Zakpita travma jivota

Саме при пошкодженні Д П К доречний вислів: « в т р а т а часу Щ це втрата пацієнта». Т а к з а ш и в а н н я дефекту стінки ДПК на декомпресійному назодуоденальному зонді до б годин після травми супроводжується ускладненнями в 31,6% з летальністю 10,5%, а при оперуванні в більш пізні терміни частота ускладнень зростає до 5 0 % , а летальність - до 35,7%. Час від травми до початку операції серед хворих, що видужали, склав у середньому 2,5 години, тоді як у групі померлих - 9 годин [П.А. Иванов и соавт., 2003; 2004]. Про несприятливі наслідки хірургічного лікування хворих, які госпіталізовані пізніше 9 годин пошкодження ДПК, повідомляється і в інших роботах [Н.В. Комаров и соавт., 2004]. П.А. И в а н о в и соавт. [2003;2004] роблять висновок - зашивання рани ДПК на декомпресійному зонді в термін до б годин можна вважати оптимальним т и п о м операції. Коли ж після травми минуло більше б годин автори стверджують, що доцільне "відключення" Д П К від шлунка перев'язкою чи прошиванням антрального відділу і накладенням гастроентероанастомозу.

М.і. Тутченко і співавт. [1995] доведено, що перебіг післяопераційного періоду і результати л і к у в а н н я набагато залежать від виду пошкодження: при поєднаних пошкодженнях Д П К і Ч М Т післяопераційний період значно важчий і частота ускладнень у 4 рази більша.

Летальність ще висока: 22,2% - від перитоніту чи заочеревинної флегмони, сепсису із-за неспроможності швів [В.П. Сенько и соавт., 1989]; 28,6%- 36,3% - в основному від т я ж к о ї поєднаної травми [А.Б. Молитвословов и соавт., 2004; К.Г. Табатадзе и соавт., 1989]; 40,9% - від гнійних ускладнень [ П А Иванов и соавт., 2004]; 45,8% -від П О Н на фоні гнійно-деструктивних процесів панкреатодуоденальної з о н и і черевної порожнини [Р.Н. Чирков и соавт., 2004]; 47,5%-50% - від з а о ч е р е в и н н о ї флегмони, перитоніту із-за неспроможності швів, сепсису, прогресуючого виснаження [А.С Новиков и соавт., 1998; В.Я. Девятое, 1985].

Отже, п о ш к о д ж е н н я Д П К - це тяжка і складна патологія як для діагностики, так і для лікування .

3.2. Пошкодження тонкої, товстої кишки

Механізм т р а в м у в а н н я кишечника такий же, як при пошкодженні інших органів: п р я м и й удар, падіння з висоти, найчастіше - раптове стиснення органа у передньо-задньому напр ям ку з "гідродинамічним ударом" Інколи виникає розрив к и ш к и при спробі вправити защемлену грижу. Відомі випадки [И.И. Клюев и соавт., 1985] закритого пошкодження товстої кишки стисненим повітрям, я ке "шутку юч и " в водять через анус. При падінні з висоти, навіть з незначної (стрибок із кузова автомашини), м о ж е виникнути відрив кишки. Механізм такого п о ш к о д ж е н н я - при ударі тіла об землю кишечник по інерції продовжує рухатись вниз і переповнена петля кишки відривається від фіксованої брижі (ця травма п р о я в л я є т ь с я кровотечею, нерідко масивною, а пізніше, при некрозі кишки, перитонітом).

За локалізацією спостерігаються пошкодження різних відділів кишечника (порожня, клубова, товста, пряма кишка).Частота пошкодження товстої і прямоїкишки по відношенню до всіх травм живота складає 1,4% [А.Г. Гринцов

331

и соавт., 2007].

Найбільш несприятливим прогностичним фактором абдомінальної травми є пошкодження ободової кишки з частими ускладненнями (перитоніт, неспроможність швів, абсцеси черевної порожнини).

