Zakpita travma jivota

явність амілази у Промивній рідйні при лапароцентезі. Але є і такі дані, що підвищену активність амілази у лаважній рідині із черевної порожнини частіше знаходять при пошкодженні тонкої киш ніж підшлункової залози.

Спостерігаються інколи гіперглікемія і глюкозурія. В діагностиці пошкоджень ПЗ саме у гострому періоді клініко-лабораторні показники (амілаза, біЬхіійічні аналізи) малоінформативні і мають другорядне значення [СІ. Панасенко і співавт., 2003];'

А.І. Рилов [2004] вважає, що абдомінальну травму з розчавленням ПЗ можна діагностувати за наявності п'яти параметрів:

а) затемнення поперекової діл я н ки прй рентгенологічному досліджен-

ні;

б) підвищення активності ліпази сиробаткй крові до 5800 мкмоль; в) підвищення активності амілази сечі до 225 од; г) наявність крові в перитонеальній рідині;

д) підвищення активності амілази в перитонеальній рідині до 108 од. При повному поперечному розриві ПЗ мають значення ознаки: "пуль-

суючий інфільтрат" у егіігастральній ділянці; бляшки жирового некрозу в черевній порожнині; кров у перитонеальній рідині; несуттєве підвищення активності амілази та ліпази в сироватці крові.

Отже, своєчасне розпізнання не лише поєднаного, але і ізольованого закритого пошкодження ПЗ не просте. Єдиним г найліпшим методом ранньої діагностики травми ПЗ є лапаротомія. Більшість травмованих оперують з приводу перитоніту чи внутрішньої кровотечі, а наявність і характер пошкодження ПЗ з'ясовується під час втручання [С.А. Кулаженков и соавт., 1992; М.П. Королев и соавт., 2000; C.B. Тарасенко и соавт., 2000; І.Р. Трутяк, 2003]. Разом з тим, знання механізму травми - прямий удар спереду у верхню половину живота, а у дітей удар животом об руль велосипеда [Г.А. Баиров, 1997], дані клініко-лабораторного і інструментально-апаратного обстеження, дають можливість з великою достовірністю запідозрити пошкодження підшлункової залози. Висловлюються [Г.А. Баиров,1997] і більш категорично"... діагностика закритих пошкоджень ПЗ в наш час можлива до операції".

Лікування

Якщо у потерпілого клінічно забій ПЗ, немає ознак перитоніту і внутрішньочеревної кровотечі, сприятливий перебіг, помірне підвищення рівня амілази в сечі і крові, відсутній розрив паренхіми і головної протоки органа за даними УЗД, можливе консервативне лікування [J.H. Jr. Patton et al., 1997; E. Klar et al., 1999]. Оскільки всяке пошкодження ПЗ, як правило, ускладнене гострим травматичним панкреатитом, що доведено в експерименті [Б.С. Брискин и соавт., 2000], проводять комплексну терапію в повному об'ємі як при гострому інтерстиціальному панкреатиті [А.С. Ермолов и соавт., 2000] (лікування посттравматичного панкреатиту на ст. 384-386).

При травмі ПЗ з розривом головної її протоки у дітей, що з'ясовують завдяки ЁРПХГ, T.G. Canty et al. [2001] успішно проводять ендоскопічне ретроградне стентування вірсунгової протоки. Ідеально, коли стент удається

291

провести із проксимальної частини протоки через місце пошкодження в дистальну частину. Якщо ж це не можливо, то стент залишають в проксимальній половині протоки з метою декомпресії. Стент видаляють на 11 добу. Через рік при повторній ЁРПХГякщо виявляють звуження протоки на місці розриву, то проводять ділятацію.

Автори прогнозують - широке застосування в майбутньому ЕРПХГ і стентування пошкодженої головної протоки ПЗ може змінити програму лікування таких пацієнтів.

Консервативне лікування дітей T.G.Canty et al. [2001 ] вважають методом вибору при пошкодженні ПЗ справа від судин брижі(ІІІ клас). Пізніше (через 4-6 тижнів) після утворення псевдокісти ПЗ виконують кістогастростомію.

