Zakpita travma jivota

сечі кров'ю, а і наявність і форма згустків. При появі згустків гематурію розцінюють як значну. П ричому, якщо згустки червоподібні, гематурія, як вважають [Ю.А. Пытель и соавт., 1985], життю не загрожує. Тобто вона не дуже велика, тому кров повільно витікає із нирки і в сечоводах устигає згорнутися. Лікаря більше повинна турбувати гематурія з безформенними згустками. Саме вони свідчать про значну, профузну гематурію — кров згортається не в сечоводі, оскільки не встигає/а у сечовому міхурі. Така клінічна картина потребує негайного втручання на нирці. Інколи вимушено виконують розтин сечового міхура із-за його тампонади (згустки крові виповнюють міхур, закривають вхід в уретру, виникає затримка сечі, міхур розтягується і пальпується над лобком у вигляді пухлини і у хворого болісні, нестерпні і нестримні позиви до сечовипускання).

Відсутність гематурії не виключає травми нирки. Макрогематурії не буває при:

а) легкому пошкодженні (розрив не проникає до чашочок чи лохан-

ки);

б) найбільш тяжкому пошкодженні - відриві нирки від ніжки; в) великому розриві миски нирки; г) відриві сечоводу від нирки; д) закупорці сечовода згустком;

е) здавленні сечовода гематомою; є) розриві гідронефротичної нирки;

ж) затіканні крові у черевну порожнину через широкий розрив очеревини;

з) кровотечі із нирки лише в параренальну клітковину; і) гіпотонії внаслідок гіповолемії;

к) значному порушенні функції травмованої нирки аж до рефлекторної анурії;

л) тромбозі судин нирки.

У тяжкотравмованих спостерігаються ознаки травматичного і геморагічного шоку: блідість, холодний липкий піт, тахікардія, гіпотонія, колапс, часте поверхневе дихання, запаморочення. Внаслідок оклюзії сечовода згустком крові інколи можлива ниркова колька, а гематурія зникає.

Припухлість у поперековій ділянці при травмі нирки, що зумовлено накопиченням крові і сечі в параренальній клітковині і м'язах (урогематома), спостерігається у кожного другого - у 48,5% [А.В. Люлько, 1981]. При великому розриві нирки урогематома виявляється візуально вже через декілька годин, при помірній кровотечі - на 3 -5 добу [А.В. Люлько, 1986]. Величина гематоми і крововтрати залежить від виду і калібру пошкоджених судин нирки. При паренхіматозній кровотечі гематома, як правило, невелика. Вона може бути значною при пошкодженні вен і великою, поширеною при артеріовенозній кровотечі. Коли гематома, а тим більше урогематома значних розмірів -у кожного четвертого (28,7%),- з'являються ознаки подразнення очеревини, напруження м'язів поперекової ділянки і передньої черевної стінки [А.В. Люлько, 1981]. Урогематома інколи проривається у черевну порожнину, що

401

проявляється клінікою "гострого живота І Одним із ранніх і частих симптомів травми нирки | зміна типу дихання

а саме виключення із цього акту черевної стінки [А.В. Люлько, 1981]. Дизурічні розлади сечовипускання виникають майже у всіх потерпі-

лих

Характерний парез кишечника в перші 6 годин після травми [ГА Баиров, 1997], Це свідчить про наявність заочеревинної гематоми, або ж, коли її немає, про поєднане пошкодження органів черевної порожнини.

Тяжкий і тривалий шок вказує на пошкодження інших органів. Але стійка гіпотонія і навіть колапс можуть бути без значної крововтрати. Це зумовлено гіпофункцією наднирника, при травмі (забій, крововилив) якого знижується рівень гормонів, зокрема мінералокортикоїдів.

При підозрі на пошкодженні нирки потрібно: а) оцінити тяжкість пошкодження пацієнта;

б) з'ясувати, чи немає пошкодження органів черевної порожнини; в) класифікувати ступінь пошкодження органа; г) оцінити анатомічний і функціональний стан другої нирки.

Лабораторно: в крові знижений рівень гемоглобіну, гематокриту, еритроцитів, у сечі й мікрогематурія.