У 70-75% пошкодження кишечника ізольоване, у решти - множинне.

Виділяють [А.В. Сідий і співавт2004] три групи пошкоджень товстої кишки:

1. Ізольовані пошкодження без інфікування черевної порожнини (рану зашивають, проводять дивульсію ануса).

332

2. Ізольовані пошкодження з помірним інфікуванням (до 12 годин) черевної порожнини (після зашивання дефекту або резекції товстої кишки на- кладають розвантажувальну колостому).

3. Численні пошкодження з порушенням кровообігу товстої кишки та перитонітом (резекція товстої кишки і колостома).

Частота і вираженість клінічної симптоматики залежить від характеру, локалізації і ступеня пошкодження, а також від давності з часу травми.

Якщо не повний розрив або при відриві кишки від брижі класичних ознак пошкодження порожнистого органа немає. Больові відчуття незначні і травмовані не завжди звертаються за медичною допомогою. Біль швидко стихає і настає світлий проміжок. Через одну-дві доби внаслідок некрозу стінки на місці серозно-м'язевого пошкодження або сегмента відірваної від брижі кишки, вміст потрапляє в черевну порожнину і розвиваються ознаки "гострого живота", і тільки тоді хворих доставляють у стаціонар. Вони не пов'язують свій стан з перенесеною травмою, а інколи і приховують цей факт, що значно ускладнює діагностику.

У таких випадках можна говорити про двофазний перебіг травми кишеч-

ника.

При типовому перебігу постраждалий відразу ж відчуває різкий біль у животі, що посилюється. Вміст кишки з газом під час розриву потрапляє із кишечної трубки в черевну порожнину і подразнює очеревину. Клінічна симптоматика в основному нагадує ту, яка розвивається при розриві передньої стінки шлунка чи внутрішньоочеревинного відділу ДПК. Але деякі симптоми згладжені, а деяких ознак немає.

Частота клінічних симптомів розриву порожнистого органа різна. Явища шоку спостерігаються у 35 - 70%, але III - IV ступеня - лише у окремих потерпілих.

Шок частіше зустрічається при пошкодженні товстої кишки, вміст якої значно інтенсивніше подразнює очеревину.

При множинних пошкодженнях паренхіматозних і порожнистих органів нелегко диференціювати шок і внутрішню кровотечу. У всякому разі рекомендується керуватися настановою - коли протишокові засоби не покращують стан потерпілого або після короткочасного поліпшення (стабілізація тиску) він швидко погіршується - це кровотеча і показане термінове хірургічне втручання.

Найбільш постійними ознаками пошкодження шлунково-кишкового тракту є постійний біль і напруження м'язів передньої черевної стінки.

На біль скаржаться всі потерпілі - це досить достовірна ознака порушення цілості кишечної трубки. В перші години біль локалізується у місці травмованої кишки, але з кожною годиною поширюється по всьому животі, без іррадіації, посилюється при зміні положення тіла.

Особливу увагу надають [А.О. Лусте і співавт, 2002] виявленню так званих "малих ознак": поверхневі ушкодження шкіри, підшкірні гематоми, обмеження екскурсії че рев н ої стінки, переважання "грудного"типу дихання.

Н а п р у ж е н н я передньої черевної стінки у деяких хворих спостерігається

333

зразу ж після травми, але у більшості потерпілих - лише через 2-4 години. Потрібно наголосити, що симптом Щоткіна - Блюм - берга не свідчить про розрив кишки, а лише про подразнення очеревини, я к е може бути також при запаль- ному процесі очеревини та передабо позаочеревинній гематомі.

У перші години після травми діагностувати розрив тонкої чи товстої кишки не завжди легко. Про це свідчить значна кількість (16 - 20%) діагностичних помилок. Через декілька годин у ж е виражені ознаки пошкодження кишечника і розпізнати патологію не складно. Досвід показує, що термін виявлення перитоніту залежить від пошкодженого органа. Так, ознаки перитоніту при

ганів - через 12 годин- [И А Ерюхин и соавт., 1998].

