Zakpita travma jivota

поширеності перитоніту, загального стану потерпілого, діагностованих поєднаних пошкоджень, тяжкості травматичного шоку, ступеня крововтрати.

Показання до різних видів операцій на товстій кишці при її пошкодженні [В.В. Б о й к о и соавт., 2004].

I. Зашивання рани (резекція) кишки, занурення в черевну порожнину:

розмір дефекту м е н ш е 1/3 окружності кишки; одна рана чи декілька на відстані більше 20 см; крововтрата не б і л ь ш е 500 мл; немає шоку (чи І ступінь), перитоніту, поєднаних п о ш к о д ж е н ь .

II. Зашивання рани (резекція) кишки, екстраперитонізація: розмір де-

фекту менше S о к р у ж н о с т і кишки; поодинокі дефекти кишки на відстані менше 10 см; крововтрата м е н ш е 1000 мл, незначна гіповолемія; шок І-ІІ ступеня; перитоніт місцевий, 1 фаза; поєднаних пошкоджень немає, або вони не тяжкі.

ПІ. Зашивання рани (резекція) кишки, розвантажувальна стома: роз-

мір дефекту S о к р у ж н о с т і кишки; множинні дефекти на відстані більше 20 см; крововтрата м е н ш е 2000 мл і помірна гіповолемія; ш о к І-ІІ ступеня; перитоніт дифузний, 1-2 фаза; поєднані п о ш к о д ж е н н я не тяжкі.

IV. Резекція кишки з виведенням стоми: розмір дефекту більше S окруж-

ності кишки; м н о ж и н н і дефекти на відстані м е н ш е 10 см; порушений кровообіг травмованого сегмента к и ш к и ; крововтрата менше 3000 мл, тяжка гіповолемія; шок ІІ-ІІІ ступеня; перитоніт розлитий, 2-3 фаза; поєднані пошкодження тяжкі.

V. Екстеріоризація: м н ожинні дефекти кишки чи повний поперечний її розрив; п о р у ш е н и й кровообіг травмованого сегмента кишки; крововтрата більше 3000 мл; ш о к III - IV ступеня; перитоніт загальний, 3 фаза; поєднані пошкодження тяжкі і в к р а й тяжкі.

Автори значну увагу приділяють ретельній екстраперитонізації - 1/3 діаметру зашитої рани і в с я лінія швів анастомозу повинна знаходитися поза черевною порожниною, а саме, в підшкірній клітковині. Шкіру не зашивають. При гладкому перебігу післяопераційного періоду через 2 тижні екстраперитонізований сегмент к и ш к и з а н у р ю ю т ь у черевну порожнину, а у разі виникнення неспроможності швів - ф о р м у ю т ь колостому.

Якщо о п е р о в а н и й сегмент кишки вивести за межі черевної порожнини складно, то лінію швів рани к и ш к и чи анастомоз прикривають клаптем очеревини на ніжці і з а о ч е р е в и н н о підводять дренаж. У хворих, у яких виконана первинно-відновлювальна операція, проводять інтубацію тонкої кишки назогастроінтестинальним зондом, а товсту кишку - ендоректальним зондом з девульсією анального сфінктера.

Доведено [И.И. Пересада, 2007], що в умовах гіпоксії стінки кишки кількість випадків неспроможності швів зростає пропорційно рівню крововтрати. Тому при політравмі з крововтратою методом профілактики неспроможності швів є вибір адекватного втручання в залежності від рівня крововтрати, її своєчасна і адекватна корекція і протизапальна терапія. Так, при крововтраті До 1,0 л рани зашивали або проводили резекцію кишки і залишали її в черевній порожнині. Гнійно-септичні ускладнення були у 7,2% оперованих, без

341

летальності. При крововтраті 1,0-2,0 л об'єм втручання попередній, але проводил и екстраперитонізацію лінії швів. Кількість ускладнень зросла до 13 40/ і летальність була 4,5%. При крововтраті 2,0-3,5 л виконували попередні втручання, але ж ускладнення зросли до 33,3%, а летальність - до 11,1%. При крововтраті більше 3,5 л і термінальному стані потерпілих застосована тактика damage control. Ускладнення сягли 60,0% і летальність - 20,0%. Завдяки такій тактиці кількість усіх ускладнень знизилася з 32,4% до 17,8%, летальність И у

2,2 рази.

