Zakpita travma jivota

8. Є все необхідне до круглодобового спостереження і екстреного втручання.

9. € технічне забезпечення (КТ, МРТ) для динамічного спостереження за пацієнтом.

І все ж таки більшість авторів вважає, що для визначення лікувальної тактики найбільш важливі ті показники, які свідчать про стабільність гемодинаміки. Із усіх параметрів вони навіть важливіші, ніж ступінь пошкодження печінки [ М.М. Knudson et al., 1990; G. С. Velmahos et al., 2003]. Саме тому навіть при IV-V ст. поєднаних пошкоджень, але стабільній гемодинаміці, 14 % травмованих лікують консервативно [H.L. Pachter et al, 1996]. Про успішність консервативного лікування при пошкодженнях печінки свідчать дані цих авторів: із 404 травмованих консервативне лікування було неефективним лише у 6 (1,5%) хворих, яких змушені оперувати з приводу кровотечі (3), не діагностованого пошкодження кишечника (2), навколопечіночного абсцесу (1).

Також вражаючі результати неоперативного лікування при травмі печінки приводять А.К. Mallhotra et al. [2000] - із 560 пацієнтів, яким проводилося консервативне лікування, прооперовано лише 20 (3,6%) із-за нестабільності гемодинаміки (16) чи зниження гемокриту (4). Hsin-Chin Shih et al. [1999] повідомили про 100% ефективність консервативного лікування при травмі печінки.

Деякі автори [М.А. Croce et al., 1995] притримуються тактики''озброєного спостереження" незалежно від даних КТ. Та все ж таки у 25% виникають показання для оперативних втручань. Слабим місцем неоперативного лікування при травмі печінки - це можливість (< 3%) повторної кровотечі в ранньому чи віддаленому періоді [J.C. Hammond et al., 1992].

Неоперативне лікування базується на уяві, що невеликі пошкодження печінки заживають безслідно, а малий гемоперитонеум розсмоктується за 7-10 днів [S. Ohta et al., 1998]. Воно особливо показане при поєднаній травмі, окільки лапаротомія у таких потерпілих значно підвищує ризик.

Тактика полягає в тому, що потрібний суворий ліжковий режим, місцева гіпотермія, медикаментозна терапія: інтенсивна інфузійно-трансфузійна, гемостатична терапія, антибіотикопрофілактика, гепатопротектори, стимуляція перистальтики кишечника, профілактика і лікування ускладнень травми. Необхідно ретельне динамічне спостереження за станом травмованого (гемодинаміка, показники аналізів крові), за сигнальним катетером у черевній порожнині, за морфофункціональним станом печінки (біохімічні аналізи). Гематокрит, як доступний і простий маркер, визначають кожні 6-8 годин [D.V. Feliciano et al., 2002].

Відносно тривалості ліжкового режиму для пацієнтів з травмою органів черевної порожнини є різні дані.

Наприклад, К.Н. Sartorelli et al. [2000] при пошкодженні печінки (селезінки, нирок) І-ІІ ступеня важкості вимагають від хворих дотримуватися ліжкового режиму до зникнення болю.

Після виписки таким травмованим пропонують уникати фізичного навантаження до 2 міс. якщо пошкодження органа III чи більше ступеня ліжко-

191

вий режим потрібен перші 4-5 днів, потім - мінімальна діяльність 6-7 днів після чого, 2,5-3 міс. виключається напружена діяльність, у тому числі спор! тивні заняття.

Названі автори привели дуже високий результат неоперативного лікування когорти травмованих I-V ступеня тяжкості двох вікових груп (до 55

р.і після 55 р.): при пошкодженні селезінки 90,5% виздоровлення, печінки

-94,6%, нирок - 96,2%.