Загальний стан потерпілого прогресивно погіршується: наростає спрага (язик сухий), тахікардія; ректальна температура значно вища пахвової і з розвитком перитоніту різниця постійно збільшується; дефанс передньої черевної стінки, яка обмежено або зовсім не приймає участі в акті дихання; позитивні симптоми подразнення очеревини.

Слід акцентувати, що діагностика пошкоджень позаочеревинних відділів товстої кишки із-за малосимптомності набагато трудніша. Інколи травма проявляється позаочеревинною флегмоною.

При болях у животі, тахікардії >110 уд./хв, підвищеному Л 11 в трудних для діагностики ситуаціях Б.С. Брискин и соавт.[1988] пропонували розширяти показання для ранньої лапароскопії, а при неможливості - до діагностичної лапаротомії.

Для діагностики пошкодження кишечника застосовують оглядову рентгенографію живота. Пневмоперитонеум виявляється у 6 5 % при пошкодженні товстої кишки [І.Р. Трутяк, 2003], тобто значно рідше, ніж при розриві шлунка чи внутрішньочеревного відділу ДПК. Іригоскопія при підозрі на пошкодження товстої кишки протипоказана [*Ч. Апрахамен, 1998]. Ультразвуковим дослідженням виявляють рідину в черевній порожнині. Найбільш інформативні лапароцентез і лапароскопія. Коли ж залишаються сумніви, потрібна діагностична лапаротомія. При розриві кишечника небезпечніше не оперувати і вичікувати, ніж зробити лапаротомію.

Про важливість даних клінічного обстеження при визначенні показань до хірургічного лікування свідчать D J . Hackam et al. [2000] - 4 7 % пацієнтів з ізольованими і 75% з поєднаними пошкодженнями тонкої кишки оперовано на основі лише клінічного стану пацієнтів.

При виборі показань до операції потрібно користуватися правилом Ко- упа і правилом Лежара (ст. ).

З метою оптимізації хірургічних методик, зменшення кількості ускладнень і поліпшення результатів лікування хворих з пошкодженнями товстої кишки впроваджуються різні стандарти і програми.

При захворюваннях і пошкодженнях товстої кишки розроблена [А.Я. Ильканич и соавт, 2003] технологічна програма. її елементи:

а) підготовка товстої кишки планових хворих до операції розчином мак-

334

рогеля (фортране, форлакс);

б) інтраопераційна АБП препаратами широко спектру дії(амікацин, метронідазол) з урахуванням мікробного пейзажу товстої кишки; імунопрофілактика;

в) делікатна обробка і підготовка країв кишки для зшивання; г) презиційна техніка атравматичного кишкового шва без захвата слизо-

вої (оптимальний двох-, однорядний вузловий шов); д) для підвищення міцності і біологічної герметичності кишечного шва

застосовувати опорні позараневі шви, ТахоКомб; е) прямі і непрямі методи післяопераційної декомпресії оперованого

сегменту; є) індивідуально вибирати спосіб дренування черевної порожнини і за-

шивання лапаротомної рани; ж) раціональна АБТ у післяопераційному періоді;

з) активна корекція парезу кишечника; і) рання активація хворих;

к) застосування еферентних методик реабілітації (ЛФК, фізіолі-кування, гіпербарична оксигенація, УФО, плазмаферез та інше).

Розроблений авторами лікувальний алгоритм дав змогу знизити частиоту анастомозитів з 28,4% до 12,3%, неспроможність швів товстої кишки - з 6,3% до 1,4%, післяопераційну летальність - з 15,4% до 8,9%.

