Zakpita travma jivota

Рис. 26 Лівобічна кавальна лобектомія (В.Г. Акопян, 1982)

а- заштриховані.11-111 сегменти печінки, які повинні бути видалені;

б- перев'язка судинно-секреторних елементів 11-111 сегментів; в - перев'язка

лівої печінкової вени; г - видалення препарату.

Коли ж можна виконувати атипові резекції, а коли доцільні типові, анатомічні? Особливості патологічного процесу в печінці не дають підстави прямо відповісти на це питання. Рішення про об'єм втручання на печінці потрібно приймати з урахуванням загального стану пацієнта, характера патологічних змін тканини печінки і ступеня гіпертрофії здорових ділянок органа [Б.В- Петровский и соавт., 1968]. С.А. Боровков [1968] вважає, що атипова резекція печінки частіше повинна виконуватися при травматичних пошкодженнях, а також при різкому порушенні патологічним процесом анатомічної структури печінки, анатомічна резекція - при планових операціях,

Серед планових втручань атипові резекції показані, коли величина і локалізація патологічного процесу дає можливість його видалити без ризику пошкодження основних судинно-секреторних елементів якоїсь частини печінки. У інших хворих потрібні типові анатомічні резекції [Б.В. Петровский,

232

1968].

Для великого об'ємного процесу в печінці повинні застосовуватися анатомічні (типові), а не атипові резекції [B.C. Шапкин, 1967; Э. И. Гальперин, 1980], причому не лише гемігепатектомії, але і трисегментектомії, які значно складніші і довготриваліші (до 6-10 годин) [Th.E. Starzl et al., 1975; 1982].

Якщо пошкоджена не вся анатомічна ділянка печінки (сегмент, частка), то переваги за атиповою резекцією. Коли ж травма анатомічної ділянки або її судинно-секреторної ніжки, показана анатомічна резекція (сегментектомія, лобектомія, гемігепатектомія) [В.А. Журавлев, 1986; Ю.Г. Шапкин и соавт., 2003]. Розроблено [М.А. Machado et al., 2003] також внутрішньопечінковий доступ до глісонових елементів при бісегментектомії.

При пошкодженні магістральних судин чи розтрощенні частки печінки (IV-V ступінь тяжкості) вимушено виконують резекції органа різного об'єму, в тому числі, хоча і рідко, правобічну латеральну лобектомію [Я.Я. Ген и соавт., 1985] чи трисегментектомію [Th.E. Starzl etal., 1975]; лівочи правобічні гемігепатектомії [В.Н. Кошелев и соавт., 1998; В А Рудаков и соавт., 1998; Н.А. Ефименко и соавт., 1998; О.Ё. Бобров и соавт., 1998; И.М. Мороз и соавт., 1998; А.С. Ермолов и соавт., 2003; Th. Berney et al., 2000].

Такі втручання, і, як виняток, розширені гемігепатектомії (видаляється п'ять-шість сегментів - до 75-80% органа) анатомічно і фізіологічно обгрунтовані і виправдані [С.А. Боровков, 1968].

Автори одностайні в тому, що при операціях на печінці слід віддавати перевагу органозберігаючим втручанням, ніж різним формам резекцій.

В наш час з розвитком хірургії, анестезіології і реаніматології значно розширилися "фізіологічні межі дозволеності"при оперуванні на печінці. При резекції печінки більше значення має об'єм частки органа, що залишається, ніж величина тієї частини, що видаляється. Доведено, що видалення більше 60% об'єму печінки не ускладнюється декомпенсацією її функцій [В.Д. Федоров и соавт, 1993] і навіть після гранично великих резекцій органа (80%) не виникає гіпертензії чи порушення кровоплину в портальній системі [В.А. Журавлев, 1986; С.А. Buerk et al., 1977].

Відомо, що печінці властива дуже виражена регенерація, яка значно активується після резекції органа: відбувається пострезекційна регенераційна гіпертрофія внаслідок надзвичайного розмноження гепатоцитів, гіпертрофії клітин у тому числі купферових, гіперплазії внутрішньоклітинних структур, судинної сітки і жовчних проток. У ранньому післяопераційному періоді (до 3 тижнів) після великої резекції різко збільшується (на 100% і більше) частина печінки, що залишалася за рахунок кровонаповнення і набряку. Але починаючи з 4 тижня нормалізується кровообіг, стихає запальний процес і в наступні 6-12 міс. орган поступово на 29,9 ± 7,1 % від максимально збільшеного об'єму зменшується [В.Д. Федоров и соавт., 1993]. Регенераційний процес закінчується через 4-10 міс. [Мс Derrnott et al., 1966] і не так вже й рідко відновлюється маса органа.