Ознаки неефективного консервативного лікування [D.V. Feliciano etal.,

2002]:

1.Посилення болю у животі, поява ознак диффузного перитоніту;

2.Зниження гематокриту, тахікардія з або без гіпотензії на протязі перших 48 годин спостереження, особливо при відсутності пошкоджень кісток;

3.Збільшення підкапсульної чи внутрішньорганної гематоми печінки;

4.Ознаки нагноєння підкапсульної чи внутрішньопечінкової гематоми, яка стає джерелом сепсису;

5.Виявлення навколопечінкової інфікованої гематоми або біломи;

6.Трансфузія більше 2-4 одиниць крові за 24-48- годинне спостереження, особливо при відсутності ортопедичних пошкоджень.

При неінтенсивній кровотечі виконують лапароскопічний гемостаз: електрокоагуляція рани печінки; вводять в неї через ендоскоп медичний клей (клейовий шов печінки); в останні роки застосовують гемостатичні матеріали, що розсмоктуються (ТахоКомб, Spongostan).

2.13.2. Хірургічне лікування

Якщо існують показання для невідкладного оперативного втручання, то в реанімаційному підрозділі термін від госпіталізації до операції не може бути більшим 10 хв [D.V. Feliciano et al., 2002].

Показання до екстренного втручання:

1)травмованого не вдається вивести із шоку, особливо геморагічного, незважаючи на інтенсивну інфузійно-трансфузійну терапію протягом години;

2)гемодинаміка не поліпшується або її стабілізація не стійка (АД нижче 90 мм рт.ст., ЧСС > 110 за/хв);

3)НІ, IV, V ступені розриву печінки;

4)збільшення розмірів підкапсульної гематоми;

5)гемоперитонеум більше 500 мл;

6)є ознаки (клінічні чи інструментального обстеження), що кровотеча продовжується;

7)виникла повторна кровотеча;

8)є обгрунтована підозра чи діагностовано пошкодження інших органів живота;

9)виражені симптоми перитоніту [А.С. Ермолов и соавт., 2003; HsinChin Shih et al., 1999; J. A. Asensio et aL, 2001; D.V. Feliciano et al., 2002];

10)наявність рідини в черевній порожнині товщиною 2 см і більше (дані УЗД) та нестабільна гемодинаміка (АТ< 100 мм рт. ст.);

192

11) при виконанні абдомінального лаважу отримано 20 мл крові [R.-J. Chen etal., 2001].

А.С. Ермолов и соавт. [2004] впевнені - явні ознаки внутрішньочеревної кровотечі у потерпілих із закритою травмою живота є абсолютним показанням до негайної операції незалежно від тяжкості стану пацієнта і показників гемодинаміки.

При сумнівах у пошкодженні внутрішніх органів пропонується [Б.В. Петровський и соавт., 1968; М.П. Королев и соавт., 1996] ширше ставити показання до діагностичної лапаротомії, яка менш небезпечна, ніж кожна година зволікання з втручанням. При впевненості або імовірності пошкодження печінки замість "озброєного чекання", стомливого для хірурга і небезпечного для травмованого, більш логічне хірургічне втручаннями. Фэгэрэшану и соавт., 1976]. Але оскільки переважна більшість травмованих поступає в стаціонар з ознаками шоку і декомпенсованої крововтрати з вираженою циркуляторною і анемічною гіпоксією, то потрібна інтенсивна доопераційна підготовка - інфузійно-трансфузійна терапія. Вона проводиться одночасно з обстеженням потерпілого.

Саме із-за діагностичних труднощів, необхідності проведення протишокових заходів і передопераційної підготовки 21,4% потерпілих з важкою закритою поєднаною травмою печінки оперують пізніше 2 годин з моменту госпіталізації [І.Й. Сличко і співавт., 2003].

Травмованого беруть в операційну, продовжуючи всі реанімаційні заходи. Шок і колапс не можуть служити протипоказанням до операції [Б.И. Альперович, 1983; Н.Н. Милица и соавт., 1998; А.К. Влахов, 2001]. При закритій травмі печінки більшість авторів вважає операцію непоказаною лише в одній ситуації - при наявності надзвичайно тяжких несумісних з життям пошкоджень інших ділянок тіла, тобто у помираючих хворих від політравми.

При закритих пошкодженнях печінки основним методом лікування є хірургічний, мета якого - хірургічна обробка рани, адекватний гемостаз і холестаз.