Деяке прогностичне значення, особливо у дітей, може мати також величина мікрогематурії.

Яку кількість еритроцитів у сечі спід вважати ознакою травми нирки? Наявність 5 та більше еритроцитів у полі зору аналізу сечі - це мікрогематурія і вагомий доказ пошкодження нирки, а тому потребує обстеження пацієнта Щ.У. МакАнинч и соавт., 1990]. В залежності від кількості кров'яних тілець у сечі виділяють 1 S.LBrown et аі., 2001 ] 4 ступеня мікрогематурії:

1 ст. р 9-20 червоних кров'яних тілець;

2 ст. 121-50 червоних кров'яних тілець;

1 ст. - 51 -100 червоних кров^яних тілець;

4 ст. - > 100 червоних кров'яних тілець; Певне значення Ю.А. Пытель и соавт. [1985] придають лабораторно-

му дослідженні сечі для визначення ступеня гематурії - якщо так звана несправжня альбумінурія більше 3%о, це вказує на велику кровотечу і потребує втручання.

Клінічна діагностика ізольованого пошкодження нирки при наявності відповідних клінічних ознак не складна. Діагностичні помилки, коли не виявляють травму нирки, все ж таки трапляються, причому навіть у провідних клініках. Вони зумовлені, як свідчить багаторічний досвід Московського НДІ швидкої допомоги ім. М.В. Скліфосовського, політравмою внаслідок того, що домінують інші пошкодження, особливо коли постраждалий у несвідомому стані внаслідок ЧМТ і немає гематурії [Е.М. Устименко, 1981]. В таких ситуаціях замасковані пошкодження не лише нирок, а й органів черевної порожнини, виявлення яких має першорядне значення, оскільки вони в порівнянні з травмою нирок більш небезпечні для життя і потребують, як правило, оперативного втручання. Між іншим, при поєднаній травмі пошкодження нирок

402

і органів черевної порожнини досить часті - у 60% ШК Устименко, 1981]. З часом по мірі покращення стану травмованого після проведених реанімаційних заходів і динамічного спостереження або зселяються ознаки пошкодження нирок, або ж застосовують загальноприйняті та спеціальні методики дослідження.

С.Б. Брандес [2006] вважає наступні показання для візуалізації нирок: а) тяжка множинна травма живота або нижньої частини грудної клітки

незалежно від наявності гематурії; б) травма, яка супроводжується макрогематурією;

в) травма, яка супроводжується мікрогематурією та шоком (AT нижче 90 мм рт.ст);

г) травма, що пов'язана з різким прискоренням або гальмуванням (падіння з висоти, автоаварія);

д) будь яка ступінь гематурії у дітей і підлітків до 16 p.;

е) фізикальні ознаки супутніх пошкоджень (синяки, болючість в поперековій ділянці, перелом поперекового відділу хребта, перелом задніх кінців ХІ-ХІІ ребер).

Ультразвукове дослідження. Тепер у алгоритмі обстеження пацієнтів з підозрою на пошкодження нирки УЗД на першому плані, тобто це скринінговий метод. Саме з нього слід розпочинати діагностичну програму [И.Б. Осипов и соавт., 1999]. Раніше вона розпочиналася після клінічного обстеження з екскреторної урографії. Особливо інформативна методика в режимі доплерангіографії, що дає змогу проводити контрольні обстеження, зокрема з'ясовувати динаміку змін у травмованих судинах [В.А. Быковский, 2000]. УЗД дає можливість візуалізувати контури нирки, її порожнисту систему, межі і розміри урогематоми, яку надто складно відрізнити від гематоми, навіть невеликі (до 1,5 см) скопичення рідини під капсулою нирки чи крові в нирковій мисці, розриви паренхіми органа [А.С. Переверзев, 2005].

Оглядова рентгенографія. При ній можна спостерігати ознаки, що в певній мірі свідчать про пошкодження нирки, а саме:

а) перелом ребра, поперечного відростка, хребця; б) затемнення або змазаний контур нирки із-за позаочеревинної ге-

матоми; в) відсутність тіні поперекового м'яза із-за позаочеревинної гемато-

ми;

г) максимальне скопичення газів у кишечнику (аероколія) з боку травмованої нирки.