Втручання в залежності від характеру пошкодження.

A. Дефект кишки із-за небезпеки неспроможності швів не зашивають, а виводять назовні при: а) тяжкому стані травмованого; б) наявності множинних пошкоджень; в) значному інфікуванні очеревини, а тим паче при гнійному перитоніні із-за пізньої госпіталізації.

Таке операція виконується швидко і дає змогу ізолювати від черевної порожнини не л и ш е дефект кишки, але і стінку з крововиливами, небезпечними некрозом чи перфорацією. Пошкоджену ділянку кишки з дефектом на черевну стінку виводять через окремі розрізи (двоствольна колостома) або після резекції сегмента (дві одноствольних колостоми).

Б. Пошкодження правої половини товстої кишки: а) відсутність перитоніту - виконують правобічну геміколектомію з ілеотрансверзостомією; 6) запалення очеревини виражено - на черевну стінку виводять обидва кінці кишки (ілеоколостома); в) занедбана травма з розлитим гнійним перитонітом - кишку з дефектом виводять як тимчасову колостому; проводять тотальну інтубацію кишечника (трансназально і трансанально), а для стимуляції його моторноевакуаторної діяльності - пролонговану перидуральну блокаду.

B. Недіагностоване пошкодження тільки задньої стінки висхідного чи низхідного відділів ободової кишки, ускладнене флегмоною поперекової ділянки. Заочеревинний простір розкривають, дренують і проводять лікування за правилами гнійної хірургії, у тому числі застосовують форсований аспі- раційно-промивний метод [Г.В. Пахомова и соавт., 1998; И.А. Ерюхин и соавт., 1998]. При цьому формується трубчаста нориця, яка закривається самостійно. Але у ослаблених хворих, при цукровому діабеті необхідна проксимальна колостома для виключення із пасажу пошкодженого сегменту кишечника.

Г. Товсту кишку з дефектом неможливо мобілізувати і вивести на черевну стінку. Рану кишки зашивають, зону пошкодження ізолюють тампонами, підводять дренажі, які виводять через широку контрапертуру. Проксимальніше пошкодження накладають повний кишечний свищ (кінцева колостома) [А.С. Ермолов и соавт., 2004].

Коли значне забруднення черевної порожнини кишковим вмістом, навіть після оптимальної її санації, шкіру і підшкірну клітковину пропонують [* Ч. Апрахамен, 1998] не зашивати.

Летальність при пошкодженні товстої кишки 31,6% [С.А. Алиев, 1998], тобто значно вища ніж при травмі тонкої кишки.

342

3.3. Пошкодження прямої кишки

Закриті пошкодження прямої кишки зустрічаються як казуїстика - у 0,8% (у Ю із 1274 пошкоджень органів) [Д.В. Усов и соавт., 1985]. Найбільш часті механізми пошкодження прямої кишки: падіння з висоти у положенні сидячи, удар у промежину, пошкодження фрагментом переломано!" кістки, струменем повітря від компресора (баротравма як хуліганський вчинок) [В.А. Попов, 1985]. Спостерігаються також одночасні пошкодження прямої кишки і сечового міхура або уретри.

Виділяють внутрішньоочеревинне і позаочеревинне пошкод-ження прямої кишки.

У 1990 р. комітетом американської асоціації хірургії травми (AAST) розроблена класифікація тяжкості пошкодження прямої кишки.

Згідно шкали RISS (Rectal Injury Scaling System) виділено 5 ступенів пошкодження:

І ст. - незначне часткове пошкодження стінки прямої кишки;

II, III, IV ст. - повне проникаюче пошкодження прямої кишки, але пряма кишка васкуляризована.

V ст. - тяжке пошкодження з деваскуляризацією сегмента прямої кишки [ J J Morken et al., 1999]. У такому вигляді класифікація приводиться в роботах багатьох зарубіжних авторів.