Оперативне втручання повинне бути мінімальним (первинна хірургічна обробка рани з тампонадою сальником на ніжці, з гемостатичною губкою), рідко доцільна гепатопексія і лише у виняткових випадках - резекція печінки [Н.И.Третьяков, 1972].

Тактика залежить від тяжкості пошкодження:

а) при ознаках профузної внутрішньої кровотечі втручання повинно бути екстреним як реанімаційна допомога;

б) коли внутрішня кровотеча продовжується, то операція проводиться невідкладно.

Операційний доступ. Саме від доступу, а до печінки запропоновано біля 70 доступів, нерідко залежить успіх втручання. Тому операційне поле обробляють так, щоб залишалася можливість для маневру, тобто без затримки можна було б при необхідності лапаротомний розріз розширити або доповнити торакотомним.

Якщо пошкодження печінки не визиває сумнівів, воно в передніх від-

193

ділах і ізольоване, то достатній доступ дооргана забезпечує розріз у правому підребер'ї'Федорова, чи Кера [Б.В. Богославский, 1962] (Рис.13). Але найбільш часто - у 96,1% [А.К. Влахов, 2001] - застосовують верхньосерединну лапаротомію.

Коли діагноз і причина гемоперитонеуму не з'ясовані, виконують вер- хньо-серединну лапаротомію. Із цього доступу проводять усі втручання при пошкодженні лівої частки печінки. Щоб оперувати під візуальним контролем при розриві діафрагмальної поверхні правої половини печінки, зокрема в CVH -CVIII поетапно мобілізують круглу і серпоподібну зв'язки, за які орган підтягують вперед і донизу і тоді добре експонується діафрагмальна поверхня печінки до коронарної зв'язки [С.А. Гешелин, 1998; А.К. Влахов, 2001].

Для візуалізації порожнистої вени перерізають круглу і серпоподібну зв'язки печінки. Коли ж і цього недостатньо, то від задньої поверхні грудини відділяють діафрагму, потім тупо пальцем праву ларієтальну плевру від хрящів VI та VII ребер. Від лівого краю мечелодібного відростка косо до V міжребер'я перерізають грудину. Праву реберну дугу, що стає рухомою, вдається значно підняти. Якщо необхідно, розрізають ще й діафрагму на 6-8 см по середній лінії. В кінці втручання двома швами зшивають грудину.

Із всіх трансабдомінальних доступів найліпші умови для анатомічних резекцій печінки, як вважає Г.И. Веронский [1983], із углоподібного доступу Черні.

Особливо зручний доступ Ріо-Бранко, який при потребі легко пере вести в торакотомний у VIII міжребер'ї [Б.И. Альперович, 1983].

Доступ Федорова у правому підребер'ї з продовженням його, при необхідності, вверх і вниз Z-подібно вважають [B.C. Земсков и соавт., 1985] достатнім для всіх втручань на правій половині печінки за умови її майже повної мобілізації, пересікаючи всі зв'язки. Такий доступ хоча і зручний для хірурга, але, як на нашу думку, надзвичайно травматичний для пацієнта.

Вивченням травматичності розрізів доведено [А.Ю. Созон-Ярошевич, 1954], що у порівнянні серединного доступу за Ріо-Бранко і підреберного по краю реберної дуги за Кохером останній найбільш травматичний: розрізаються не лише м'язи черевної стінки поперек волокон, але багато (від одного до шести - у 42% VIII, IX, X нерви) міжреберних судин і нервів цієї ділянки. Саме тому, із-за поганого кровопостачання, параліча і атрофії м'язів, у тому числі і правого прямого м'яза, тут виникають післяопераційні грижі, анестезії, гіперестезії.

Показано також, що травматичність доступу за Ріо-Бранко значно менша, оскільки косою частиною розрізу від пупка до X ребра, тобто уздовж міжреберних нервів, вони не пошкоджуються. У віддалені терміни не відбувається атрофії м'язів, немає розладів чутливості шкіри, зберігаються черевні

рефлекси.