У випадку внутрішньочеревної гематоми таких змін немає.

При множинній чи поєднаній травмі це дає змогу більш впевнено орієнтуватись в локалізації пошкодженого органа.

На оглядовій рентгенограмі в заочеревинному просторі інколи можна виявити газ, що свідчить про інфікування заочеревинної гематоми [P.Montravers et al., 2001].

Екскреторна урографія показана у всіх травмованих, коли не виключається пошкодження нирки. Мета дослідження - з'ясування функції нирок

403

і виявлення затьоку сечі за межі органа. Ця методика обов'язково повинна бути проведена зразу ж після госпіталізації незалежно від стану травмованого, оскільки у 96% вона дає змогу діагностувати пошкодження нирки [А.В Люлько, 1986]. Але при гіпотонії 90/60 мм рт.ст. та нижче дослідження не інформативне із-за олігоанурії. При інтерпретації рентгенограм також слід мати на увазі, що після тяжкої травми у перші години, а інколи і цілу добу, функція здорової нирки може бути різко знижена ("шокова" нирка). Урографію бажано виконувати в режимі інфузійної, при якій більш чітка картина завдяки тривалій ренографічній фазі і максимального накопичення контрастної рідини у порожнистій системі органа. Згідно даних зарубіжних авторів [Д.У. МакАнинч и соавт., 1990; Р. Шерифи и соавт., 1998] урографію проводять високими дозами (2 мл/кг) рентгенконтрастної речовини. Дослідження дає змогу виявити другу нирку, з'ясувати анатомічну будову і функцію здорової і травмованої нирок.

Рентгенсеміотика пошкодженої нирки: запізнене і менш інтенсивне контрастування травмованої (забій) нирки, променистість у ділянці чашочок - своєрідний феномен «свічення збиральних канальців» [А.С. Переверзев, 2005]; затікання рентгенконтрастної рідини за межі чашечок і миски у паренхіму нирки, під капсулу, а при розриві паренхіми і фіброзної капсули органа - параренально (це найбільш демонстративна урографічна ознака); деформація та "ампутація" чашечок; зміщення параренальною уро-, гематомою сечоводу; відсутність контрастування нирки ("німа"нирка).Якщо функції травмованої нирки немає або вона малоінформативна, це може також свідчити про відсутність чи гіпоплазію її, або пошкодження патологічної нефункціонуючої нирки. Коли стан такого травмованого задовільний, то проводять, при можливості, комп'ютерну томографію або ангіографію чи радіоізотопну ренографію з радіонуклідом 9 9 т Т с - пертехнетатом або пірофосфатом. В фазу реносцинтиграфії (перші 30 хв після введення препарату) визначають ступінь збереженої паренхіми нирки, а також її дренажну функцію.

Якщо на урограмах нирка не функціонує! стан травмованого, в першу чергу дитини, тяжкий, а тим більше коли він ще й погіршується, слід думати про велике ушкодження нирки і тому показана термінова операція.

Розрізняють [Р. Шерифи и соавт., 1998] три ступеня екстравазації (затікання) контрастної речовини за межі порожнистої системи нирки.

I ступінь -підкапсульне затіканняпри субкапсульному розриві нирки під капсулою виявляється серповидна смужка контрастної речовини; втручання не показане.

II ступінь - контрастна речовина проникає за контури капсули нирки, але знаходиться у межах ниркової фасції; операція не показана.

III ступінь -позаниркове поширенняконтрастна речовина затікає за межі ниркової фасції; показана діагностична операція.

Повністю відірвана нирка не контрастується.

Комп'ютерна томографія і магнітно - резонансна томографія показані в першу чергу при нефункціонуючій чи «німій» посттравматичній нирці. Дослідження дають змогу візуалізувати місце травми і по величині пошкод-

404

ження класифікувати його.

При травмі нирки найбільш інформативне дослідження - КТ з введенням рентген контрастної речовини [Ю 3. Рудин и соавт., 2006].