У клінічній картині розриву внутрішньоочеревинного відділу прямої кишки переважають симптоми шоку, кровотечі (внутрішньої і назовні) і, нерідко, перитоніту.

Скарги травмованого на сильний біль у низу живота, кровотечу із заднього проходу. Стан тяжкий, шкіра бліда, тахікардія/ознаки по дразнення очеревини.

Рану стінки прямої кишки можна виявити при пальцевому дослідженні, ректоскопії (колоноскопи), іригографії водорозчинною контрастною рідиною. Оскільки дослідження травмованої прямої кишки дуже болюче, то його доцільно робити під загальним знеболенням. При підозрі на подвійне пошкодження (прямої кишки і сечового міхура) показане обстеження: а) введення в сечовий міхур забарвленої стерильної рідини, яка у разі такого пошкодження виділяється із прямої кишки; 6) цистографія.

Вибір методики лікування залежить від наявності поєднаного пошкодження і його характеру, загального стану потерпілого, ускладнень.

При травмі прямої кишки "золотим" стандартом [R.P. Gonzalez et al., 1998; J J . Morken et al., 1999] був і залишається обсяг втручання:

а) відключення прямоїкишки; б) деривація (відведення) кишкового вмісту проксимальніше

місця пошкодження через накладену колостому; в) промивання прямої кишки; санація її;

г) відновлення цілості кишки, зашивання дефекту (при можливості); д) пресакральне дренування; е) інтенсивна антибіотикотерапія.

При пошкодженні прямої кишки і ознаках „гострого" живота під ендотрахеальним наркозом виконують нижньосерединну лапаротомію.

Поодинокі розриви прямоїкишки після їх хірургічної обробки зашивають дво-, трирядними швами бажано у поперечному напрямку.

Зашивання дефекту прямої кишки без накладення колостоми, хоча і з деяким ризиком, можливе, коли:

•оперативне втручання проводиться в перші 4-6 годин [Д.В. Усов и соавт., 1985] чи 8 годин [J.J. Morken et al., 1999] після травми;

•немає ознак поширеного калового перитоніту;

•крововтрата не більше 2 0 % ОЦК і гемодинаміка стабільна;

•немає пошкодження інших органів;

•дефект лише на передній стінці і не більше 1/3 окружності прямоі кишки.

З метою профілактики перитоніту виконують [А.Г. Гринцов и соавт., 2006] також екстраперитонізацію (сігмофіксацію). Якщо ознаків перитоніту немає, то на 5-6 добу знімають шви із шкіри, які фіксують кишку, її опускають в черевну порожнину і черевну стінку зашивають.

При пошкодженні в першу добу лише слизової оболонки рану зашивають. Коли ж травмований поступає в стаціонар більш пізно, то поодинокі розриви після їх хірургічної обробки зашивають (бажано у поперечному напрямку) дво-, трирядними вузловими швами і накладають двоствольну або одноствольну (сигмоподібну кишку перерізають, дистальний кінець якої зашивають, а проксимальний виводять на черевну стінку на 3-4 см над шкірою для більш зручного користування калоприймачем) сигмостому. При множинних розривах однієї анатомічної ділянки і задовільному стані потерпілого допустима резекція кишки. Але в ургентних умовах із-за значного ризику неспроможності швів накладати сигморектальний анастомоз надто небез-

344

печно* Тому втручання переводять у два етапи: на першому етапі формують одноствольну сигмостому, на другому - її закривають.

Якщо розрив заочеревинного відділу прямоїкишки, її вмістом масивно інфікується параректальна, а згодом і вся інша клітковина таза і розвивається тяжка, переважно анаеробна, калово-гнилісна інфекція, що проявляється тазовою флегмоною, а нерідко і сепсисом. При пошкодженні заочеревинної частини прямої кишки зашивати дефект надто ризиковано. Якщо немає клінічних ознак перитоніту і при лапароскопії виключається пошкодження кишечника, то обмежуються мінімальним втручанням у черевній порожнині - виведенням двоствольної сигмостоми із невеликого розрізу у лівій здухвинній ділянці [Р.Н. Navsaria et al., 2001]. Зі сторони промежини параанальнопараректальним або парасакральним (у положенні хворого на здоровому боці при пошкодженні задньої стінки прямої кишки) доступом широко розкривають порожнину таза до місця розриву прямої кишки. Через введену трансанально трубку пряму кишку надійно відмивають від фекалій.

