Zakpita travma jivota

Найчастіше (у 40%) при відкритих (в основному) і закритих пошкодженнях сечоводів виконують уретероуретеростомію та уретеронеоцистостомію (18%) [Ch. D. Best et al., 2005].

При операціях на сечоводах потрібно притримуватися деяких умов:

* при виборі оперативного втручання необхідно враховувати як характер пошкодження сечоводу, так і локалізацію по відношенню до нирки і сечового міхура;

*кінці сечоводу мобілізувати обмежено для запобігання порушення кровопостачання;

*зшивати кінці сечоводу без натягу, тому резекція його не повинна перевищувати 5-6 см;

*для швів використовувати хромований тонкий кетгут атравматичною голкою;

*шви зав'язувати зовні сечоводу;

*обов'язково дренувати заочеревинний простір для попередження інфільтрації сечею навколосечовідної клітковини та інших м'яких тканин.

Вибір методики втручання в першу чергу залежить від рівня пошкодження сечоводу [С.Б. Брандес, 2006]: при травмі дистальної частини (нижче здухвинних судин) потрібна уретероцистонеостомія, але не в мобільну (верхівка) ділянку сечового міхура, а в нерухому (трикутник льєто) і стент утримувати 4-6 тижнів; при пошкодженні середньої чи верхньої третини сечоводу - накладають уретеро-уретероанастомоз.

Із люмботомного доступу відкривають травмований сегмент сечоводу. Через дефект у ньому проводять інтубацію поліхлорвініловою трубочкою, проксимальний кінець якої заводять у ниркову миску, а дистальний виводять трансуретрально (у жінок) або в епіцистостомний отвір на черевну стінку (у чоловіків). Також можна трубочку залишити у сечовому міхурі, яку через два тижні (після контрольної екскреторної урографії і відсутності затікання контрастної рідини за межі сечоводу видаляють через уретру за допомогою операційного цистоскопу. Оскільки термін надійного заживления стінки сечовода 10-12 діб, то катетер із нього доцільно видаляти через 13-14 днів.Інколи виконують нефростомію "стентом". Дефект у сечоводі зашивають (первинний шов) у поперечному напрямку кетгутом. До місця втручання підводять труб- часто-гумовий дренаж, ліпше з активною аспірацією для запобігання затікання сечі. Якщо повний циркулярний розрив сечоводу, його зшивають кетгутом

І уретероуретероанастомоз "кінець-у-кінець" "кінець-у-бік" "бік-у-бік") (Рис. 44) на якомога товстій поліхлорвініловій трубочці.

421

Рис 44 Способи уретероуретеростомп:

а - уретероуретероанастомоз "кінець-у-кінець" типу водостічної труби; б - косий анастомоз "кінець-у-кінець"; в - S-подібний анастомоз "кі- нець-у-кінець" (наш варіант); г, д, е- анастомоз "кінець-у- бік"; є - анастомоз

"бік-у-кінець"

П р и цьому краї кінців сечоводу зрізають навскоси або дещо розрізають уздовж з протилежних боків [Ф.А. Клепиков, 1988] для запобігання зву- ж е н н я анастомозу у віддалені терміни. Вважаємо, що доцільно формувати щ подібний анастомоз (Рис. 44 в), при я к о м у м е н ш е ризик некрозу косо зрізаної стінки і надійна адаптація. Перед з ш и в а н н я м також проводиться інтубація сечоводу. Із протилежних боків обох кінців сечоводу вирізаються невеликі ділянки стінки.

Симетрично з двома трималками накладаються вузлові шви тонким кетгутом з вузликами назовні. Причому, край слизової захвачується в шов л и ш е в чотирьох протилежних місцях, а решта швів - без захвату слизової оболонки.

При відриві сечоводу від нирки його імплантують у ниркову миску, а я к щ о циркулярний дефект біля сечового міхура - показана пряма або непряма уретероцистонеостомія. Для зменшення натягу і навантаження на анастомоз сечовий міхур підшивають, по можливості, до musculus iliopsoas. При пошкодженні всього тазового відділу сечоводу його імплантацію проводять не безпосередньо в міхур, а у зформовану із клаптя міхура трубку (довжина її залежить від величини дефекту сечоводу) за Van Hook - Boari в різних мо-

422

дифікаціях - непряма уретероцистонеостомія (Рис. 45,46).