Недоліки підреберного косого розрізу підтверджуються дослідженням [Б.М. Когут и соавт., 1993], згідно якого у всіх оперованих на позапечінкових жовчних шляхах доступом С.П. Федорова нижче післяопераційного рубця через рік настає атрофія правого прямого м'яза.

194

Рис 13 Основні хірургічні доступи при операціях на печінці

1 - верхньосерединна лапаротомія; 2 за Кохером; 3 - за С.П. Федоровим; 4 І за Керт-Тейо-Робсоном; 5 - за Госсе; б - за Райфершайдом; 7

Іза Лангенбухом-Кером; 8 - за Черні; 91 за Ріо-Бранко; 101 за Лежаром; 11

-двохпідреберний; 12 - лапароторакодіафрагмотомія за Куіно; 13 - лапароторакодіафрагмотомія за Мак Дермотом-Б.В. Петровським-Е.А. Почечуєвим; 14 - лапароторакодіафрагмотомія за Е.І. Гальперіним і Ю.М. Дедерером; 15 - наша модифікація лапароторакодіафрагмотомного доступу; 16 | лапаростернотомія (нижньосерединна чи тотальна).

Найбільші труднощі виникають при розриві, особливо значному, задніх

відділів діафрагмальноїповерхні правої частки печінки (CY||, Суш) і в першу чер~ гу печінкового відділу нижньої порожнистої вени чи кавальних воріт, перед масивною кровотечею із яких хірург часто безсилий. Та й повноцінну ревізію цієї ділянки із лапаротомного доступу провести практично неможливо.

При такому пошкодженні з масивною кровотечею Th. Вегпеу et al. [2000] проводять тимчасове пакетування печінки (з метою гемостазу, попередження коагулопатії, гіпотермії та ацидозу) і терміново серединну лапаротомію доповнюють поперечним розрізом черевної стінки від пупка (на «дюйм вище») до XII ребра.

При поздовжньому передньозадньому розриві паренхіми печінки і підозрі на пошкодження передньої стінки позапечінкового відділу НПВ чи відриві від неї печінкових вен для найбільш швидкого підходу до місця кровотечі А.К. Leppaniemi [1995] вважає можливим транспаренхіматозний доступ. Для цього рану дещо розширюють, користуючись способом дигітоклазії [KJ. Buechter et al., 1990] і тампонують, краї її поступово розводять. Починають з верхнього кута рани, притискуючи місце кровотечі пальцем, накладати боковий судинний безперервний шов атравматичною голкою 4/0 на весь дефект

судинної стінки.

Багато авторів [А.Ю. Созон-Ярошевич, 1954; С.А. Боровков, 1968; ИЛ. Брегадзе, 1972; Б.И. Альперович, 1983] вважає, що для проведення великих втручань на печінці, особливо на її випуклій поверхні, трансабдомінальні доступи непридатні, оскільки із-за малих розмірів і значної глибини рани обмежена і ревізія і можливість втручань на портальних, а тим більше кавальних воротах. У хворих з вузьким епігастрієм, з вузькою і довгою грудною кліткою, особливо у молодих чоловіків, доступ до випуклої поверхні печінки через черевну стінку, як доведено анатомічними дослідженнями А.Ю. Созон-Яроше- вича [1954],"... не має ніяких шансів на успіх". У таких хворих задовільні умови доступу можливі тільки при торакотомії чи торако-лапаротомм.

А проте, щоб операції на печінці, особливо резекцію, виконати оптимально, якнайменш травматично, з якомога меншою крововтратою, обов'язкова умова - адекватний широкий доступ. Тому недоцільно втрачати час на безуспішну зупинку кровотечі із лапаратомного доступу, а щоб мати оптимальний підхід до задньої поверхні печінки, кавальних воріт і нижньої порожнистої вени, необхідно без вагань терміново застосувати комбінований доступ - продовжити розріз від пупка до реберної дуги і виконати лапароторакодіафрагмотомію [С.А. Боровков, 1968; Б.И. Альперович, 1983;Э.И. Гальперин и соавт., 1987; В.Н. Кошелев и соавт., 1991; А.С. Ермолов и соавт., 1998; М.Г. Урман, 1998; С.В. Лохвицкий и соавт., 1998; М.Г. Антонюк, 2003; Б.А.