Коли ж лікування неефективне, клінічна та ультразвукова картина розриву ПЗ достовірна, при ознаках "гострого живота" хоча конкретний діагноз пошкодження ПЗ і не встановлено (у 1/3 травмованих), не потрібно зволікати з хірургічним втручанням. Воно проводиться після короткочасної інтенсивної протишокової терапії. При травмі ПЗ найбільш частими показаннями до лапаротомії є симптоми перитоніту та/чи внутрішньочеревної кровотечі. Ознаки пошкодження органа виявляють у 18% [ВЛ. Хальзов и соавт., 2000].

Операцію виконують з дотриманням хірургічних принципів: ^детальна ревізія із визначенням величини пошкодження; 2) гемо-стаз; 3) видалення нежиттєздатних тканин органа і максимальне збереження функціонуючої частини залози; 4) адекватне дренування зони пошкодження.

Під ендотрахеальним наркозом виконують верхньо-серединну лапаротомію. Проводять останній етап з'ясування патології - інтраопераційну діагностику.

Необхідно розрізняти зміни, що виникли:

1) безпосередньо внаслідок травми (гематома ПЗ і парапанкреатичної клітковини;

2) в результаті посттравматичного панкреатиту.

Про пошкодження ПЗ свідчать:

А) пряма патогномонічна ознака - наявність "стеаринових"бляшокжирового некрозу на очеревині, брижі, сальнику;

Б) непрямі ознаки:

а) "склоподібний" набряк, інфільтрація тканин, клітковини навколо товстої кишки;

б) вибухання сальникової сумки та здебільшого гнійні виділення із сальникового отвору (оментобурсит);

в) вибухання сальникової сумки, крововилив у верхніх відділах заочеревинного простору, в корені брижі поперечно-ободової кишки, в шлунковоободовій зв'язці, в малому сальнику, в воротах селезінки, нарешті, в ділянці ПЗ;

г) ретроперитонеальна гематома.

Після лапаротомії патологію інколи не знаходять. У такій ситуації субопераційна діагностика не буде повноцінною без обов'язкового розкрит-

292

тя сальникової сумки і ревізії безпосередньо ПЗ, зокрема і задньої її стінки, Для цього після ревізії всієї черевної порожнини можна скористатися одним із доступів: а) через малий сальник; б) через шлунково-ободову зв'язку; в) через брижу поперечно-ободової кишки [В.В. Виноградов, 1962]. Найчастіше розділяють шлунково-ободову зв'язку, мобілізують дванадцятипалу кишку за

Кохером.

Хірургічна тактика (вибір методики та об'єм втручання) при травмі

ПЗ в значній мірі залежить від: терміну з моменту травми; ступеня (величина та глибина по відношенню до вірсунгової протоки), характеру і локалізації її анатомічного пошкодження (голівка, тіло, хвіст); стану ПЗ в ділянці розриву; ступеня розвитку травматичного панкреатиту і перитоніту; наявності заочеревинної флегмони; характеру і тяжкості пошкодження інших органів; загального стану потерпілого; досвіду хірурга [Б.С. Брискин и соавт., 2000; А.Б. Молитвословов и соавт., 2000; Б.П. Сажин и соавт., 2000;-БА Сотниченко и соавт., 2000; В Л . Хальзов и соавт., 2000; І.Р. Трутяк, 2003].

Мета раннього хірургічного лікування пошкоджень ПЗ: зупинка кровотечі, ліквідація витікання соку ПЗ в черевну порожнину, попередження розвитку некрозу і нагноєння органа [Б.С. Брискин и соавт., 2000]. Ключовим моментом при втручанні на ПЗ з приводу її травми є з'ясування стану вірсунгової протоки, яку, доречі, нелегко, а інколи зовсім неможливо ідентифікувати в місці пошкодження. Отже, і субопераційно не завжди можливо достовірно оцінити ступінь пошкодження органа. Тому вважається, що цілісність головної протоки залози порушена, коли: а) повний поперечний або на 2/3 розрив органа; б) розчавлена певна ділянка залози [LP. Трутяк, 2003].