У хворих із пошкодженням порожнистих органів проводиться доопераційна підготовка, її тривалість і якість залежить від періоду, в якому травмованого госпіталізовано. У перші години після травми доопераційна підготовка необхідна для корекції травматичного та/або геморагічного шоку. Якщо ж у запізногоспіталізованого потерпілого різко виражені ознаки занедбаного перитоніту, то протягом 2 - 3 годин інтенсивно, комплексно проводяться заходи боротьби з ендотоксичним шоком.

Під ендотрахеальним наркозом виконують середньо-серединну лапаротомію.

При травмі кишечника втручання повинно бути адекватним. Його характер залежить від локалізації, величини і особливостей пошкодження, від загального стану травмованої людини, ступеня крововтрати, але, в основному, від терміну з моменту травми, тобто від ступеня вираженості запальної реакції стінки кишки та очеревини та поширення перитоніту.

Неадекватність операції може бути в двох варіантах - обмеження чи завищення її об'єму.

Обмеження об'єму операції: зашивання дефектів стінки кишки, коли є показання до її резекції; відказ (при наявності показань) від інтубації кишечника; відказ від дренування або воно неповноцінне.

Завищення об'єму операції: накладення анастомозу, а тим більше декількох, при тяжкій поєднаній травмі, чи при перитоніті, коли резерви компенсації мінімальні.

335

В місці гематоми, вірніше крововиливу, може бути неповний розрив (слизовоїта м'язового шару) стінки кишки, потім в ній може виникнути вторинна перфорація, рубцювання, звуження. Тому великі субсерозні гематоми для виключення їх сполучення з просвітом кишки слід розкривати [ Б Д Комаров и соавт., 1986]. Особливо уважно необхідно ревізувати брижовий край кишки. Гематому видаляють, проводять гемостаз, уважно з'ясовують життєздатність стінки кишки. Дефект зашивають, якщо його немає накладають серозно-м'язеві шви.

2. Гемостаз і зашивання розриву брижі кишки.

Великі гематоми брижі розкривають, кров і згустки видаляють, знаходять судину, що уже тромбована чи ще кровоточить і перев'язують. Визначаються відносно ішемізації відповідного сегмента кишки і якщо гангрена цієї ділянки досить реальна, то виконують резекцію кишки.

3. Зашивання розриву кишки.

Показання:

а) невеликий чи значних розмірів розрив кишки, але не більше 2/3 окружності органа;

б) невеликий термін з моменту травми; в) незначне забруднення черевної порожнини; г) немає супутніх пошкоджень.

Після економної хірургічної обробки країв рани незалежно від її напрямку шви накладають у два ряди і тільки поперечно відносно довжини кишки.

З метою профілактики неспроможності швів дуже важливо скрупульозно адаптувати краї рани першим рядом ввертаючих швів вузлами у просвіт кишки або неперервним кетгутовим швом за Коннелем. Після накладання окремих серозно-м'язевих швів визначають прохідність кишки. Якщо вона сумнівна, доцільно накласти міжкишковий анастомоз "бік-у-бік", або виконати резекцію кишки, що є більшим ризиком.

4. Резекція кишки.

Показання:

а) розчавлення ділянки кишки; б) травматичний некроз і флегмона петлі;

в) відрив від брижі протягом 4-5 см і більше;

г) м н о ж и н н і неповні або повні р о з р и в и на б л и з ь к і й відстані; д) великі р о з м і р и і неправильна форма дефекту;

е) локалізація р о з р и в у і значної гематоми біля і в самій б р и ж і кишки;

є) забій з гематомами стінки к и ш к и , життєздатність я к о ї сумнівна.

Анастомоз "кінець-у-кінець" або "бік-у-бік", як більш надійний відносно

неспроможності швів, накладають л и ш е на життєздатні стінки к и ш к и (вона рожева, чітка пульсація судин, нормальна кровоточивість).