У випадку пошкодження ректального сфінктера показана первинна сфінктерчи сфінктеролеваторопластика, або ж після заживання рани у плановому порядку.

Параректальну флегмону, якщо вона вже утворилася, широко розкривають, видаляють детрит і гній. Клітковину дренують для проточного методу санації або вводять тампони.

Незважаючи на загальновизнану необхідність пресакрального дренування при пошкодженні прямої кишки, в окремих роботах [R.P. Gonzalez et al., 1998; Р.Н. Navsaria et al., 2001] це не стверджується.

Після операції необхідна затримка випорожнень на 2-3 доби.

Окрім усього, хірург не повинен забувати, що врятування життя хворого хоча і основне, проте, все ж таки, не єдине завдання. Необхідно думати і про якість життя у найближчі б місяців колостомованої, як правило, молодої людини, а також про с в о є ч а с н е відновлення цілості кишкового тракту.

Відомо, що із-за некерованого акту дефекації значно затруднена соціальна і трудова реабілітація пацієнтів не тільки з постійною, а й з тимчасовою колостомою, що веде їх фактично до самоізоляції і має величезне економічне значення. Це люди, які із-за своєї тимчасової неповноцінності втратили життєві позиції. Анамнестичні дані і обстеження 188 хворих з тимчасовою колостомою з приводу різних захворювань чи травми товстої, прямої кишки, промежини показали [Э.П. Рудин, 1989], що у 30,8% із них спостерігається астенізація нервової системи (головний біль, поверхневий тривожний сон із-за страху мимовільного відходження кишкового вмісту і газів із стоми, підвищена подразливість, замкнутість. Із-за частих неконтрольованих випорожнень (у 23,9% більше 4 раз на добу) і відходження газів хворі вважають себе інвалідами з о б м е ж е н о ю працездатністю. Внаслідок частих сімейних конфліктів 19,3% хворих з колостомою після операції розвелися.

Основні ЧИННИКИ/ЯКІ знижують якість життя хворих з колостомою [А.О. Бондаревський, 2001]: невдале місце виведення стоми на передній черевній стінці, вади ф о р м у в а н н я стоми, тяжкі ранні та пізні периколостомічні усклад-

345

нення, відсутність якісного оснащення (в першу чергу -калоприймачів), неадекватна диспансеризація.

Тому потрібно, по-перше, вдало розмістити і добре зформувати на черевній стінці колостому для зручного користування кало-приймачем; подруге, запобігати виникненню як ранніх, так і пізніх периколостомічних ускладнень.

Все це свідчить про важливість проблеми своєчасної і повноцінної реабілітації, включаючи реконструктивно-відновлювальні операції у таких, в основному, тимчасових інвалідів.

Хворому в ажливо вірно роз'яснити, що стома тимчасова і що її можна ліквідувати через декілька місяців (медична реабілітація). Довгий час притримуються рекомендації - у хворих з к и ш е ч н и м и стомами реконструктивні втручання можна проводити л и ш е через 6-12 міс. Але, як доведено [И.В. Нестеров и соавт., 1968] - виконання "ранніх" до 6 міс. реконструктивних операцій у більшості хворих з кишечними стомами пісдя травми черевної порожнини не супроводжується збільшенням числа післяопераційних ускладнень.

Після того, коли зникне запалення, виповниться грануляціями параректальна рана і загоїться розрив стінки прямої кишки, тобто через 3-6-12 міс., проводять відновлюючу к и ш к о в и й пасаж операцію - ліквідують сгому і накладають сигмо-, десцендоректоанастомоз (II етап).

Термін відновлювального втручання повинен бути вибраний індивідуально в залежності від загального стану пацієнта, наявності та ступеня компенсації супутніх захворювань, вираженості запального процесу в черевній порожнині та малому тазу.

При формуванні колоректального анастомозу найбільші труднощі виникають, коли коротка (10см чи ще менше) кукса прямої кишки, що розміщена в глибині під о ч е р е в и н о ю таза. У таких хворих несприятливі умови для накладання анастомозу.