Як вірно підмічено [B.C. Саклаков, 2004], хірург лише в двох випадках достовірно впевнений відносно стану головної протоки ПЗ: якщо забій органа - протока ціла, коли ж повний розрив залози - протока пошкоджена. B.C. Саклаков [2004] запропонував метод визначення стану вірсункової протоки, що сприяє вибору адекватного об'єму операції. Коли навіть найретельнішою ревізією рани ПЗ з'ясувати стан протоки не вдається, вивчають глибину рани по відношенню до середньої лінії органа: якщо рана глибша проекції розміщення вірсунгової протоки, то її можна вважати пошкодженою.

М е т о д и к и в т р у ч а н н я При травмі ПЗ немає і не може бути єдиної методики хірургічної опе-

рації. Зрозуміло, що вона повинна вибиратися індивідуально. Але вибір оптимального втручання залишається предметом дискусії. Більшість авторів вважає, що хірургічна тактика залежить від локалізації, величини та глибини пошкодження ПЗ, зокрема по відношенню до вірсунгової протоки,

І. А) Забій та гематома ПЗ. При макроскопічно невеликих змінах у ПЗ, коли забій та гематома до 2 см, в дійсності пошкодження, а саме зона молекулярного струсу, значно більша. Забій проксимальної половини залози, зокрема голівки, після операції, як правило, супроводжується набряком. Якраз ці місця - пусковий субстрат для травматичного панкреатиту.

В експерименті на тваринах і при гістологічному дослідженні видале-

293

них фрагментів ПЗ доведено [П А Иванов и соавт, 2003], що вже через 3 години після травми виникає набряк інтерстицію, некроз ацинусів і лейкоцитарна інфільтрація всієї паренхіми ПЗ. Отже, травма ПЗ в усіх хворих потенційно небезпечна можливим розвитком травматичного панкреатиту.

Профілактика посттравматичного панкреатиту проводиться під час втручання і в післяопераційному періоді. Вважається доцільною парасимпатична денервація ПЗ. Деякі хірурги проводять хірургічну ваготомію з метою попередження панкреатиту у посттравматичному періоді. Але стовбурова чи селективна ваготомія хоча і не забирають багато часу, та все ж таки приводять до парасимпатичної денервації інших органів черевної порожнини Тривалу селективну проксимальну ваготомію, яка неминуче буде обтяжувати стан травмованого, не виконують. В комплексній профілактиці посттравматичного панкреатиту P.P. Фаязов и соавт. [2005] проводять радіохірургічну вагодеструкцію електромагнітними хвилями (їм властивий деструктивний ефект тільки парасимпатичних нервових волокон) за допомогою апарату «Surgitron» (США). Радіохвилеводом діють контактно на серозну оболонку (серотомія) передньої та задньої стінок уздовж малої та великої кривизни шлунка. Тривалість такої вагодеструкції 10-15 хв. Завдяки цьому, як доведено авторами, гальмується дія ацинозних клітин і об'єм секреції ПЗ зменшується на 65%, активність амілази - на 70%, знижується продукція соляної кислоти, ліквідується патологічний спазм сфінктера Одді.

Для виключення патологічного впливу парасимпатичної іннервації в останні роки проводять також фармакологічну вагодеструкцію в двох варіантах при захворюваннях гепатопанкреатодуоденальноїзони, після зашивання пілородуоденальної перфоративної виразки. Для цього в малий сальникуподовж малої кривизни шлунка навколо блукаючих нервів до рівня гілочок нервів Латарже, в гепатодуоденальну зв'язку вводять ацетоновий розчин клею „Сульфакрилат" [СБ. Новокшонов и соавт., 2005]. Проводять [О.А. Краснов и соавт., 2006] селективну проксимальну ваготомію (СПВ) методом хімічної денервації 30% етиловим спиртом аптечного виготовлення з метиленовим синім (субсерозно вздовж малої кривизни по передній стінці шлунка вище «гусячої лапки» до стравоходу з переходом на дно шлунка; після розрізання lig. gastrocolicum аналогічну маніпуляцію роблять в задню стінку шлунка). Всього вводиться 100-120 мл розчину (рис. ).