Хромоцистоскопія. Для діагностики пошкодження нирки ця методика дослідження малопридатна [А.С. Раренко, 1977] і без рентгенологічного обстеження не повинна застосовуватися. При поєднаній травмі можна виявити джерело кровотечі - із устя сечоводу травмованої нирки можливе виділення крові; екскрецією індігокарміну з'ясовують функціональний стан травмованої і протилежної нирок; виключають порушення стінки сечового міхура.

Ретроградна пієлографія: проводиться при відсутності функції нирки, що з'ясовується екскреторною урографією.

Ангіоренографія, виконана за Селдінгером, найбільш інформативна. У першу чергу показана артеріоренографія: при підозрі на пошкодження судинної ніжки нирки; коли при екскреторній урографії рентгенконтрастна речовина пошкодженою ниркою не виділяється; при значній гематурії і урогематомі; при раптовій макрогематурії протягом 2 тижнів після травми; з метою емболізації судини, що кровоточить. Якщо ж при значній гематурії на артеріограмах мало даних за пошкоження нирки, з достовірністю можна думати про травмування вен, які раніше і легше розриваються, ніж артерії. В таких ситуаціях незамінна веноренографія. Про пошкодження нирки свідчить затікання контрастної речовини за межі судин і чашечок з утворенням "озер контрасту". Методика дає змогу візуалізувати на ангіограмах місце травми нирки, з'ясувати характер пошкодження, виявити, визначити величину і локалізацію урогематоми. Ангіографія - це своєрідний "дороговказ" під час втручання.

A. Hagiwara et al. [2001] виділили 4 типи ангіографічної картини пошкодження нирки, що важливо для вибору адекватного методу лікування:

тип А - непостійне виявлення аваскулярних зон і різнорідні накопичення контрастної речовини в паренхімі нирки чи зміщення артеріальних гілок;

тип В - розрив гілок ниркової артерії; тип С - екстравазація контрастної речовини із артерії чи утворення ар-

теріовенозної фістули; тип Д - повна оклюзія головної артерії нирки чи пошкодження голо-

вної вени нирки.

Радіоізотопна ренографія показана при відсутності функції нирки. Внутрішньовенно вводять технецій пертехнетат (99т Тспертехнетат) або пірофосфат. У фазу реносцинтиграфії (перші 30 хв після введення препара-

ту) визначають ступінь збереження паренхіми нирки та її дренажну функцію, а по надмірному накопиченню радіофармпрепарату класифікують ступінь пошкодження.

Лапароскопія: в проекції нирки виявляється гематома чи урогематома з жовтуватим відтінком внаслідок затікання сечі [Г.И. Дуденко и соавт., 1991].

Полеміка відносно вибору методу лікування потерпілих із значною

405

травмою мирки продовжується. Воно, в основному, залежить від ступеня пошкодження нирки, клінічного перебігу і загального стану пацієнта. При наявності шоку проводиться протишокова терапія.

Безсумнівно, що при легких пошкодженнях показане консервативне лікування, а при тяжкій травмі, яка представляє небезпеку для життя - оперативне. Але при пошкодженні нирки середнього ступеня тяжкості вибратиоптимальну тактику не завжди просто, особливо коли стан потерпілого тяжкий із-за політравми. В останній час у більшості (70-80%) хворих з пошкодженням нирки проводять консервативне лікування [А.В. Люлько, 1996; З.С. Вайнберг, 1997; R.A. Santucci et аі., 2001; К.Н. Sartorelli et al., 2000].

A. Hagiwara et al.[2001 ] вважають, що всі хворі з пошкодженнями нирки I, II ст.г що з'ясовується при КТ, повинні лікуватися консервативно. При III ст. пошкодження нирки протягом годин після травми проводиться ангіоренографія і якщо виявляють пошкодження артерії, то виконують емболізацію, при травмі основної вени - показана невідкладна операція.

При закритих пошкодженнях сечостатевих органів більшість травмованих (60%) можуть вилікуватися консервативно [А.А. Довлатян и соавт., 2003]. Автори вважають оправданим і навіть доцільним пацієнтів оперувати відсрочено на 3-5 добу після госпіталізації за виключенням тих, кому показане екстренне втручання. За цей час травмованих поглиблено обстежують і

проводять адекватну підготовку.

