Zakpita travma jivota
.pdfли раніше і тепер. Вона - ворог і для хворих і для хірургів [J. A. Asensio et al., 2004]. Як зазначив J.W. Johnson et al. [2001], H. Stone et al. [1983] трансформував погляди від пакетування розірваної печінки з великою кровотечею до пакетування знекровлених, гіпотермічних, коагулопатичних пацієнтів.
При політравмі з декомпенсованим шоком операційні втручання за принципом damage control є найбільш технічно та тактично обґрунтованими [В.О. Пронін, 2004].
Тактику «damage control» найчастіше застосовують при пошкодженні печінки і шоці III ст. [А.Е. Борисов и соавт., 2006].
Алгоритм, суть концепції-доктрини "damage control" полягає в тому, що у тяжко травмованих хірургічна корекція проводиться в три етапи:
I критичний етап - негайна за принципом реанімаційної лапаротомія в лічені хвилини; при неконтрольованій кровотечі, наприклад із пошкодженої печінки, тампонада живота і тимчасове його закриття; це вимушено роблять тому, що радикальне втручання перевищує фізіологічні резерви пацієнта або технічні можливості.
II етап - оживлення в реанімаційному відділенні;
III етап І повторна операція з метою контролю і остаточної хірургічної корекції пошкодженого органа (органів). Це означає, що реанімаційне втручання виконується в мінімальному об'ємі (тампонада розриву печінки, накладення затискача на ножку розірваної селезінки чи нирки, виведення порожнистого органа з дефектом назовні або його грубе тимчасове зашивання непреривним швом та ін.). І лише після проведення інтенсивної реанімаційної терапії і стабілізації показників виконується адекватний об'єм операції. Отже, ціль хірургічної тактики damage control - зберегти життя пацієнта.
Підґрунтям для впровадження системи "damage control" стали імунологічні дослідження 80-90 pp., якими було доведено, що при пошкодженнях відповідні ділянки тканини ішемізовані, некротизуються і виникає місцева запальна реакція. При цьому збільшується концентрація протизапальних цитокінів (інтерлейкінів). Найбільш достовірним маркером запалення є інтерлейкін -6. При цьому збільшується також концентрація протеаз. З пошкодженням стінки судин виникає набряк інтерстицію і розвивається синдром органних дисфункцій, який у вітчизняній літературі називають синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання.
Перед застосуванням концепції "damage control" оцінюють три фактори: 1) тяжкість травми ("перший удар"); 2) стан пацієнта (вік, маса тіла, супутні захворювання); 3) число, тривалість, травматичність операцій, які для тяжко травмованого є "другим ударом".
В концепцію damage control J.W. Johnson et al. [2001] внесено доповнення І виділено ще одну фазу (доопераційний період), а саме початкову, яку автори назвали "ground zero" - нольова точка відліку. Автори акцентували увагу на необхідності проведення комплексу заходів damage control вже на догоспітальному етапі - це І етап | якнайшвидше транспортування травмованого до лікувального закладу з одночасним проведенням протишокових заходів, профілактика і боротьба з гіпотермією, прості заходи зупинки кро-
101
вотечі. При цьому неминуче потрібно притримуватися фундаментального принципу концепції - максимально швидка зупинка кровотечі, що продов-
жується і тільки після цього повинна проводитися інтенсивна протишокова терапія. Проведення І ї до хірургічного гемостазу вважається помилкою.
При пошкодженнях печінки виділяють [І.А. Криворучко і співавт., 2004} три варіанти застосування хірургічної тактики damage control: перший варіант - коли травма живота з ізольованим масивним ушкодженням печінки і крововтратою більше 2 л; другий варіант - при пораненні печінки і магістральних судин; третій варіант - при наявності масивних поєднаних ушкоджень паренхіматозних і порожнистих органів.
При тяжких, переважно вогнепальних і вибухових пораненнях та закритих пошкодженнях органів черевної порожнини (печінки, селезінки) або великих кровоносних судин до застосування хірургічної тактики damage control виділяють [В.О. Пронін, 2004; І.А. Криворучко і співавт., 2004; К.А. Апарцин и соавт., 2002; А.Е. Борисов и соавт., 2006; M.F. Rotondo et al., 1993; J.W. Johnson et al., 2001; R.L. Reed, 1994; M. Sugrue et al., 2004; D.V. Feliciano et al., 2002; J.A. Asensio et al., 2004] наступні показання:
а) стійка коагулопатія або провісники ДВЗ-синдрому (прогресуюче збільшення часу згортання крові понад 15 хв, зменшення кількості тромбоцитів нижче 904 109/л), що не вдається корегувати;
б) декомпенсований шок внаслідок неможливості досягти гемостаз ізза трудності верифікації джерела кровотечі, гемодинаміка нестабільна, гіпотонія (АТ< 90 мм.рт.ст) не корегується більше 2 годин, тому необхідно вводити адреноміметики;
в) пошкодження великих кровоносних судин черевної порожнини, особливо вен та їх сплетінь (НПВ, тазові вени, воротна вена та ін.) і неможливо виконати на них складне реконструктивне втручання із-за тяжкого стану травмованого;
г) наявність тяжких із загрозою для життя пошкоджень інших (екстраабдомінальних) ділянок тіла (шок - ISS >25).