Полегшує задачу розроблена [Г.И. В о р о б ь е в и соавт., 1985] модифікація реконструктивного колоректального анастомозу "кінець-у-бік"за Дюамелем. Втручання виконують у два етапи.

Перший етап. Хворого оперують у положенні для промежинних втручань синхронно двома бригадами хірургів. Зашивають колостому. Після лапаротомії і ревізії розрізають тазову очеревину на протязі 5-6 см. У клітковині знаходять куксу прямої кишки. Д л я полегшення орієнтації у кишку вводять палець, чи розширювач Гегара (ми вводимо шток від ректоскопу). Пресакрально гостро і тупо, припіднімаючи куксу кишки, формують тунель шириною 5-6 см, який тампонують. Мобілізують ліву половину товстої кишки. Дренують пресакральний простір. Хірург промежинної бригади проводить дивульсію ануса, вводить ректальне зеркало. З черевної порожнини задню стінку прямої кишки на 2 см вище зубчастої лінії випинають і розрізають, вірніше вирізають "вікно" 3x3 см, в яке протягують низведену кишку через анальний канал назовні на 4-6 см. ЇЇ вузловими швами (шовк, капрон) фіксують до стінки прямої кишки вздовж лінії розрізу і до шкіри лараанально - тимчасова трансанальна колостома. Така методика попереджає неспроможність швів

346

анастомозу.

Другий етап. Через 12-14 днів закінчують формування наданального колоректального анастомозу "кінець-у-бік" за Дюамелем. Для цього під загальним знеболюванням розтягують анальний сфінктер/ на рівні задньої стінки прямої кишки надлишок низведеної кишечної трубки відрізають, і краї стінок прямої і ободової кишок зшивають вузловими кетгутовими швами з відновленням цілості слизової оболонки (ретельна адаптація слизових сприяє заживлению анастомозу і перешкоджає його рубцюванню).

Відомі інші методи накладання низького колоректального анастомозу. Зокрема В.В. Бойкота співавт. П і Б.М. Доценкота співавт. [ ].

Пошкодження сфінктера прямої кишки при закритих травмах зустрічається рідко. Краї сфінктера після розриву розходяться, рана заживає рубцем.

Проводять три варіанти відновлюючих операцій:

1) рубець висікають і краї сфінктера зшивають дво-, трирядно кетгутом (ліпше вікрилом), а шкіру - капроном;

2)пластика сфінктера двома клаптями із сідничних м'язів (методика травматична і ненадійна у функціональному відношенні);

3)пластика сфінктера тонким м'язами (m. gracilis) стегон.

Ці три види відновлюючих втручань потрібно виконувати в обласних чи Республіканському проктологічних центрах.

3.4.Перитоніти

3.4.1.Посттравматичний перитоніт

При пошкодженні порожнистих органів живота найбільш важлива проблема - запалення очеревини.

Історія лікування хворих на перитоніт довготривала. На протязі віків і можна сказати тисячоліть це було абсолютно смертельне захворювання. Навіть і в епоху антисептики воно викликало страх. Саме тому визначний хірург Vagner у 1876 р. писав: " Я і моє покоління виховані в страхові перед Богом і перитонітом". Минуло майже століття, але в цій "вічній" проблемі особливих успіхів не досягнуто. Коли в державній системі СРСР панував атеїзм, К.С. Симонян [1971] писав:"... страх перед Богом минув, але перед перитонітом залишився". На самому початку в перші роки нового тисячоліття все частіше можна чути, що страх перед Богом повертається, а перед перитонітом ще більше посилюється.

Відповідно поширення запального процесу у черевній порожнині розрізняють [І.Ю. Полянський, 2002] перитоніт відмежований і невідмежова-

ний.