Рис. 45 Непряма уретероцистонеостомія зо Van Ноок-Воагі:

а - намічена лінія вирізання клаптя із передньобокової стінки сечового міхура, основа якого дещо ширша і знаходиться на задньобоковій стінці

органа; б - вирізаний клапоть повернуто вверх слизова оболонка його протягом 1,5-2см видалена для ліпшого зростання демукозованої частини зсерозою сечоводу;в-із клаптязформованатрубка іанастомозованаз

сечоводом.

Рис. 46 Непряма уретероцистонеостомія за йетеІ-Дерев'янко:

о- намічена лінія розрізу сечового міхура; б - ви красно клапоть;

в- зшивання клаптя сечового міхура з сечоводом.

423

Якщо дефект сечоводу значних розмірів деякі автори пропонують виконувати або уретеросигмостомію або навіть нефректомію. Таку "корекцію" мине вважаємо адекватною хоча би тому, що деривація сечі в товсту кишку на протязі практично завжди ускладнюється висхідною інфекцією (пієлонефрит), а видаляти здорову нирку просто недопустимо.

При необхідності видалення сечоводу на великому або майже на всьому протязі (казуїстично рідко) доцільна, як свідчать дані літератури [Д.В. Кан., 1968; B.C. Карпенко, 2001; Б.К. Комяков и соавт., 2005] та власний, хоча і незначний/досвід, ентероуретероцистопластика.

Вперше сечовід замістили сегментом тонкої кишки в експерименті в 1900 p. G. d'Urso та A. De Fabii, а в клінічних умовах - W.S. Schoemaker в 1906 р. [Д.В. Кан, 1968; Б.К. Комяков и соавт., 2005]. Більш широко ілеоуретеропластика розпочалася з 1940 р. Але і дотепер ці втручання рідкість і їх застосовують лише окремі хірурги-урологи Щ.В. Кан., 1968; B.C. Карпенко, 2001]. Напевно найбільший досвід (27 ілеоуретеропластик) у Б.К. Комякова и соавт. [2005]. Показання до пластики сечоводу тонкою кишкою [Б.К. Комяков и соавт., 2005]: стриктура сечоводу більше 5 см довжиною, післяпроменеві зміни в тазу, рубцеві зміни після операцій з приводу пухлин геніталій, колоректального раку.

Для ілеоуретеропластики на відстані 30-50 см від ілеоцекального кута беруть сегмент клубової кишки довжиною приблизно 30 см з добре вираженими судинами брижі. Останню не потрібно глибоко розрізати, щоб не порушити васкуляризацію та іннервацію трансплантату. Д.В. Кан [1968] брав сегмент початкового відділу тонкої кишки, відступивши від ДПК на 30-40 см. Відновлюють цілість кишечника ентероентероанастомозом "кінець-у-кінець" а ізольованим сегментом тонкої кишки ізоперистальтично виконують уретероілеоцистопластику. Вона можлива в двох варіантах:

а) проксимальний кінець сегмента кишки анастомозують з мискою нирки (ілеопієлостомія) (Рис. 47);

б) у проксимальний кінець сегмента кишки імплантують сечовід (уретероілеостомія);

Д.В. Кан [1968] впевнений, що ліпший вид анастомозу-кінець сечоводу в бік трансплантату, а не зшивання сегменту тонкої кишки з мискою нирки.

Дистальний кінець сегмента тонкої кишки вшивають у сечовий міхур дворядним швом (ілеоцистостомія).

Експериментальними дослідженнями (М.М. Заевлошин и В.М. Гиньковский) в 1938 p., як пише в своїй монографії Д.В. Кан [1968], доведено, що після пластики сечоводу тонкою кишкою у термін від 20

до 50 днів у верхніх сечових шляхах змін немає, а відрізок кишки, що виконує функцію сечоводу, зменшується в діаметрі до товщини мізинця.