Сотниченко и соавт., 2003].

При пошкодженні VII, VIII сегментів печінки, правої печінкової вени, серединну лапаротомію в 8,9% потерпілих переводять [Р.Н. Чирков и соавт., 2006] у торакофренолапаротомію, а в 6,5% пацієнтів, щоб не розрізати діафрагму і з метою профілактики плевролегеневих ускладнень, лапаротомію доповнюють торакотомією в VII міжреберні' справа.

196

В.Г. Акопян [1982] стверджує:"... не треба боятися великих комбінованих розрізів. Аналіз сумного досвіду хірургії переконує, що ризик обтяжити цим стан хворого неможливо порівняти з тою небезпекою, яка загрожує його життю при недостатніх зручностях оперування, особливо в ділянці портальних і кавальних воріт печінки"(ст. 112).

Така тактика і доступ мають не лише хірургічне, а й анатомічне і фізіологічне обґрунтування. Згідно анатомічних експериментальних та клінічних досліджень [А.Ю. Созон-Ярошевич, 1954; В.Х. Фраучи, 1966; G.A. Боровков, 1968], при торакоабдомінальному доступі найменша глибина рани, він менше травматичний, оскільки не пошкоджуються міжреберні нерви і менше ніж при поперечному розрізі (продовжений у поперечному напрямку майже до реберної дуги доступ типу Черні) травмуються м'язи черевної стінки. Про функціонально-фізіологічні переваги цього розрізу свідчать добрі віддалені результати лікування. Відносна травматичність лапаро-торако-френотомії "окупається сторицею"як для пацієнта, так і для хірурга [В.А. Журавлев, 1986]. С.А. Боровков [1968] пропонує розпочинати ревізію печінки із косого від пупка до реберної дуги абдомінального розрізу, який при необхідності переводять у торакотомний.

Але, як на наш погляд, із косої абдомінальної частини лапароторакотомного доступу ревізія печінки все ж таки обмежена, дещо утруднена і це може привести до помилкового рішення.

Для візуалізації кавальних воріт, зокрема коли вузький епігастральний кут, верхньосерединну лапаротомію також доповнюють нижньосерединною стерномедіастинотомією [B.C. Шапкин, 1967; И Л. Брегадзе, 1972; R.L. Reed et al., 1994] чи повздовжньою тотальною стернотомією [ D.V. Feliciano et al., 2002]. За кордоном, до речі, саме цим доступом частіше ніж торакофренотомією роз-ширюють лапаротомну рану для втручань на печінці. Доцільність розширення верхньосерединної лапаротомії стерно-медіастінотомією не беззаперечна, оскільки, як свідчить досвід, усі втручання на лівій половині печінки, у тому числі і лівобічні гемігепатектомії, можна виконувати безпосередньо із лапаротомного доступу.

Доступ до печінки повинен відповідати таким вимогам [Б.И. Альперович, 1983]:

1. Мала травматичність з пошкодженням найменшої кількості міжреберних нервів для запобігання атрофії м'язів черевної стінки.

2.Достатній огляд всієї печінки (обох її часток і ділянки воріт).

3.Вільний доступ до глісонових і кавальних воріт печінки.

4.Зручність для дренування у післяопераційному періоді.

Вибір доступу багато залежить від наявності поєднаної травми, зокрема торакоабдомінальної, а саме: який переважає симптомокомплекс - пошкодження грудної чи черевної порожнини. При наростанні ознак гемо-, пневмотораксу спочатку проводять торакотомію, після якої-лапаротомію.

При операціях на пошкодженій печінці найбільш часто застосовують лапаротомний доступ. Так, повідомляється [А.Е. Борисов и соавт., 2006], що лапаротомію проведено у 263 травмованих, лапароторакотомію за методи-

197

кою Петровського-Почечуєва-Дермонта в модифікації Гальперина - у 49. Наш ЯК Кононенко, 1994], хоча і скромний, досвід правобічних гемі.