На СПВ методом хіміоневроліза витрачається 7-12 хв. При цьому виникають зворотні дегенеративні зміни мієлінових оболонок нервових волокон. Цей спосіб не ускладнюється постваготомними розладами, не порушується каркасна і моторна функція шлунка, але стійко знижується його кислотоутворююча функція і поліпшується мікроциркуляція пілоропанкреатодуоденальної зони. Добрі та відмінні результати отримують більше ніж у 80% оперованих.

294

Рис. Субсерозне введення 30% етилового спирту для хімічної іннервації шлунка (OA. Краснов и соавт., 2006)

I - гілочка Летарже; 2 - передня стінка шлунка; 3 - дно шлунка; 4 - субсерозний інфільтрат; 5 - стравохід.

Субопераційно в ж е з моменту встановлення пошкодження ПЗ підкапсульну гематому розкривають, видаляють її вміст і дренують сальникову сумку [М.П. Королев и соавт., 2000; В.М. Короткий і співавт., 2005; С.А., Э.С. Алиевы, 2006]. Проводять терапію як при гострому панкреатиті.

По-перше, традиційно в парапанкреатичну клітковину навколо ПЗ та підкапсульно вводять 80-100 мл 0,25% розчину новокаїну з антиферментами (20-40 тисяч ОД контрикалу) чи 5-фторурацил [C.A. Кулаженков и соавт., 1992]. З метою медикаментозної денервації ПЗ А.А. Хижняк і співавт. [2004] парапанкреатичну клітковину інфільтрують 40 мл 0,25% розчину бупівакаїну або 40 мл 0,5% розчину лідокаїну.

По-друге, заочеревинну клітковину навколо травмованих ділянок ПЗ, особливо коли в ж е наявні ознаки посттравматичного панкреатиту, обов'язково розкривають, тобто розрізають очеревину уздовж верхнього і нижнього краю ПЗ, поблизу якої у сальникову сумку кладуть дренажі [В.И. Филин, 1982; М.П. К о р о л е в и соавт., 2000; И.А. Рябков и соавт., 2000]. Це дає змогу уникнути тяжкого парапанкреатиту.

295

По-третє, з метою біліарної декомпресії тимчасово дренують позапечінкові жовчні шляхи (холецисто-, холедохостомія). Трансназально в тонку кишку вводять зонд для аспірації кишкового вмісту, а потім і раннього ентерального харчування. В післяопераційному періоді лікування проводиться як при інтерстиціальній формі гострого панкреатиту.

Автори показали, що дотримуючись усіх принципів лікування хворих з травмою ПЗ, ускладнення виникають у 11,7% з летальністю 6,7%, при неповному об'ємі лікування - відповідно в 40,6% і 18,8%, а при неадекватному лікуванні - відповідно в 71,7% і 37,0%

Б) Розрив капсули та поверхневий розрив паренхіми ПЗ. Такі травма-

тичні пошкодження органа довгий час було прийнято зашивати [И.А. Криворотов, 1949; В.В. Виноградов, 1962; А.А. Бочаров, 1967; М.Г. Шевчук і співавт., 1988; С.А. Кулаженков и соавт., 1992; М.Е. Ничитайло и соавт., 1998; А.Паварс и соавт., 2000; Б.А. Сотниченко и соавт., 2000], та й в останні роки інколи зашивають . Але більшість авторів [А.Е. Борисов и соавт., 2000; В .Я. Васютков и соавт., 2000; Г.П. Гидирим и соавт., 2000; П.А. Иванов и соавт., 2003 та ін.] вважає, що так робити не слід, оскільки це неефективної, більше того, навіть небезпечно: швами травмуються або блокуються дрібні протоки залози, порушується відтікання соку ПЗ і виділень із рани, здавлюються судини, наступає ішемія паренхіми і тим самим збільшується вірогідність панкреонекрозу. Про неефективність накладання швів навіть на свіжу рану ПЗ (через 50 хв після поранення ножем з розвитком панкреатиту - розплавлення і некроз паренхіми органа) на місці травми згадується в монографії В.О. Попова [1985]. Крім того, порушується дренування місць пошкодження - немає адекватного відтоку ранових виділень з ферментами [В.И. Филин, 1982; М.М. Милиця і співавт. 2004; М.П. Королев и соавт., 2000; Ю.Г. Боженков и соавт., 2003]. Зашивати розрив ПЗ доцільно лише в ситуації, коли необхідний гемостаз [М.П. Королев и соавт., 2001].