Показання до консервативного лікування:

•задовільний стабільний стан потерпілого;

•задовільні показники гемодинаміки;

•гематурія будь-якої інтенсивності, за виключенням профузної із згустками або без них;

•невелика або середніх розмірів навколониркова гематома (урогематома), яка виявлена при рентгенологічному (УЗД) дослідженні і не наростає;

•немає ознак внутрішньої кровотечі;

•немає ознак паранефриту;

• пошкоджена нирка функціонує.

Консервативна терапія основана на спонтанній зупинці кровотечі, оскільки пошкоджуються, як правило, вени нирки, а не артерії, між якими в радіарному напрямку виникають глибокі розриви паренхіми. Тому тиск в навколонирковій гематомі, якщо вона не поширюється за межі фасції Герота,

досить швидко зрівнюється з венозним і кровотеча зупиняється. Але якщо фасція розривається, то гематома значно поширюється [A. Hagiwara et al.,

2001].

Лікування проводиться протягом 2-3 тижнів або доки зберігається макрогематурія і не менше 6-7 днів після її зникнення. Травмований повинен: а) дотримуватися суворого ліжкового режиму; б) отримувати холод на поперекову ділянку в перші дві доби; в) отримувати гемостатичну терапію (дицинон, амінокапронову кислоту, вікасол, глюконат кальцію, свіжозаморожену плазму, фібриноген та інше), отримувати АБТ та протизапальне лікування нестероїдними засобами.

406

Пацієнту дозволяють підніматися при відсутності мікрогематурії. Якщо після ходьби вона відновлюється, показані УЗД та екскреторна урографія.

Окремі автори-урологи [А.С. Переверзев, 2005] вважають, що при можливості ультразвукового динамічного контролю за станом травмованої нирки вимога обов'язкового дотримання ліжкового режиму надмірно сувора - такі пацієнти можуть ходити по відділенню.

Під час консервативного лікування тактика повинна бути консерва- тивно-очікувальною, тобто "консервативна терапія зі скальпелем в руках": потрібне постійне динамічне спостереження (ретельно контролюють AT, ЧСС, температуру тіла, кожні б годин, доки не стабілізуються показники, визначають гематокрит), розумні сумніви в достовірності визначеної тяжкості пошкодження нирки. Тільки за таких умов можна уникнути помилки в лікувальній програмі. При виникненні показань до оперативного лікування слід своєчасно відмовитись від продовження терапії* і оперувати пацієнта.

Серед дітей з травмою нирки консервативна терапія проводиться у 2/3 і оперують 1/3 пацієнтів [И.Б. Осипов и соавт., 1999].

Недоліки очікувальної тактики і консервативної терапії при пошкодженні нирки [А.С. Переверзев, 2005]:

1 . Період «вичікування» може тягнутися довше, ніж втручання з післяопераційним періодом. Немає потреби поспішно проводити операцію, коли виникнуть невідкладні до неї показання. Сумніви, що замучують і неспокійне очікування небезпечніше рішення оперувати.

2. При консервативному лікуванні внаслідок екстравазації крові та сечі, особливо при інфікуванні, виникає небезпека пізніх ускладнень: утворення сечової нориці, гідронефроз, піонефроз, некроз ішемічних фрагментів, тромбоз, інфаркт, абсцес, зморщування нирки, утворення конкрементів, виникнення тяжкої гіпертензії.

3. Очікувальна тактика не оправдана при пошкодженні аномальної або єдиної нирки (вродженої чи після нефректомії протилежної).

4. Після консервативного лікування з приводу травми нирки пацієнти надовго (інколи на годи) залишаються інвалідами або «нирковими каліками».

Раніше показання для оперативного лікування виставляли, в основному, на клінічних ознаках внутрішньої кровотечі, що продовжується. Таке небезпечне для життя пошкодження нирки потребувало, як правило, її видалення.