гепатектомій дає підставу стверджувати - для таких втручань оптимальним доступом є лапароторакофренотомія у VI-VII міжреберТ. Тому без точного діагнозу, але все ж таки при підозрі на травму задньонижніх відділів печінки, найбільш зручним, вважаємо, дещо модифікований доступ Мак-Дермота - Б.В.Петровського - Е.А. Почечуєва (Рис. 13). Виконується середньо-середин- на лапаротомія з обходом пупка справа. При операціях на печінці традиційна лапаротомія з обходом пупка зліва не зручна, його слід обходити справа [Э.И. Гальперин и соавт., 1987]. Така лапаротомія, без сумніву, більш доцільна і при оперуванні на жовчному міхурі та протоках. Вводиться кисть руки для ревізії насамперед потенційно можливого джерела кровотечі - печінки (ліва частка, нижня поверхня, діафрагмальна поверхня правої частки), потім обстежується селезінка і, нарешті, брижа тонкої та товстої кишки.

При травмі передніх ділянок печінки, лівої її частки або селезінки розріз доцільно продовжити вверх і перевести у верхньосерединну лапаротомію.

Коли ж пошкоджені середні, а тим паче задні, відділи правої частки печінки, розріз розширюється від верхнього краю до реберної дуги в напрямку VI-VII ребер. У разі потреби пересікається дуга і частково діафрагма без пошкодження плеври. Якщо ж для надійного гемостазу і цього недостатньо, то розріз продовжується вздовж шостого чи сьомого міжребер'я і переводиться у лапароторакодіафрагмотомію. Такий розріз двох порожнин і діафрагми дає широку оптимальну зону доступності. Саме торакоабдомінальний доступ повинен стати методом вибору при операціях на печінці і її магістральних судинах [С.А. Боровков, 1968;Э.И. Гальперин и соавт., 1987].

Лапароторакофренотомія в нашій модифікації від доступу Мак-Дермо- та відрізняється тим, що:

а) проводиться середньо-серединна лапаротомія (верхній край розрізу посередині між мечоподібним відростком і пупком, звідки його більш зручно продовжувати вздовж сьомого чи шостого міжребер'я, ніж майже від мечоподібного відростка на восьме міжребер'я за Мак-Дермотом);

б) розріз справа від пупка, а не зліва; в) торакотомна частина доступу у сьомому (у дітей і астеників у шосто-

му), а не у восьмому міжреберні'.

Рівень торакотомії вибирають в залежності від розміщення купола діафрагми і печінки, що можна визначити перкуторно, при УЗД та рентгенологічно.

Виходячи з того, що чим вище перерізана реберна дуга і міжреберний проміжок, тим ліпший доступ до верхньо-задніх відділів печінки, у тому числі печінкових вен і нижньої порожнистої вени, при оперуванні на правій половині печінки торакотомну частину доступу роблять [Э.И. Гальперин и соавт., 1987] у шостому міжребергі. Така висока торакотомія, вважають, найбільш доцільна у астеників. Разом з тим, топографо-анатомічними та антропометричними дослідженнями встановлено [C.A. Боровков, 1968], що як при

198

доліхоморфній, так 1 брахіморфній формі рівень розміщення купола печінь приблизно однаковий. Отже, доступ розширяти найбільш раціонально в VII авжреберХ але при високому ( НІIV ребро) рівні купола печінки - доцільна торакотомія вздовж VI міжребер'я, при низькому {на рівні VI ребра) розмщенні верхнього краю печінки | торакотомія в VIII міжреберТ У всякому разі, при рівних умовах торакотомний розріз ліпше зробити на одне ребро виїце, ніж нижче, оскільки рана розширюється за рахунок відведення нижніх ребер, а верхні залишаються майже нерухомими [СА Боровков, 1968; Э.И. Гальперин и соавт, 1987].