Для герметизації м і ж к и ш к о в о г о анастомозу М.О. Ляпіс і співавт. [2004] запропонували використовувати біополімер "ТАХО-КОМБ" (пластиною анастомоз прикривається повністю, захоплюючи і частину б р и ж і не м е н ш е ніж 1 см),

336

який сприяє регенерації тканин за рахунок інтенсифікації ангіогенезу.

Якщо т р а в м о в а н и й більше 6 годин назад, то крім резекції пошкодженої ділянки тонкої кишки потрібно сформувати Y-подібний анастомоз з декомпресивною стомою [Б.К. А л т ы е в и соавт., 2006].

5. Резекція кишки з виведенням обох її кінців на черевну стінку.

Показання ті ж, що і д л я власне резекції. В умовах гнійного перитоніту і зашивання розриву, і накладання анастомозів - надзвичайно великий ризик розходження швів. Тому як більш безпечний метод, особливо при сильному забрудненні ч ерев н ої п о р о ж н и н и фекаліями, наявності супутніх пошкоджень, при пізно розпочатому лікуванні (гнійний перитоніт) кишку в місці дефекту стінки розрізають і перетворюють у ентеростому. При наявності декількох ран на одній петлі кишки чи відриві її від брижі виконують резекцію пошкодженої ділянки кишки, а п р о к с и м а л ь н и й і дистальний кінці виводять разом через окремий розріз на ч е р е в н у стінку у вигляді двоствольної кишкової стоми. Відрізки кишки інколи додатково анастомозують"бік-у-бік" але це надто небезпечно із-за неспроможності швів і від такої спокуси необхідно відмовитися. Безперервність кишечника відновлюють, як правило, при наступній операції. У таких травмованих, я к щ о перитоніт у ж е є чи передбачається, звужувати показання до колочи ілеостомії - це лікарська помилка [М.А. Юнко и соавт., 1985].

В умовах перитоніту д у ж е небезпечно накладати підвісну ентеростому із-за її ретракціїу а також підшивати виведену кишку до черевної стінки [Б.Д. Комаров и соавт., 1986]. За методикою авторів ілеостому формують безшовно: кінець кишки досить туго, але не здавлюючи, обмотують серветкою, створюючи марлевий футляр, я к и й після п р о ш и в а н н я ниткою-трималкою фіксує кишку

увиведеному положенні. Лапаротомну рану зашивають, шов із кукси знімають

ікраї н підшивають до в е р ш и н и серветки-футляру.

Потрібно з в а ж у в а т и на те, що тактика хірурга під час інтраопераційної ревізії здебільшого суб'єктивна.

Для об'єктивної оцінки операційної ситуації і вибору способу втручання операції на тонкій кишці, колективом вчених Харківського НДІ загальної і невідкладної хірургії А М Н України [А.Я. Цыганенко и соавт., 2002; В.К. Логачев, 2004] розроблена (табл. 27) спрощена система визначення бальної оцінки ризику накладання анастомозу у невідкладній хірургії.

В залежності від ступеня ризику накладання анастомозу авторами і запропонована тактика з а в е р ш е н н я резекції тонкої кишки. Це має дуже велике практичне значення. Вибір методики грунтується на сумі балів. Виділено [В.К. Логачев, 2004] 4 групи хворих (табл.28).

Оптимізація таким способом лікувальної тактики дала змогу знизити частоту післяопераційних ускладнень з 20,8% до 9,4% і загальну летальність з 19,5% до 9,2% [В.К. Логачев, 2004].

Втручання на ободовій кишці.

На товстій кишці проводять 2 види втручань: первинне відновлення (зашивання рани або резекція пошкодженої ділянки і анастомозування) та накладення стоми. Найбільш вагомі протипоказання до первинно-відновлю-

337

i

вувальних операцій С.Д. Шеянов [2000] вважає тяжке поєднане пошкодження нестіку гемодинаміку, масивне забруднення черевної порожнини.