Клінічними спостереженнями також доведено, що функціональний стан печінки відновлюється ще швидше, ніж її маса: навіть після великих ре-

233

зекцій (до 70% маси органа) більшість функцій нормалізується вже до кінця третього тижня, а ще через три-чотири тижні повністю відновлюються всі функції [В А Журавлев, 1986]. За іншими даними [ВД. Федеров и соавт., згідно біохімічних показників через 3-4 тижні після економних втручань і че

рез 6-7 ТИЖНІВ ПІСЛЯ великих резекцій ВІДНОВЛЮЮТЬСЯ лише ОСНОВНІ функції

печінки. Компенсація функціонального стану печінки набагато залежить від об'єму тієї частини органа, що залишається, її структурних змін і травматич ності втручання. Але повноцінне і стійке відновлення з компенсацією всіх функцій печінки настає через 2-4 міс. після економних операцій і через 12-18 місяців — після великих резекцій.

Це свідчить про великі перспективи хірургічної гепатології. Показання до резекції печінки:

1)розтрощення частки печінки;

2)наявність нежиттєздатних ділянок паренхіми;

3)розриви з великою зоною пошкодження органа;

4) порушення цілісності судинно-секреторної тріади, що вияв лено при ревізії або ангіо-, холангіографії і втрачено кровопостачання сегмента, частки чи половини печінки;

5) некроз і секвестрація печінки через різні терміни після травми або операції.

Анатомічна типова резекція передбачає видалення автономної, відносно судинно-секреторного забезпечення, ділянки печінки з попередньою превентивною перев'язкою судин та протока і розділенням паренхіми печінки уподовж малосудинних щілин (фісур). Це сег-мент-, бісегментектомії, лобектомії, гемігепатектомії.

Анатомічні резекції, в тому числі сегментарні, печінки при її травматичному пошкодженні виконуються рідко: 0,89% (у 12 із 1335 травмованих) з летальністю 58%[Т.Н. Cogbill et al., 1988], у 4,4% [В.И. Перцов и соавт., 2005]. Рідкість таких втручань зумовлена тяжкістю поєднаних пошкоджень (грудей, черепа, таза, кінцівок) значною, інколи масивною крововтратою, коагулопатією.

Інші автори [МJ. Hollands et al., 1990 ;1991; Т. Kasai et al., 1993] впевнені що кількість анатомічних операцій, зокрема лобектомій, потрібно розширяти - такі втручання вони виконують у 63% від усіх операцій на травмованій печінці, причому летальність не перевищує 13%.

Але слід мати на увазі, що в деяких роботах іноземних авторів в анатомічні операції включають хірургічну обробку печінки, коли видаляється в основному нежиттєздатна частина органа вздовж демаркаційної лінії. Так, наприклад, в роботі M.I Hollands et al.[1990] із 281 пацієнта з пошкодженням печінки резекція органа виконана у 42 (14%) з летальністю 21%. При більш детальному ознайомленні з роботою з'ясовується, що у 35 травмованих виконана атипова резекція (видалена нежиттєздатна паренхіма) і лише У 7 (2,4%) втручання було в об'ємі анатомічної резекції.

І спосіб анатомічних (типових) резекцій печінки - з попередньою перев'язкою портальної тріади і відповідної печінкової вени.

234

І. Ретельна препаровка, виділення і перев'язка судинно-секреторних елементів (глісонова тріада) частки печінки, що видаляється, в портальних воротах органа. Якщо глісонові елементи прикриті паренхімою печінки, для їх виділення доцільно застосовувати наступний спосіб [B.C. Шапкин, 1967; В.Г. Акопян, 1982]: дисектором над судинами і протокою поступово відділяють тканину органа, яку прошивають двома швами і між ними розрізають. Так повторюють 2-3 рази, доки не буде можливості накласти лігатури (Рис. 27).

Рис. 27. Оголення закритих судинно-секреторних ніжок печінки поетапним розрізанням її паренхіми (В.С. Шапкин, 1967).

Особливо трудна і небезпечна мобілізація правої "глісонової ніжки''. Спочатку ідентифікують, мобілізують і відтягують вліво печінковий проок, виділяють і обробляють праву печінкову артерію, і лише потім І ворітну вену. Така послідовність препарування названих структур найдоцільніша.

Найбільш складна ситуація, коли не біфуркація, а трифуркація цієї вени. Тоді потрібно перев -язати дві гілки правої ворітної вени - праву латеральну (до 6 і 7 сегментів) та праву парамедіанну (до 5 і 8 сегментів).