Досвід 26 ентероуретеропластик дав підставу Д.В. Кану [1968] стверджувати - єдиним органом, яким можна замінити частково чи весь сечовід, є тонка кишка. Анатомо-функціональні результати цієї операції: немає рефлюксу, немає небезпеки висхідної інфекції немає реабсорбції продуктів сечі ки ш ко ю-сечо во дом.

Рис. 47 Пластика сечоводу сегментом тонкої кишки

зілеоуретеростомією іілеоцистостомією

Слід зазначити, що ілеолієлостомія функціонально неадекватний спосіб, оскільки н е м и н у ч и й рефлюкс сечі у ниркову миску. Якщо ж у ізольовану тонку к и ш к у імплантувати сечовід, термінальний кінець якого зформувати як манжетку за Hill - Ricard - Блохіним (Рис. 48), то ця антирефлюксна методика п р актично в и к л ю ч а є висхідну інфекцію в нирки (про це свідчить наш багаторічний досвід евісцерацій тазу), хоча, нажаль, не перешкоджає появі рубцових звужень кінців сечоводів навіть через багато (9-10) років після втручання.

Його імплантують у порожнину сечового міхура, або проводять через зроблений тунель під с л и з о в о ю оболонкою (пряма неоімплантація).

Якщо травмованого оперують запізно з вираженими запальними явищами, відновлююча операція безперспективна. У такій ситуації потрібні 2-х етапні втручання: І етап - ш и р о к е розкриття з дренуванням місць затікання сечі та уретерокутанеостомія чи нефро-, пієлостомія, хоча високого відведення сечі і б а ж а н о уникати; II етап - корекція пошкодження лише після ліквідації запалення і інфільтраціїтканин сечею (через 4-8 тижнів).

425

Перед II етапом втручання ретельно з'ясовують стан нирки травмова ного сечоводу і якщо її функція значно знижена при наявності хронічного чи часто рецидивуючого запального процесу, а друга нирка здорова, інколи виконують нефректомію.

Рис. 48 Пряма уретероцистонеостомія:

а, б,в,г- етапи формування "соска"за ЩШд - уретероцистонеоанастомоз; е - методика формування кінця сечоводів за Ricard (а) чи за Блохіним (б).

Цікава методика пластики дефекту сечоводу червоподібним відростком. Вперше таку операцію в 1907 р. виконав Bonamon, а в Росії у 1975 р.

-А . Е . Соловьев [Б.К. Комяков и соавт., 2005]. З 1998 р. автори роботи провели

Зподібні операції апендикоуретеропластики і вбачають переваги в такій методиці: апендикс із слизовою оболонкою і двома (поздовжнім і циркулярним) шарами м'язів, що досить схоже з сечоводом; ізоперистальтично розміщений апендикс перистальтує, що забезпечує пасаж і антирефлюксний механізм; всмоктування сечі незначне, оскільки площа слизової відростка невелика.

Заслуговує на увагу модифікація названої манжетки [Ф.А. Клепиков, 1988]. Кінець сечоводу розрізають на протязі 1,5-2 см, стінки вивертають слизовою назовні і зшивають кетгутом - формується конусоподібний сосок (Рис. 49).

В останні роки при пошкодженні сечоводу на значному протязі у деяких хворих виконують [Р.Х. Галеев и соавт., 2005] автотрансплантацію нирки частіше у протилежну здухвинну ділянку, оскільки з пошкодженого боку

426

значні запально-рубцові зміни, з уретеро (пієло) цистоанастомозом.

Рис. 49 Формування кінця сечоводу з антирефлюксною пересадкою в сечовий міхур ( Ф.О.Клєпіков, 1988)

Хворі з т р а в м о ю с е ч о в о д у як після консервативного, так і хірургічного лікування для своєчасного в и я в л е н н я і хірургічної корекції ускладнень (зокрема рубцевого з в у ж е н н я ) підлягають диспансерному спостереженню і обстеженню (лабораторні аналізи, УЗД, екскреторна урографія).