При закритих пошкодженнях товстої кишки, незважаючи на тяжкий стан потерпілих (поєднане пошкодження, шок, значне забруднення черевної порожнини), у 88% пацієнтів проводяться первинні відновлювальні втручання і лише в 12% - колостома [R.R.Ivatury et al., 1993].

Вибір методики операції на ободовій кишці набагато залежить від величини дефекту в стінці кишки [С.Д. Шеянов, 2000; П.Н. Замятин, 2004].

piШ 1

lifi і

338

1. Розрив до 1/3 діаметру кишки. Краї рани економно зрізають і дефект зашивають атравматичною голкою трьохрядним швом, який екстралеритонизують. Б.К. А л т ы е в и соавт.[2006] зашивають лише ізольовану колото-різану рану> розмір якої не більше 2 см, товстої кишки. Якщо пошкоджену ділянку кишки неможливо в и в е с т и позаочеревинно, то при небезпеці неспроможності швів накладають розвантажувальну колостому. При пошкодженні дистальної половини сигмоподібної кишки проводять девульсію анального сфінктера і трансанально інтубують товсту кишку.

2. Розрив більше ніж 2/3 діаметру кишки, але без ознак розлитого пе-

ритоніту. Виконують резекцію кишки, анастомоз накладають кінець-у-кінець, проводять девульсію анального сфінктера і трансанально інтубують кишку.

Розлитий перитоніт внаслідок розриву товстої кишки є протипоказанням до зашивання навіть невеликого дефекту [С.Д. Шеянов, 2000]. Операцією вибору залишається колостомія.

Другим о с н о в н и м фактором, я к и м керуються при виборі методики операції, є час з моменту травми, тобто ступінь змін очеревини. Загальновідомо, що у перші 6-8 годин після травми, коли ще немає ознак перитоніту, рану товстої кишки, у тому числі і позаочеревинних відділів, зашивають окремими швами, не з м і н ю ю ч и її напрям. Б.К. Алтыев и соавт.[2006] стверджують - критерій для з а ш и в а н н я рани товстої кишки повинен бути більш жорстким, а саме: термін з м о м е н т у т р а в м и до операції не більше 2 годин.

Я.С. Кукурудз і співавт.[2004] вважають можливим зашивати рану товстої кишки, коли, по-перше, час з моменту травми не перевищує 6 годин; подруге,якщо рана товстої кишки не більше половиним діаметру. Для герметизації зашиту рану к и ш к и прикривають великим сальником на „живлячій ніжці".

А л е дискутується питання,які шви -одно-, дво-, чи трирядні-оптимальні. Із історії абдомінальної хірургії відомо, що їх використовували в зворотньому порядку - спочатку л и ш е трирядні шви, а останні десятиріччя - двота однорядні. Трирядні шви, як в в а ж а ю т ь Б.Д. Комаров и соавт.[1986], А.С. Ермолов и соавт. [2000; 2004] та інші автори, недоцільні із-за погіршення кровопостачання стінки кишки. Д о в е д е н о - ч и м більше рядів швів, тим гірша мікроциркуляція стінки кишки. С а м е це призводить до ішемії, некрозу і неспроможності швів [И.Д. Кирпатовский, 1964; Г.Я. Костюк и соавт., 1990]. Найбільш сприятливі умови для з а ж и в л е н и я рани чи міжкишечного анастомозу при однорядних субмукозних кишечних швах [В.М. Никитин и соавт., 1978; А.А. Шалимов и соавт., 1981]. Звичайно, необхідна і „прецизійна" бездоганна техніка кишкових швів при накладенні анастомозів (ретельне співставлення країв стінки, що виключає інтерпозицію; атравматичність), а також виключення натягу тканин. Тому к л а с и ч н и й ш о в Пирогова (Біра) відповідає основним вимогам і в практиці хірургів п о в и н е н бути ш в о м вибору [ЮЛ . Шальков и соавт., 2004].