д) гіпотермія (температура тіла < 34є С); е) ацидоз (рівень рН крові < 7,2).
Ацидоз є дуже несприятливим прогностичним фактором. Для його корекції необхідне оптимальне постачання в організм кисню, посилення функції серця, нормалізація газообміну в тканинах та їх злуження.
Виникає смертельнонебезпечна ситуація, коли розвивається тріада симптомів, своєрідне порочне коло - гіпотермія, метаболічний ацидоз, коагулопатія. Навіть одна ознака - гіпотермія менше 35є С- розглядається як вкрай небезпечна, оскільки при гіпотермії набагато частіше виникають серцеві аритмії, зменшується серцевий викид, підвищується периферичний спротив судинного русла, глибоко порушується гемокоагуляція. Ппотермія - це глобальний шкідливий вплив на коагуляційний каскад [J.W. Johnson et
at, 2001].
Проведено [A. Hirshberg et al., 1999] комп'ютерне моделювання гіпотермії при лапаротомії під час геморагічного шоку з метою гемостазу. Моде-
102
льовано типові зміни, які виникають (пацієнт вагою 70 кг, поверхність тіла 1,7 кв. м, температура в операційній 21 °С), коли вимушено застосовують тактику «damage control» і живіт закривають не більше як через годину (доступ і ревізія -15 хв, тимчасовий контроль кровотечі 115 хв, кінцевий гемостаз 8 30 хв). Якщо ж операція продовжується довше, то реальний критичній інтервал І це термін, за який температура тіла знижується до 32°С.
Доведено: по-перше, при відкритому животі дуже велика втрата тепла очеревиною; по-друге - критичний інтервал повинен бути не більше години; по-третє, якщо у пацієнта, якого доставлено в операційну, температура тіла нижче 35°С, то надто велика небезпека життю, оскільки при лапаратомії критичний інтервал зменшується.
Саме тому життєво необхідно розірвати це коло, усунувши такі фактори до розвитку глибоких змін у системі згортання і їх верифікації лабораторно [Н.Н.Удербаев, 2005].
В зарубіжній літературі обґрунтовано приділяється велика увага зігріванню потерпілого і це проводять на всіх етапах лікування.
Так, D.V. Feliciano et al. [2002] справедливо стверджують, що для ліквідації шокіндукованої гіпотермії температура в операційній повинна бути не нижче 29є С. Травмованого зігрівають одіялами, грілками (бажано в ділянках стегнових та плечових артерій), шлунок орошують (при можливості) теплою водою, розчини вводять довенно підогрітими до 38є С. З метою боротьби з гіпотермією, яка є одним із патогенетичних механізмів розвитку шоку, R.Stanley et al. [1994] переливають підогріту до 37° С свіжозаморожену плазму. Паралельно готуються до хірургічного втручання.
II етап - екстрене якнайшвидше ( не більше години) реанімаційно-ге- мостатичне хірургічне втручання [І.А. Криворучко і співавт., 2005; М. Sugrue et al. 2004]. Мета: а) максимально швидка зупинка кровотечі, що продовжується; б) попередження чи припинення мікробного забруднення черевної порожнини.
Лапаротомія. При планових операціях, як відомо із класичної настанови, "розріз може бути настільки великим, наскільки необхідно і настільки малим, наскільки можливо". При реанімаційних операціях хірургічний доступ повинен бути топографічно адекватним, широким з метою швидкого пошуку джерела кровотечі і її зупинки та деконтамінації порожнини живота при пошкодженні шлунково-кишкового тракту. Домінуючий принцип реанімаційних втручань - максимальне збереження крові. Тому в умовах внутрішньочеревної кровотечі і критичної гіпотонії кожна хвилина з затримкою операції збільшує крововтрату. Одночасно з хірургічним проводять інші види гемостазу: обов'язкова максимально можлива реінфузія крові, введення свіжозамороженої плазми, тромбоцитної маси, кріопреципітату, гемостатичних препаратів, інгібіторів протеолізу (контрікал у великих дозах); інтенсивно відновлюють ОЦК введенням крові, білкових препаратів, сольових розчинів та ін. Але проведення яких-небудь інших операцій одномоментно двома чи трьома бригадами хірургів виключається.