В останнє десятиріччя при закритих пошкодженнях нирки, по-пер- ше, показання для операції базують на поглибленому обстеженні, в т.ч. із застосуванням, по можливості, новітніх технологій; по-друге, пропонується розширювати показання до хірургічного лікування не лише, щоб врятувати травмованого, але і щоб зберегти нирку, тобто більше виконувати органозберігаючих втручань [А.В. Люлько, 1996].

При значному пошкодженні нирки оперативне втручання менш небезпечне, ніж вичікувальна тактика при консервативному лікуванні.

Операції при пошкодженні нирки в залежності від терміну з моменту

407

травми розділяють [Е.М. Устименко, 1981; Д.У. МакАнинч и соавт., 1990; О.Ф, Возіанов і співавт., 1993; З.С. Вайнберг, 1997; Г.А. Баиров, 1997; Ю.Э Рудин и соавт., 2006] на термінові, ранні, відстрочені (відкладені), пізні.

Термінові (екстрені) операції необхідні, як правило, в перші години після травми, коли:

1) є ознаки великої життєвонебезпечної внутрішньої кровотечі, що продовжується (падіння артеріального тиску, частий, слабкий пульс, часте дихання, зменшення ОЦК, наростання припухлості в поперековій ділянці, пульсуюча гематома, розрив головної артерії чи вени нирки згідно даних КТ та/чи артеріографії, неефективність протишокової терапії, включаючи гемотрансфузії);

2)прорив параренальної гематоми у черевну порожнину;

3)поєднане пошкодження нирки та інших органів живота чи грудної клітки, які потребують хірургічного лікування;

4)інтенсивна профузна гематурія із згустками або без них при погіршенні стану травмованого.

Ранні операції виконують протягом першої доби після травми. Пока-

зання:

1) збільшення (клінічно або за даними УЗД) гематоми у поперековій ділянці чи у параренальному просторі;

2)клініко-рентгенологічно виявлена велика гематома навколо нирки;

3)рентгенологічні ознаки (дані екскреторної або ретроградної пієлографі'О значного затікання контрастної речовини за межі органа, тобто інфільтрації сечею параренального простору;

4)поєднане пошкодження нирки і сечоводу.

Відстрочені (відкладені) операції (через декілька діб після травми) проводять хворим, у яких:

1)гематурія продовжується добу при погіршенні стану потерпілого;

2)виникла через декілька діб вторинна гематурія, яка приводить до

анемії;

3)тяжкість стану за рахунок політравми не допускала можливості виконати показане втручання на нирці зразу після травми і це стало можливим після поліпшення загального стану травмованого;

4)внаслідок діагностичних сумнівів проводилася консервативно-очі- кувальна тактика, але в процесі динамічного спостереження вирішено все ж таки оперувати хворого;

5)розпочався запальний процес в параренальній клітковині. Основним аргументом відсрочених операцій вважають [Ю.Э. Рудин и

соавт., 2006] можливість їх виконання не на висоті кровотечі, а в більш спокійній ситуації, коли загроза для травмованого менша. Але разом з тим, як відмічають автори, умови для оперування вже гірші, оскільки кожну добу наростають інфільтративні зміни як в параренальній рідковині, так і в самій нирці та сечоводі.

Пізні операції показані при:

1) довготривалій, що періодично повторюється і анемізує хворого,

408

макрогематури;

1)пізній, але інтенсивній гематурії (кровотеча внаслідок арозії судин нирки, гнійного розплавлення тромбів, відторгнення ділянки інфаркта нирки, прориву в порожнисту систему нирки крові, що накопичилася в параренальному просторі);

2)хронічному паранефриті або параренальних абсцесах;

3)параренальній гематомі, що організувалася.

4)втраті функції нирки після травми.

Дослідженнями [P.Meria et al., 2000 та ін.] доведено, що екстравазація сечі внаслідок розривів нирки хоча і є показанням для раннього хірургічного втручання, все ж таки у більшості травмованих (90%) розриви заживають завдяки консервативному лікуванню.

Методом вибору, основною ціллю оперуючого повинно бути органозберігаюче (максимальне збереження функціонуючої паренхіми нирки) втручання, хоча це і не завжди можливо. Операція передбачає вирішення двох задач: зупинку кровотечі і забезпечення нормального відтоку сечі [А.В. Люлько, 1 9 % ] .