Відмежований перитоніт. Вогнище запалення від всієї черевної порожнини відмежоване анатомічними структурами: великим сальником, петлями кишок (наприклад, інфільтрат при апендициті, холециститі, панкреатиті, абсцеси різної локалізації). Це свідчить про хорошу реактивність організму і низьку вірулентність мікрофлори, і, як доведено в експеременті І.Ю. Полянсь-

347

ким і співавт. [2005], що кількість м і к р о о р г а н і з м і в не п е р е в и щ у є 107-Ю8/мл/г. Невідмежований перитоніт. З а п а л ь н и й п р о ц е с із місця виникнення

м о ж е РОЗПОВСЮДЖИТИСЯ ПО ч е р е в н і й п о р о ж н и н і , КОЛИ концентрація вірулених мікроорганізмів зростає і стає б і л ь ш е названої . М е х а н і з м прогресування запального процесу в ч е р е в н і й п о р о ж н и н і не простий . Він залежить, по-пер~ ше, і на цьому о с о б л и в о н а г о л о ш у ю т ь І.Ю. П о л я н с ь к и й і співавт. [2005], від зростаючої частоти в зоні з а п а л е н н я та за її м е ж а м и патогенних грибків та найпростіших, які м а й ж е не чутливі до с у ч а с н и х антибактеріальних препаратів; по-друге, від транслокації м і к р о о р г а н і з м і в і токсинів у глибокі шари очеревини, міжклітинні п р о с т о р и ; по-третє від недостатньої ефективності дії на мікроорганізми під час санації ч е р е в н о ї п о р о ж н и н и .

Невідмежований перитоніт п о д і л я є т ь с я на місцевий/дифузний, розлитий, загальний.

Місцевий перитоніт - з а п а л ь н и й п р о ц е с л и ш е в одній анатомічній ділянці: при апендициті - в правій здухвинній; п р и холециститі - в правому підребер'ї.

Дифузний перитоніт - п р о ц е с р о з п о в с ю д ж е н и й не б і л ь ш е ніж на 3 анатомічні ділянки: при гінекологічному чи а п е н д и к у л я р н о м у перитоніті запалена очеревина малого таза тобто надлобкова ділянка та п р а в а і ліва здухвинна.

Розлитий перитоніт - п р о ц е с р о з п о в с ю д ж е н и й б і л ь ш е ніж на 3, але не більше ніж на 6 анатомічних ділянок: з а п а л е н н я о ч е р е в и н и нижнього поверху черевної порожнини, наприклад, п р и перфорації сигмоподібної кишки.

- local (місцевий) та total (загальний, тотальний) . А.А. Гринберг и соавт. [2002] виділяють місцевий перитоніт (відмежований, н е в і д м е ж о в а н и й ) та розпоширений (дифузний, розлитий), Е.А. Багдасарова и соавт. [2004] - місцевий та поширений.

Діагностика перитоніту ґрунтується в о с н о в н о м у на даних клінічного обстеження, в першу чергу в р а х о в у ю ч и місцеву с и м п т о м а т и к у та загальні ознаки захворювання.

В реактивну фазу поширеного перитоніту б і л ь ш характерні місцеві ознаки. Симптоми подразнення о ч е р е в и н и та інші описані в розділі «Пошкодження порожнистих органів живота». Крім того, слід з в а ж у в а т и на інші ознаки перитоніту. Симптом Пейсаха (транспортний) - пацієнт під час транспорту-

вання до стаціонару відчуває посилення б о л ю в ж и в о т і і т о ч н о вказує найбільш болюче місце. Симптом Черемських-Кушніренка - біль в животі при

кашлі в ділянці запалення очеревини, що х в о р и й чітко локалізує. Симптом Розанова (для диференціації внутрішньочеревного і п о з а о ч е р е в и н о г о дже-

рела запалення, наприклад плевриту чи пневмонії"). Я к щ о з а п а л ь н и й процес в черевній порожнині, то хворий після звичайного видоху не м о ж е зробити

додатковий видох із-за болю внаслідок напруження м'язів ч е р е в н о ї стінки. Симптом Драхтера - лікар одною рукою утримує ступню дитини, а другою

348

перкутує п'ятку - із-за посилення при цьому болю в животі дитина кладе руку чи обидві (захисна реакція) над ділянкою запалення очеревини. В цій же фазі також виражені загальни ознаки перитоніту: загальна слабкість, спрага, сухість у роті, тахікардія, тахіпное.