Доведено, що після зашивання рани ПЗ і дренування в два рази збільшується кількість ускладнень і вдвоє зростає, у порівнянні тільки з гемостазом і дренуванням, летальність [П.А. Иванов и соавт., 2003]. Зашивання розриву ПЗ нерідко ускладнюється утворенням нориці. Так, із 39 таких травмованих у 12 утворилися нориці, які закрилися самостійно [Б.А. Сотниченко и соавт., 2000].

Яка ж методика найбільш доцільна?

Економно і обережно проводять хірургічну обробку травмованої ділянки - відсікають обривки паренхіми. Ретельно накладають (ліпше атравматичною голкою) гемостатичні шви лише на судини, що кровоточать [П.Н. Замятин, 2004] чи досягають гемостазу електрокоагуляцією [А.І. Рилов, 2004]. При неможливості зупинити кровотечу прошиванням судин, травмовану ділянку залози та навколишньої клітковини тампонують [В.И. Филин, 1994; А.А. Шалимов и соавт., 1997; С.А. Алиев, 2004; В.М. Короткий і співавт., 2005]. Але тампонування пошкодженої ділянки ПЗ із-за порушення відтоку ексудату і панкреатичного соку все ж таки небезпечне інфікуванням і гнійними ускладненнями. Тому його проводити неварто [П.А. Иванов и соавт., 2003].

296

Обов'язкове, і це головне, дренування місця пошкодження парапанкреатичної гематоми та сальникової сумки для видалення ексудату, панкреатичного соку. Трубчасто-гумові дренажі виводять через широкий (до 5-6 см) розріз у лівій поперековій ділянці нижче XII ребра.

В). Глибокі розриви ПЗ. Хірургічна тактика залежить як від глибини, так і від локалізації* пошкодження. Звичайно ж, зважують і на загальний стан травмованого:

а) розрив або розтрощення хвостової частини ПЗ. Видаляють пошкоджену частину органа (каудальна резекція без селезінки чи з нею), куксу залози прошивають капроновими швами і перитонізують сальником чи брижою кишки. Дренажі виводять через контрапертуру [М.М. Милиця і співавт., 2004].

б) розрив тіла ПЗ без ознак порушення цілості вірсунгової протоки. Проводять дуже о б е р е ж н о хірургічну обробку рани, гемостаз прошивними лігатурами, або пластинкою ТахоКомб, за допомогою якої здійснюються і гемостаз, і герметизація рани ПЗ [В.Е. Розанов и соавт., 2000] чи фіксують великий сальник і дренують місце пошкодження. Оскільки зашивання розриву неефективне [А.А. Шалимов и соавт., 1997; Г.И. Веронский и соавт., 1999; П.Н. Замятин, 2004], доцільно виконати марсупіалізацію [І.Р.Трутяк, 2003].

в) розрив тіла ПЗ з пошкодженням головної протоки органа. Вибирають один із варіантів втручання як при повному поперечному

розриві залози.

г) розрив голівки ПЗ. Якщо ця частина органа життєздатна, то проводять хірургічну обробку і тампонують рану великим сальником. Підводять тампон і дренажі.

II. Повний поперечний розрив ПЗ. При такому пошкодженні в залежності

від його локалізації застосовують різні методики втручання.