2.Виділення і перев'язка додаткових невеликих вен печінки, які впадають у нижню порожнисту вену.

3.Виділення і перев'язка печінкової (правої чи лівої) вени в кавальних

воротах.

4.Розділення печінки методом дігітоклазіХ тобто пальцями уздовж портальної серединної (головної) щілини між частками органа від середини виїмки жовчного міхура до нижньої порожнистої вени (лінія Rex), гемо,- та холестаз in situ п р о ш и в н и м и лігатурами, зберігаючи кровопостачання тих ділянок, які залишаються.

5. Видалення препарату, перитонізація, по-можливості, поверху

рани.

Ці етапи обов'язкові, хоча їх можна проводити і в іншій послідовності Необхідно відмітити, що хірургічна маніпуляція в кавальних воротах при обробці печінкових вен, особливо правої, коли вона коротка і впадає

в НПВ інтрапаренхіматозно, Інколи надто ризикована із-за виникнення щ кукси неконтрольованої кровотечі. Цей дуже відповідальний етап втручання значно полегшує нова хірургічна техніка з використанням судинних степлерів [G. Ramacciato et al., 1996].

IІ спосіб анатомічних резекцій печінки - транспаренхімний фіссураль-

ний.

При масивному пошкодженні, при закритому типу воріт, при великих новоутвореннях (пухлина, ехінокок) печінки топографія портальних та/або кавальних воріт може бути настільки змінена, що виділити і перев'язати необхідні структури (протока, артерія, вени), тобто застосувати ворітний метод резекції печінки, неможливо.

У таких ситуаціях проводять транспаренхімний фіссуральний метод резекції. Стверджується [Г.И. Веронський, 1983], що резекція печінки методом траспаренхімної препаровки, перерізання і перев'язка внутрішньопечінкових судин і жовчних проток з урахуван-ням внутрішньоорганної анатомії і міжсегментарних меж найбільш відповідає сучасному розвитку хірургії. Перетискують турнікетом усі компоненти печінково-дванадцятипалої зв'язки (не більше 10-15 хв). Уздовж головної портальної фіссури (лінія Рекса) спочатку в передньому відділі від середини ямки жовчного міхура розрізають капсулу і частково паренхіму печінки. Зразу ж пальцями (спосіб дігітоклазії за Т.Тунгом) розділяють паренхіму, оголюючи судини і протоки, але так, щоб середина, тобто фіссуральна вена, перев'язавши її притоки, залишилася на місці частково в паренхімі і на ній, але не травмованою. По мірі розділення органа накладають на судини та протоки затискачі, поступово розріз розширюють, просуваючись до судин портальних воріт і назад до кавальних воріт та нижньої порожнистої вени. Послаблюють турнікет. Здійснюють гемостаз обшиванням судин. Кукси печінкової вени та елементів портальної системи перев'язують обов'язково з прошивними лігатурами. Такі анатомічні втручання виконують ще рідко.

При поступовій транспаренхімній перев'язці с у д и н і ж о в ч н и х проток потрібно пам'ятати ствердження [Є.И. Гальперин,1980] про три найбільш небезпечні зони.

Перша небезпечна зона - біля портальних воріт печінки. Але все ж таки у цій ділянці порівнюючи не тяжко можна ідентифікувати відповідну гілку печінкової артерії, ворітної вени і жовчної протоки.

Друга небезпечна зона - ділянка кавальних воріт. Оскільки печінкові вени надто короткі і тонкостінні, то при виділенні з паренхіми вони можуть легко травмуватися з профузною кровотечею. Тому доречна порада-застере- ження [Є.И. Гальперин, 1980] - перев'язувати вени печінки не поза органом, а в ньому з невеликою кількістю паренхіми.

236

Третя небезпечна зона - нижня порожниста вена. Щоб відділити від нижньої порожнистої вени праву долю печінки, її необхідно "вивихнути17 в рану і перев'язати додаткові (від 2 до 10) невеличкі печінкові вени, що впадають У порожнисту. Цей етап досить небезпечний (перегин порожнистої вени нерідко приводить до зупинки серця) і тому при скелетизації порожнистої вени потрібна велика обережність.

Ill спосіб резекції печінки - з попереднім чи одномоментним накладанням гемостатичних швів. Це так звані умовно анатомічні резекції [Б.В. Петровский и соавт., 1968], коли гемостатичні шви накладають відповідно напрямку міжсегментарн их малосудинних щілин і на 1,5-2 см від них розрізають паренхіму. При такому способі значно зростає небезпека перев'язки судин- но-секреторних елементів сусідніх сегментів. Відрізають ділянку печінки, що намічено для резекції і чекають декілька (до 10) хвилин, оглядаючи куксу органа. Якщо проксимальніше гемостатичних швів паренхіма на якійсь ділянці стає багрово-синюшного кольору, то іїтеж видаляють.