4.3. Закриті пошкодження сечового міхура

Закриті п о ш к о д ж е н н я сечового міхура зустрічаються в ізольованому вигляді у 13%, при поєднаних пошкодженнях - у 19,7% [А.А. Довлатян и соавт., 2003]. Вони, в основному, тяжкі, що зумовлено у 2/3 пацієнтів поєднаними пошкодженнями декількох органів, а також ускладненнями (урогематома, перитоніт).

Виділяють:

а) забій сечового міхура; б) внутрішньоочеревинні п о ш к о д ж е н н я у 3 0 % [С.Б. Брандес, 2006]; у

35% [Ф.А. Клепиков, 1988]; у 4 2 % [A.F. Могеу et al., 2001];

в) позаочеревинні р о з р и в и від 3 0 % до 75%: у 6 5 % [Ф.А. Клепиков,

1988].

Розрізняють також ізольовані і поєднані пошкодження (з переломом кісток таза, з р о з р и в о м п р я м о ї к и ш к и і статевих органів). При різних пошкодженнях сечового міхура п е р е л о м кісток таза спостерігається у 6 0 % [Ф.А. Клепиков, 1988], у 77,3% [Е.М. Устименко, 1978], у 8 5 % [A.F. Могеу et al., 2001], причому, при заочеревинних пошкодженнях - як правило, при внутрішньоочеревинних - як виняток.

Згідно даних НДІ швидкої допомоги ім. fj . Джанелідзе [А.Н. Нагнибеда и соавт., 1986] у пацієнтів з п о ш к о д ж е н н я м и органів сечовивідної системи перелом кісток тазу в и я л я ю т ь у 98,5%.

427

Позаочеревинні розриви сечового міхура трапляються досить часто при переломі кісток таза внаслідок тракції зміщеними фрагментами, в основному, переднього півкільця чи відламками кісток, або від натягнення зв'язок, які фіксують орган| Частіше травмується задня або задньоверхня стінка в поздовжньому передиьозадньому напрямку (в сагітальній площині), рідше - бокові стінки сечового міхура.

Таблиця 34 Міжнародна класифікація (AIS) пошкоджень сечового міхура

* при множинних пошкодженнях додається одна ступінь

Частота і ступінь пошкодження сечового міхура залежить від його наповнення - пустий міхур травмується рідко, а по мірі збільшення кількості сечі зростає і вірогідність і тяжкість пошкодження.

При внутрішньоочеревинному пошкодженні основну роль відіграє, по-перше, раптове підвищення тиску в сечовому міхурі (гідродинамічний удар, особливо при переповненому міхурі, зокрема у старої людини, навіть при зовсім незначній травмі тіла чи фізичному напруженні, наприклад спроба повернутися у ліжку, невеликий струс, падіння з висоти власного зросту, стрибок); по-друге, стан детрузора, стоншення стінки органа при хронічній затримці сечі внаслідок аденоми простати. Сечовий міхур інколи травмується у жінок при пологах. Та все ж таки найбільш часто - у 82,4% [А.А. Довлатян и соавт., 2004]- причиною пошкодження сечового міхура є побиття. У 82,5% розривається переповнений сечовий міхур у пацієнтів, які в стані алкогольного сп'яніння [И.З. Козлов и соавт., 1988].

При порушенні цілості всіх шарів стінки міхура, у тому числі і очере-

428

вини, в черевну порожнину затікає сеча з кров'ю і виникає дифузний перитоніт.

Патологічний процес розвивається у стінці і порожнині сечового міхура, в прилеглих тканинах, у черевній порожнині. Заочеревинний розрив органа, в тому числі і венозного сплетіння, а також перелом кісток таза супроводжується крововтратою, затіканням сечі, урогематомою паравезикальної і тазової клітковини. При внутрішньоочеревинному розриві кровотеча незначна, оскільки травмується, як правило, верхівка сечового міхура, де тонкий м'язевий шар і мала васкуляризація. У першу половину доби стерильна сеча мало подразнює очеревинну, а через 20-24 години уже виражений запальний процес як у черевній порожнині, так і в сечовому міхурі. Розвивається гнійний перитоніті гнійно-некротичний процесу сечовому міхурі, сечоводах, нирках (цистопієлонефрит, карбункул, абсцес нирки), сечова інфільтрація, а згодом і флегмона тазової та заочеревинної клітковини, уросепсис. Перелом кісток таза може ускладнитися остеомієлітом.