Коли крововтрата значна і джерело кровотечі одномоментно усу-
103
нути неможливо, зону пошкодження для компресії тампонують марлевими серветками; кінці яких не виводять назовні, тобто без дренування. При розриві печінки використовують не менше 7 серветок розміром 10 CM X 40 см у 8 шарів [КА Апарцин и соавт., 2002]. При масивній кровотечі проводять швидкий і повноцінний гемостаз за методикою трьохквадратного тампонування великими серветками, пелюшками правого і лівого верхніх відділів черевної порожнини і тазу [І.А. Криворучко і співавт., 2005; М. Sugrue et al. 2004]. Якщо після тампонування кровотеча продовжується, роблять другу спробу і коли вона також не ефективна, проводять радикальну зупинку кровотечі (спленектомія, нефректомія, накладення затискачів на великі судини, тампонади ділянки печінки). М. Sugrue et al. [2004] відмічають: селезінку потрібно видалити за дві хвилини, а травмовану нирку (із бокового доступу) - за 5 хв.
М. Sugrue et al. [2004] проводять різні види гемостазу: тампонування черевної порожнини великими пелюшками; накладення затискачів; тимчасове шунтування судин або їх перев'язка; балонне тампонування; застосовування степлерів.
В останні роки для профілактики гемокоагуляційних розладів довенно вводять інгібітори протеолізу (контрікал) у великих дозах -до 300000-500000 ОД. При появі геморагій на шкірі, слизових вводять ангіопротектори (дицинон). Обов'язкова максимально можлива реінфузія крові.
М. Sugrue et al. [2004] вважають, що при тяжких травмах коагулопатію зумовлюють гіпотермія, гемодилюція, ацидоз, зменшення кількості плазменних факторів згортання. До тромбоцитопенії може призвести переливання великої кількості бідної тромбоцитами еритроцитної маси. Може виникнути об'ємне розведення також фібриногену, факторів плазми.
Зразу ж після гемостазу проводиться прискорена тимчасова герметизація ран порожнистих органів: дефекти зашивають безперервним однорядним швом; при необхідності резекції кишки кукси лише перев'язують з лігатурами на судини брижі без анастомозування. Порожнину живота якомога швидше тимчасово закривають рідкими швами лише шкіри або навіть цапками [R.L. Reed, 1994], тобто утворюють лапаростому.
Близькою до ідеальної лапаростомії М. Sugrue et al. [2004] вважають методику закриття черевної порожнини з використанням "техніки сандвіча": внутрішні органи черевної порожнини прикривають полімерною плівкою, краї якої заводять до бокових каналів; поверх плівки розміщують дренажну трубку для спостереження за можливою кровотечею, евакуації ексудату та профілактики підвищення внутрішньочеревного тиску. На плівку кладуть пелюшку (яка для висушування рук хірурга).
Для лапаростомії характерні переваги: а) швидко виконується; 6) простий контроль за можливою кровотечею, а при її рецидиві - швидкий доступ до джерела; в) профілактика внутрішньочеревної гіпертензії у всякому разі тиск не підвищується до критичного рівня [D.E. Barker et al., 2000]. Як вважають автори, при великій травмі живота чи політравмі лапаротомну рану можна зашивати у 50-70% пацієнтів, а у 30-50% черевну порожнину необхідно закривати тільки тимчасово.
104
Після такого екстреного, нерідко реанімаційного, втручання оперованого частіше транспортують відразу ж у відділення інтенсивної терапії та реанімації для корегуючої IT. М. Sugrue et al. [2004] впевнені - в ідеалі після операції на протязі 2-3 годин пацієнт повинен находитися в приміщенні операційної на випадок релапаротомії при продовженні чи рецидиві кровотечі. В Харківській міській клінічній лікарні швидкої та невідкладної допомоги ім. проф. О.І. Мєщанінова [В.О. Пронін, 2004] після реанімаційно-гемостатичного етапу втручання протишокову IT проводять на операційному столі, оскільки транспортування такого травмованого в палату інтенсивної терапії протипоказане.
Ill етап Я комплексна інтенсивна протишокова терапія (оживлення) у відділенні (палаті) інтенсивної терапії. Мета: відновлення фізіологічних процесів організму потерпілого з корекцією водно-електролітних порушень, гіпоксії, крововтрати, ацидозу, гіпотермії, коагулопатіїта ін.