Мультицентровим дослідженням (5 медичних центрів) доведено [S.I. Brundage et al., 2001], що при травмі живота з пошкодженням кишечника після його резекції б і л ь ш надійні анастомози з ручним швом, ніж виконані за допомогою степлера: при накладенні шовного анастомозу після резекції тонкої кишки ускладнення виникли у 2% хворих, з використанням степлеру

339

- у 7%, при резекції товстої кишки - у 7% і 2 0 % відповідно. В цілому ж при анастомозуванні тонкої кишки ускладнень було в 3 рази менше (9%), ніж при накладенні анастомозів товстої кишки (27%).

Коли ж розрив кишки зашити неможливо (множинні пошкодження одного сегмента) показана резекція кишки. В зарубіжній літературі [J.A. Murray et al., 1999] в останні роки перевагу віддають резекції товстої кишки з первинним колоколоанастомозом, але при необхідності з накладенням стоми. Автори повідомляють, що неспроможність швів ілеоколоанастомозів значно рідша (4%) ніж коло-колоанастомозів (14%). Із-за великого ризику неспроможності швів з метою декомпресії проксимальних відділів кишки і заживления місця зашивання чи кишкового анастомозу вважається доцільним накладати превентивну розвантажувальну колостому (цеко-, трансверзо-, сигмостомія), або проводити екстраперитонізацію місця зашивання чи анастомозу [В.А. Попов, 1985; Б.С. Брискин и соавт., 1988;С.А. Алиев, 1998; 2000; Я.С. Кукурудз і співавт., 2004; А.Ю. Абрамов и соавт., 2007; А.Г. Гринцов и соавт., 2007].

При пошкодженні ободової кишки і перитоніті, що з'ясовується після лапаротомії, пошкоджену ділянку через додатковий розріз виводять [А.Г. Гринцов и соавт., 2006] на черевну стінку, дефект кишки зашивають, а її фіксують по периметру серозно-дермальними швами. Проводять санацію і дренування черевної порожнини. Після загоювання рани кишки, останню пошарово відділяють від тканин черевної стінки до очеревини, тобто лінія швів кишки залишається позаочеревинно. Тканини черевної стінки зшивають над кишкою. Такий спосіб втручання виключає необхідність накладення колостоми і закриття її, що є, без сумніву, позитивним.

С.Д. Шеянов [2000], І.Р. Трутяк [2003], И.И. Пересада [2006] зазначають, що екстраперитонізація чи екстеріоризація і виведення зашитої ділянки товстої кишки під шкіру хоча і зменшує небезпеку перитоніту і врятовує потерпілого, та все ж таки не впливає на частоту неспроможності швів. Ми розділяємо точку зору І.Р. Трутяка [2003] відносно того, що альтернативним втручанням проксимальній колостомі з метою декомпресії анастомозу є формування У-подібного анастомозу з виведенням проксимального кінця кишки на черевну стінку. Таку тимчасову одноствольну колостому легко ліквідувати навіть під місцевою анестезією вже через 4-6 тижнів.

Необхідність в колостомії різна - в 11,2-70,4% травмованих [С.Д. Шеянов и соавт., 1997; J.K. Conrad et al., 2000].

Аналіз лікування в Інституті загальної і невідкладної хірургії АМН України (м.Харків) в першу чергу відносно ускладнень і летальності (120 хворих з пошкодженнями товстої кишки) дав підставу В.В. Бойко и соавт. [2004] і И.И. Пересада [2006] зробити висновок, що тактика оперативного лікування часто неадекватна в плані як збільшення об'єму операції, так і спрощення хірургічного втручання. Вона повинна бути сугубо індивідуальною для кожного потерпілого.

Розроблено [В.В. Бойко і співавт., 2004] оптимальний алгоритм лікування і визначені показання до різних способів операцій. Виділено 5 типів операцій. Вибір кожного із них залежав від характеру пошкодження, наявності і

340