1. Відновлювальна ідеальна операція, тобто первинна пластика головної протоки ПЗ ( Рис. 29 а,б). Виконують [А.Е. Романенко, 1985; И.М. Мороз и соавт., 1988; А.А. Шалимов и соавт, 1997; А.Е. Борисов и соавт., 2000; Г.П. Гидирим и соавт., 2000; В.Е. Розанов и соавт., 2000; Г.А. Султанов и соавт., 2000; И.В. Мухин и соавт., 2005; С.А., Э.С. Алиевы, 2006] пластику основної протоки ПЗ атравматичною голкою з ниткою 6/0 - 7/0 на "загубленом/'дренажі відповідного діаметру чи виводять хлорвінілову трубочку через фатерів сосок у ДПК [С.В. Тарасенко и соавт., 2000] і зшивають паренхіму проксимального і дистального фрагментів органа. Анастомоз обгортають сальником або клаптем брижі поперечно-ободової кишки. Для попередження гіпертензії у протоковій системі проводять дуоденотомію, папілосфінктеротомію і дренаж виводять назовні.

Цей варіант втручання із-за додаткової травматизації, складності виконання (вузька 2-3 мм протока, рихла з набряком паренхіма органа), значної кількості ускладнень (неспроможність швів, панкреатит, нориця), маловірогідної прохідності вірсунгової протоки у віддалені терміни (результатів дослідження, щоб свідчили зворотно, немає) практично майже не застосовують І навіть не вважають доцільним [В.М. Короткий і співавт., 2005; J.A. Assensio et

297

Трубочку проведено в дистальну і проксимальну частини вірсунгової протоки; паренхіма ПЗ зшита і циркулярно прикрита сальником; трубочка виведена назовні через гастростому (а) чи холедохостому (6).

2. Панкреатодигестивний (панкреатоєюнальний) анастомоз із виключеною за Ру петлею кишки. Його виконують у двох варіантах:

а)куксу проксимальної частини залози зашивають, перев'язавши капроном (шовком) проток, а з дистальною частиною органа накладають з відключеною за Ру тонкою кишкою панкреатоєюноанастомоз [Ю.Г. Шапошников и соавт., 1986; В.Я. Васютков и соавт., 1989; А.А. Шалимов и соавт., 1997; В.Е. Розанов и соавт., 2000; Б А Сотниченко и соавт., 2000; М. Х-Б. Татаршаов и соавт., 2000; М.П. Королев и соавт., 2001; П.А. Иванов и соавт., 2003; E.KIar et al

298

Необхідно наголосити, що панкреатодигестивні анастомози всежтаки складні втручання, досить тривалі, а тому не у кожного травмованого із-за тяжкості стану (шок, поєднані пошкодження) вони можливі, якщо навіть і показані, Крім того після таких втручань досить часті ускладнення, в першу чергу неспроможність швів з великою післяопераційною летальністю.

3. Видалення дистальної частини ПЗ (Рис. 31). Такий об'єм втручання проводять коли вона розчавлена, з принципових міркувань, або ж тому що після зашивання повного розриву ПЗ розвиток тяжкого гострого панкреатиту є правилом, а утворення панкреатичної нориці - закономірністю [В.И. Филин и соавт., 1994].

Коли ПЗ розірвана зліва від судин брижі, операція вибору - видалення дистальної частини органа, тобто дистальна резекція інколи в обсязі лівобічної геміпанкреатектомії [В.И. Филин, 1982; Ю.Г. Шапошников и соавт., 1986; В.Я. Васютков и соавт., 1989; В.П. Сажин и соавт., 1999; М.П. Королев и соавт., 2000; А. Паверс и соавт., 2000;'П А Иванов и соавт., 2003; А.И. Рилов, 2002; 2004; Р.Н. Чирков и соавт., 2004*] частіше з селезінкою [М.Е. Ничитайло и соавт, 1998; П.Н. Замятин, 2004; И.В. Мухин и соавт., 2005] або, при можливості, її зберігають [С.А. Касумян и соавт., 2000]. M.G. Canty et al. [2001] при розриві головної

300