Знеболення загальне - ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами. Операцію за вітальними показаннями з метою зупинки кровотечі

розпочинають при безперервному проведенні реанімаційних заходів і протишокової терапії, не чекаючи на поліпшення показників гемодинаміки fix і неможливо покращити при значній кровотечі без хірургічного гемостазу!). У такій небезпечній для життя ситуації недопустимо втрачати дорогоцінний час і відкладати втручання заради точності діагнозу на з'ясування джерела кровотечі і навіть на виведення травмованого із шоку, оскільки сучасне знеболювання і зупинка кровотечі піч час операції - це чи не найкращі протишокові засоби, а затримка з операцією може бути трагічною.

При яких же розмірах периренальної гематоми необхідне оперативне втручання? Єдиної точки зору немає. Одні вважають, що операція -люмбото- міяпоказана, коли гематома пальпується з тенденцією до збільшення; інші І коли вона поширена до рівня пупка; чи до гребеня здухвинної кістки; чи гематома об'ємом з голівку новонародженої дитини.

Яка повинна бути тактика, коли під час лапаротомії з приводу підозри чи діагностованого пошкодження органів черевної порожнини виявляють гематому навколо нирки? Без сумніву, необхідний індивідуальний підхід. Лише невелику гематому, що не збільшується при стабільній гемодинаміці, можна не ревізувати. А якщо гематома значних розмірів? Яка тактика буде адекватною?

Слід акцентувати, що абдомінальне втручання виконує бригада хірургів, у якій немає уролога.

Рішення про характер і обсяг втручання на нирці приймають, зважуючи на дані доопераційного обстеження і субопераційної ревізії.

Чи потрібно ревізувати велику, а тим більше середніх розмірів параренальну гематому? Необхідно виходити з того, що розміри гематоми не завжди співпадають з характером пошкодження нирки [Ш.К. Уракчеев и соавт., 1998].

409

Раніше пропонувалася обережна тактика [А.П. Фрумкин, 1963] - розрізати листок очеревини над гематомою і ревізувати ЇЇ лише тоді, коли вона велика, напружена, наростає, продовжує знижуватися артеріальний тиск, наявні симптоми внутрішньої кровотечі, що достовірно свідчить про тяжкий ступінь пошкодження нирки.

Іноді "спокійна" параренальна гематома порівняно невеликих розмірів після її розкриття і ревізії нирки розпочинає досить інтенсивно кровити, оскільки втрачається «ефект заочеревинної тампонади» [А.С. Переверзев, 2005], і втручання може закінчитися нефректомією. Тому і не завжди розкривають таку гематому.

Навпаки, А.С. Раренко [1977] вважає необхідним заочеревинну гематому розкривати у кожного травмованого, щоб не пропустити значне пошкодження нирки, ДПК, ПЗ, а також з метою профілактики ускладнень (розвиток рубців, що може порушити евакуацію сечі із нирки і приведе до її гідронефрозу чи атрофії).

Стверджують [P. Montravers et al., 2001] також - якщо у хворого після травми виникла макрогематургія, то виявлену під час втручання заочеревинну параренальну гематому необхідно ревізувати і дренувати.

Причиною відмови хірургів від ревізії гематоми, окрім "страху", є тяжкий стан хворого, зумовлений поєднаними пошкодженнями і в зв'язку з цим намаганням якомога швидше закінчити втручання. Але, як відомо, коли травмована людина у тяжкому стані (шок, гіповолемія) достовірно оцінити ступінь пошкодження нирки, по величині гематоми, не завжди можливо, оскільки вона може бути одинакової величини як при відносно легкому, так і тяжкому пошкодженні. А по мірі виведення хворого із шоку і поліпшення гемодинаміки кровотеча із розривів нирки може посилитися або відновитися вже після операції. Тоді ситуація стає критичною і повторне втручання може бути фатальним.

При ізольованому пошкодженні нирки користуються, як правило, люмботомним доступом (Рис. 39).

410