Схема ділянок черевної порожнини

Рис. 37 Ділянки черевної порожнини

В токсичну фазу перитоніту переважає інтоксикаційний синдром з глибокою імунодепресією. Місцеві ознаки запалення очеревини вже на другому плані (болючість, н а п р у ж е н н я живота, симптоми подразнення очеревини значно менші. Ка рдина л ьний симптом цього періоду - стійкий парез кишечника, відсутність перистальтики («гробова тишина»), «шум плеска» в животі. Наростає здуття живота, затримка газів і випорожнень, блювота стає дуже

частою і в ж е к и ш е ч н и к вмістом. Температура тіла висока і навіть гектична, причому характерний симптом Маделунга-Ленандера-Самаріна (значна -

2° С та більшерізниця температури під рукою і ректальної").

В термінальну фазу наростають ознаки ендотоксикозу, прогресує ПОН, втому числі енцефалопатія, загострюються риси обличя («fades Hippocratica»

І температура стає н и ж ч е нормальної, в крові наростають токсичні зміни,

349

лейкопінія. Все це свідчить про виснаження реактивності організму. Лабораторно ; лейкоцитоз до 154109/л чи більше, висока LUOE, зсу

формули вліва до юних і навіть до мієлоцитзв, дисбаланс електролітів, rineL коагуляція, зменшення ОЦК. В сечі - ознаки токсичного процесу (альбумі- нурія, циліндрурія та ін.).

Ренгенологічно: візуалізуються паретичні роздуті газом і розтягнуті рідиною петлі тонкої кишки - симптом «арганних труб»; чаши Клойбера (рівні рідини в петлях тонкої кишки); складки Керкрінга (симптом пружини, «скелет риби»).

При УЗД виявляють антиперистальтичні рухи кишечника, тобто хімус переміщується в проксимальному напрямку.

Пункція черевної порожнини, лапароцентез, лапароскопія можливі, але, як свідчить досвід, недоцільні і навіть небезпечні.

Лікування травмованих з перитонітом залишається складною задачею. Це тому, що, по-перше, перитоніт майже завжди поєднується з синдромом системної запальної відповіді, тобто перитоніт , особливо в токсичній фазі - це абдомінальний сепсис чи тотальний абсцес черевної порожнин; подруге, проблема має не лише медичне, але й соціально-економічне значення (збільшується тривалість і вартість лікування, погіршуються його результати, зростає летальність). Мінливість мікроорганізмів, безконтрольне застосування антибіотиків, недостатній епідеміологічний контроль веде до повернення доантибіотикової ери [В.Ф. Саенко, 2002]. Можна розділити занепокоєння і смуток, тому що є причини для песимізму - "Проблема лікування перитоніту ніколи не втратить актуальності..." [Б.К. Шуркалин и соавт., 2000].

Запропоновано [М.И. Кузин, 2000] враховувати ступінь компенсації функцій органів і систем і виділяти 3 стадії системної відповіді на запалення: компенсовану, субкомпенсовану (при дисфункції 1-2 органів), декомпенсовану (при дисфункції 3 і більше органів), що перебігає з ПОН.

Ступінь порушення функціонування життєвоважливих органів і систем при поширеному перитоніті суттєво впливає на прогноз. Основна причина смерті - ПОН. Так, незважаючи на застосування релапаротомій з ретельними санаціями, при порушенні функцій двох органів усі пацієнти одужали, при недостатності трьох чи чотирьох органів летальність сягала 33-40%, а при ПОН

(п'яти і більше органів і систем) померли всі хворі [Б.Д. Бабаджанов и соавт.,

2002].

На сьогодні конче потрібно притримуватися перевіреної десятиріччями доктрини лікування хворих на перитоніт. Її постулати:

а) короткочасна інфузійна підготовка до операції; б) екстренна за життєвими показаннями лапаротомія;

в) обов'язкове, по можливості радикальне, усунення джерела пери-

тоніту;

г) евакуація інфікованого ексудату; д) адекватна санація черевної порожнини;

е) декомпресія шлунково-кишкового тракту з інтубацією кишечника; є) оптимальне завершення оперативного втручання (дренування, ла-

350