Отже некроз частин тих сегментів, що залишаються, може виникнути внаслідок накладання гемостатичних швів всліпу. Навпаки при транспаренхімному способі резекції перев'язку судин проводять під візуальним контролем, і тому некрозу не буває. Крім того, обов'язково некротизується ділянка паренхіми печінки товщиною 1,5-2 см від швів до лінії розрізу на всьому протязі кукси. Тобто анатомічна типова резекція перетворюється в атипову.

Коли планується велика резекція печінки, а накласти лігатури на судин- но-секреторні елементи в портальних воротах дуже тяжко, проводять поступову транспаренхімну прев'язку судин і проток за розробленим [Э.И. Гальперин, 1980] оригінальним методом "тимчасового гемостатичного шва". З урахуванням анатомічних орієнтирів накладають, захвачуючи якнайбільшу ділянку паренхіми, тимчасові блокоподібні гемостатичні кетгутові шви на 1,5- 2 см від наміченої лінії розділення органу. Розрізають капсулу і пальцями розділяють паренхіму. Судини і протоки в рані перев'язують/після чого зрізають і видаляють кетгутову лігатуру. Закінчують гемостаз із дрібних судин. Потім накладають наступні тимчасові гемостатичні шви і все повторюють.

Цей метод "тимчасового гемостатичного шва" має переваги і, разом з тим, йому не властиві негативні наслідки попереднього накладання гемостатичних швів, оскільки виключається загроза порушення сегментарного кровообігу і некроз частини кукси до швів.

При глибоких і великих розривах набагато частіше проводять [А.К. Влахов, 2001; Ю.Г. Шапкин и соавт., 2003; М.П. Павловський і співавт., 2004; В.И. Мамчич и соавт., 2005 та інші] атипові резекції та "резекцп-обробки" (Рис.28). Атипові резекції (крайові, клиноподібні, поперечні) - це видалення частини печінки з кінцевими гілками внутрішньоорганних структур без урахування системи кровопостачання і відтікання жовчі від ділянок печінки, що видаляються і, головне, тих, що залишаються. Атиповими вважають [Э.И. Гальперин, 1980] також і ті резекції, які виконують з попереднім накладанням гемостатичних швів, хоча і зважують на сегментарну будову печінки. Вони -метод вибору при невеликих ураженнях печінки (крайове, поверхневе), чи

237

- поперечна резекція печінки з закриттям її рани великим сальником. Серед атипових резекцій найчастіші клиноподібні. Нажаль, ще немає

чітких орієнтирів, де потрібно розміщувати вершину клина при операціях на правій половині печінки. Клиноподібну резекцію зліва від пупкової борозни пропонують [Б.В. Петровский, 1968] проводити так, щоб вершина розрізу на 1,5-2см не досягала поперечної борозни (небезпека пошкодження аферентних судин 4-го сегмента).

При таких операціях існують дві основні задачі: по-перше, досягти надійного гемостазу (оптимальний для цього шов Оппеля - через всю товщу паренхіми, коли кожен шов зв'язаний з іншими у вигляді ланцюга - рис.19 ст 271); по-друге, не порушити кровопостачання і пасаж жовчі тих ділянок печінки, які залишаються.

З цією метою в 1953р. С. Popescu [цит. за Н.И. Ищенко, 1966], взявши за основу архітектоніку внутріш-ньопечінкового судинного і жовчного басейнів і проекцію їх на поверхню органа, розробив схеми небезпечних і дозволених розрізів печінки, при яких не буде пошкодження внутрішньоорганних структур. Лінії розрізу печінки при атипових резекція представлені і в роботі Б.В. Петровського и соавт. [1968].

Для більш чіткого визначення зони ішемії і девіталізованої паренхіми печінки запропоновано [А.И. Мариев и соавт., 1998] спосіб контрольованої (керованої") резекції. У ворітну вену вводять 0,5 мл 1% розчину метиленового синього на 25% розчині глюкози. Забарвлення печінки затримується до 15-30 хвилин. Незабарвлена ділянка (зона ішемії) і підлягає видаленню.

Важливе значення має етап завершення втручання на куксі печінки. Після атипової резекції, у тому числі "резекції-обробки", інколи виму-

шено залишають (із-за вкрай тяжкого стану травмованого чи з іншої причини) ділянки органа сумнівної життєздатності. У таких оперованих, а також коли ненадійний гемостаз та/або холестаз, кров і жовч підтікає у черевну порожнину. Тому показане широке її дренування з тампонадою кукси печінки.

