А.С. Ермолов и соавт. [2003], М.М. Абакумов и соавт. [2006] також вважають, що при підозрі на гемобілію показана екстренна ангіографія і при виявленні артеріальної аневризми необхідний безпечний "! найефективніший метод - селективна ендоваскулярна емболізація травмованої артерії.

7. Артеріальні та артеріовенозні аневризми. Внаслідок пошкодження судин печінки і накладення швів лише на поверхневі шари паренхіми, у ній утворюється замкнута порожнина з кровотоком - несправжня аневризма. Підозра на артеріовенозну аневризму появляється, коли при повторних дослідженнях, зокрема УЗД, немає тенденції до зменшення внутрішньопечінкової гематоми, а тим більше, коли спостерігається її збільшення. Впевненість у такому ускладненні появляється, коли при ультразвуковій доплерографіїв "гематомі" виявляють кровотік. Для достовірної діагностики і лікування застосовується ангіографія у вигляді целіакографії чи артеріогепатографії - на серії ангіограм видно екстравазацію рентгенконтрастної речовини, розміри якої свідчать про величину гематоми-аневризми.

Сучасне патогенетичне лікування хворих з гемобілією та артеріовенозними аневризмами - це ендоваскулярна емболізація травмованої артерії. Для оклюзії пошкодженої артерії суперселективно в сегментарну гілку вводять спіраль Гіантурко, Кіттнера чи емболізуючу суміш [В.Е. Розанов и соавт.,2003].

Проводять також пункційну емболізацію посттравматичної внутрішньопечінкової артеріовенозної аневризми (фістули) фібриновим клеєм з гідрогелем та гемостатичною губкою [Т.В. Хоробрых и соавт., 2003].

Якщо ж ендоваскулярна чи пункційна емболізація неможлива чи неефективна, змушені оперувати хворого. Дренування порожнини аневризми назовні без з'ясування наявності в ній кровотоку, абсолютно протипоказане (небезпека неконтрольованої кровотечі!).

Види втручань.

1.Перев'язка в портальних воротах артерії тієї частки печінки, в якій утворилася аневризма.

2.Накладення бокового судинного шва на пошкоджену гілку ворітньої

250