Потерпілого з підозрою на розрив сечового міхура терміново госпіталізують. У 85,7% хворих з поєднаною травмою сечового міхура із-за переломів кісток таза чи інших внутрішньочеревних пошкоджень виражені явища травматичного шоку, який суттєво впливає на прогноз [А.А. Довлатян и соавт., 2004]. Тому травмованого вже в приймальному відділенні кладуть на щит і так транспортують у реанімаційний зал (у рентгенкабінет, у відділення, в операційну), проводять реанімаційні заходи, протишокову терапію, включаючи новокаїнову блокаду місця перелому, інтенсивну доопераційну підготовку і одночасно обстежують ступінь тяжкості травматичного пошкодження.

Клінічна картина багато залежить від виду пошкодження сечового міхура. Разом з тим, незалежно від цього на перший план виступають загальні симптоми і ознаки пошкодження інших органів, а типові для травми сечового міхура симптоми поки що не виражені.

При в н у т р і ш н ь о о ч е р е в и н н о м у розриві сечового міхура (Рис. 5 0 ) в клінічному перебігу виділяють [Е.М. Устименко, 1978] 3 періоди:

1-й - ранніх симптомів (продовжується 8-10 годин); 2-й - в'ялоплинного "перитоніту" (продовжується 24-72 годин); 3-й - вираженого перитоніту.

У таких травмованих досить чіткий симптомокомплекс "гострого живота", зокрема перфорації порожнистого органа: гострий біль над лобком, що досить швидко внаслідок подразнення очеревини сечею розповсюджується на нижню половину живота; колаптоїдний стан; тахікардія; сухість слизових; симптоми подразнення очеревини; напруження м'язів передньої черевної стінки.

Розлад сечовипускання виражений менше, ніж при позаочеревинному пошкодженні: затримка сечі; несправжні позиви; виведення катетером неадекватно великої кількості сечі. Якщо ж уся сеча витікає в черевну порожнину, то позивів, як правило, немає. Слід мати на увазі, що сечовипускання може відновитися внаслідок того, що дефект у сечовому міхурі прикривається петлею кишки чи великим сальником. Таке тимчасове поліпшення заспокоює і

429

хворого і лікаря, а істина з'ясовується вже запізно.

Рис. 50 Внутрішньоочеревенний розрив сечового міхура

Положення потерпілого вимушене на спині із зігнутими ногами або напівсидяче, тому що у горизонтальному положенні біль посилюється (сеча переміщується і подразнює верхні відділи черевної порожнини) - це своєрідний симптом "Ваньки-встаньки". Перкуторно над лобком визначається тимпаніт, але при наявності гематоми (урогематоми) може бути і притуплення над скопиченням сечі і в пологих місцях (сечовий асцит). При ректальному дослідженні пальцем знаходять нависання очеревини і стінки прямої кишки внаслідок накопичення сечі в дугласовому заглибленні.

Через 10-12 годин з'являються маловиражені нетипові симптоми в'ялоплинного сечового перитоніту і інтоксикації. Коли розвивається картина перитоніту - це вже третій період.

При позаочеревинному розриві тяжкість стану травмованого зумовлена переломом кісток тазу і шоком. Характерними є біль у ділянці кісткового перелому, над лобком (нерідко з іррадіацією у промежину, пряму кишку, статевий член), різко виражені дизуричні розлади (затримка сечі, часті несправжні з тенезмами імперативні позиви до сечовипускання), частіше тотальна, інколи термінальна значна макрогематурія. Якщо виділяються лише декілька крапель або маленькі згустки крові з болючими позивами (уретрорагія), таку ознаку називають "кровава анурія" Але цей термін невдалий і його не слід вживати, оскільки при пошкодженні сечового міхура анурії немає і сеча виділяється, тому доцільніше цей симптом називати ''кровавою затримкою сечі" [А.П. Фрумкин, 1963]. Інколи кров буває тільки при першо-

430