Після анатомічної резекції, зокрема правобічної гемігепа-тектомії, коли девіталізовані тканини надійно видалені, можна зробити гепатизацію кукси, тобто зшити окремими швами краї рани задньої і передньої поверхні печінки. При цьому необхідно остерігатися здавити коміссуральну вену, при оклюзії якої не буде відтоку крові із IV сегменту після правобічної гемігепатектомії і може виникнути кровотеча або секвестрація. Якщо ж у цьому є сумніви, гепатизація протипоказана і від неї слід відмовитися.

Найліпший спосіб закрити куксу печінки - ізолювати її листками очеревини за розробленою [B.C. Шапкин, 1967] методикою "малого живота". Для цього парієтальну очеревину задньої черевної стінки зшивають з очеревиною діафрагми і поступово ззаду-наперед повністю прикривають куксу, тобто ізолюють від черевної порожнини. В утворену таким способом невелику порожнину до кукси підводять дренаж для вакуумного чи пасивного дренування. Куксу печінки після лівобічної гемігепатектомії легко ізолюють зшиванням очеревини задньої стінки з круглою та серпоподібною зв'язками, які залишають при резекції органа на черевній стінці та діафрагмі.

239

Куксу печінки можна перитонізувати також пасмом великого сальни- ка, який фіксують над дрёнажами окремими швами навколо поверхні рани Якщо втручання на печінці проводилося із лапароторако-діафрагмо- томного доступу, то спершу дренують плевральну порожнину через-конт- рапертури на два-три ребра нижче на середньо-пахвовій лінії та в другому міжребері'спереду для видалення повітря. Ми користуємося однією трубкою з декількома боковими отворами, яку розміщуємо позаду легені аж під купол плеври для евакуації і ексудату і повітря. Діафрагма зашивається окремими

швами капроном, ребра стягують одним-двома швами лавсаном № 6-8. Кожному із методів резекції печінки властиві переваги і недоліки. Так,

атипові резекції менш травматичні, технічно простіші, максимально зберігається здорова паренхіма, але у шви інколи попадають судини і протоки, які не повинні бути травмованими, що загрожує некрозом і вторинною кровотечею. Типові анатомічно ідеальні (ще їх називають керовані) резекції дають змогу запобігти таким ускладненням, кровотеча значно менше, але, по-пер- ше, видаляються значні ділянки непошкодженої тканини печінки; по-друге, не завжди вони можливі:

Слід зазначити, що взагалі резекцію печінки проводять ще порівняно рідко. Це пов'язано із складністю втручань на цьому органі як при травматичних пошкодженнях, такі при пухлинних чи запальних процесах, особливо з їх поширенням на портальні чи кавальні ворота. Саме із-за такої патології правобічна гемігепатектомія нерідко ускладнюється профузною кровотечею від 5 до 10л [В.А. Журавлев, 1986]. "Варіанти воріт печінки, побоювання пошкодити ніжку половини органа, що залишається, труднощі і небезпека,які пов'язані з перев'язкою печінкових вен - усі ці та інші обставини утримують хірургів, які ще не оволоділи висотами оперативної техніки від розширення показань до типових гемігепатектомій"(цит. И.Н. Ищенко, 1966; ст.342).

Ендовідеохірургічні операції

В останні роки при закритих пошкодженнях печінки впроваджуються нові технології, як менш агресивні, а саме ендовідеохірургічні втручання. Лапароскопічні операції можливі, коли:

а) пошкодження МІ ступеня (за B.C. Шапкіним) на передньо-діафраг- мальній поверхні печінки;

б) немає профузної кровотечі, а гемоперитонеум не більше 500-700 мл) [Е.Ю. Евтихова и соавт., 2003];

в) відсутні ознаки пошкодження порожнистих органів. Лапароскопічними операціями проводять: електрокоагуляцію судин,

тампонаду рани пасмом сальника, який фіксують до капсули печінки кліпсою або швами; зашивання дефекту печінки; санацію черевної порожнини з підведенням до місця пошкодження 1-3 дренажів [А.Б. Борисов и соавт., 1998]. При ендохірургічних операціях [В.Н. Ситников и соавт., 2006] розкривають підкапсульну гематому печінки і туго тампонують марлевими серветками (в кількості 7-10), які вводять через контрапертуру (тактика «забутих тампонів»)* Після цього проводять санацію і ревізію черевної порожнини для виключен-

240