При френотомії потрібно остерігатися поранення діафрагмальної вени, зупинка кровотечі із якої інколи складає проблему. Тому Тон Тхан Тунг [1967] пропонує розрізати діафрагму не до самої нижньої порожнистої вени, а закінчити розріз приблизно на 2 см від неї. Саме цей доступ дає найбільшу зону доступності до всіх відділів пе-чінки. Він адекватний для гемостазу, включаючи візуальну препаровку вен печінки, підведення турнікетів під нижню порожнисту вену, навіть при критичній кровотечі, коди пошкоджені устя печінкових вен або нижня порожниста вена.

При виявленні товстокишкового вмісту чи сечі, середньо-серединну лапаротомію переводять у нижньо-серединну.

Субопераційна діагностика. Після середньо-серединної лапаротомії швидко проводять попередню ревізію з метою визначення джерела кровотечі. Це дуже важливий етап втручання. З'ясовують наявність пошкодження печінки, його локалізацію {не пропустити! розрив VTl-VHI сегментів) і ступінь тяжкості. Якщо не діагностують істинний характер пошкодження печінки, об'єм операції теж може бути неадекватним, і це потребує повторного набагато складнішого втручання, навіть гемігепатектомії [РА Нихинсон и соавт., 1994].

Крім ревізії печінки обов'язково необхідно з'ясувати стан позапечінкоеих жовчних проток, розрив яких інколи залишається не заміченим і виявляється лише при релапаротомії з приводу жовчного перитоніту [РА Нихинсон 1989; СВ. Лохвицкий и соавт., 1985]. В залежності від знахідки розріз розширюють до мечоподібного відростка або до реберної дуги.

В хірургії печінки найбільш важливою, можна сказати головною, проблемою залишається гемостаз. Неякісно, не в повному обсязі проведений гемостаз може бути причиною кровотечі, гемобілії. Тому продовжуються пошуки його надійних засобів і методів. Розрізняють тимчасовий і постійний гемостаз.

Тимчасовий гемостаз

При значній кровотечі передусім конче необхідно провести тимчасову її зупинку. Це вимушений, але обов'язковий компонент операції, оскільки з крововтратою:

а) поглиблюється геморагічний шок; б) виникає тривалий спазм органних артерій, а тому Із загальної цир-

куляції виключаються цілі ділянки кровоносноїсистеми (секвестрація крово-

199

току);

в) довготривала гіпотензія може привести до тяжких структурних змін печінки (ішемічні некрози).

Найбільш сприятливі, оптимальні, умови для ревізії, оцінки характеру пошкодження печінки і вибору методу втручання, якщо орган тимчасово виключають із кровообігу [Р.А. Нихинсон и соавт., 1989].

При нестабільній гемодинаміці опускають головний кінець стола (положення Тренделенбурга); рану печінки притискують рукою або тампоном; передавлюють пальцями чи судинним затискачем (або підводять турнікет) печінково-дванадцятипалу зв'язку з її елементами (Рис. 14), а при неефективності на 15 хвилин здавлюють рукою (притискують кулаком) аорту до хребта під діафрагмою [Н.К. Голобородько, 1983; 2003; Ю.Б. Шапоти соавт., 1990; А.С. Ермолов и соавт., 2003].

Кожен з цих прийомів має позитивні і негативні риси. Важливо, що турнікет крім гемостазу має і диференційно-діагностичне значення, тобто можна з'ясувати, які судини пошкоджені. Якщо після компресії зв'язки кровотеча зупиняється, то пошкоджена печінкова артерія і, можливо, невеликий розрив ворітної вени. Коли ж кровотеча продовжується, це означає, що травмовані печінкові вени або нижня порожниста вена. Тому потрібна негайна торакофренолапаротомія і відповідне втручання на названих венозних стовбурах.

Рис 74 Тимчасовий гемостаз із рани печінки (В.Г.Акопян, 1982)

а) за допомогою тампона; б) здавлення печінки пальцями;

в) перетиснення печінково-дванадцятипалої зв'язки пальцями; г) накладення на зв'язку затискача;

д) турнікет на елементах зв'язки.

200