На цьому етапі, тобто між реанімаційною лапаротомією і релапаротомією, також проводять діагностичні дослідження, зокрема ангіографію, яка може трансформуватися в лікувальний засіб [S.Kushirnoto et al., 2003].
IVетап - через 24-48 годин (інколи на 5-7 добу) проводиться повторно хірургічне втручання. Основна умова перед лапаротомією - стабільна гемодинаміка протягом 12 годин після тампонади [S.L. ВеаІ, 1990]. Мета: контроль за пошкодженими органами при повторному огляді (second look); пошук нерозпізнаних і двухетапних пошкоджень; видалення при можливості гемостатичних тампонів; некректомія пошкоджених паренхіматозних органів; відновлення непреривності ШКТ; формування колостом; проведення інтестинального зонду для ентерального харчування.
Якщо першу операцію виконував ургентний хірург, можливо і не досить досвідчений, наприклад, у невеликій районній лікарні, то для реконструктивного втручання необхідний висококваліфікований спеціаліст, якого потрібно викликати до такого тяжко травмованого.
Проводять детальну ревізію черевної порожнини і заочеревинного простору щоб не пропустити не виявлені при першому втручанні пошкодження. Видаляють тампони. При виникненні кровотечі повторно тампонують чи застосовують інший метод кінцевого гемостазу. Якщо було втручання на кишечнику, дефект зашивають адекватно чи закінчують формування анастомозу.
В післяопераційному періоді таким пацієнтам необхідна IT у відділенні інтенсивної терапії та реанімації.
Тактика етапних втручань з найшвидшим завершенням мінімальної за об'ємом екстреної операції дала можливість знизити летальність при травмі печінки на 22%, а при травмі кишечника 8 на 52% [К.А. Апарцин и соавт.,
2002].
Завдяки описаній життєво необхідній тактиці із 7 пацієнтів, у яких крововтрата сягала більше 3,5 л, життя збережено 4 [М.П. Павловський і співав., 2004], із 11 травмованих з масивними пошкодженнями печінки, стан яких був критичним, врятовано 9 (81,8%) [І.А. Криворучко і співавт., 2005].
105
Про ефективність такої лікувальної програми з включенням ангіоемболізаци свідчать дані J.D. Richardson et al. [2000] - із 28 пацієнтів вижило 24 (85%)І
1.14. Безкровна хірургія
При значній крововтраті необхідно її своєчасно повністю чи хоча би частково поповнити. Така настанова-постулат традиційно вважалася обов'язковим елементом лікування хворих з кровотечею. Для цього ще донедавна проводилися гемотрансфузії лише донорської крові (раніше цільної, а з 1988 р. -її компонентів). На сьогодні існує надто ліберальне застосування гемотрансфузій [Л.В.Кулик, 2001].
Гемотрансфузія завжди була відповідальною трансплантаційною операцією (трансплантація чужорідного органа, оскільки кров,її компоненти - це орган) з усіма її позитивними і негативними наслідками [А.ПЗильбер, 1999].
В наш час (рубіж ХХ-ХХІ ст.) ризик переливання компонентів донорської (чужої) крові неймовірно збільшився і катастрофічно зростає.
Це зумовлено причинами: поширенням небезпечних інфекцій (ВІЛ-ін- фекції, сифіліс, бруцельоз, мононуклеоз, вірусний гепатит, цитомегаловірусна інфекція та ін.) унаслідок переливання інфікованої крові; тяжкими, навіть смертельними, гемолітичними реакціями; імунною несумісністю (імуносупресія з частим виникненням інфекційних ускладнень, зокрема пневмоній після операції; імунізація і відторгнення); несприйняттям чужої крові внаслідок релігіозних переконань (релігійна конфесія Свідків Єгови забороняє трансфузію алогенної крові і тепер у 230 країнах світу біля 6 млн Свідків Єгови і 8 млн їм співчувають). Крім того, зростає дефіцит донорської крові - кількість реципієнтів збільшується значно швидше, ніж донорів - серед усього населення США донорами крові є лише 5% [А. Шандер, 2001].
Все назване привернуло увагу громадськості, послужило сигналом тривоги і вже стає глобальною проблемою.
Небезпека переливання крові і її компонентів тепер реальна у кожній країні. Про це свідчать наступні дані. Згідно офіційної статистики в світі вже зареєстровано біля 40 млн ВІЧ-інфікованих, у Росії - 200 тисяч, із яких біля 2,5 тис. дітей. Але, на думку експертів ВОЗ, істинна картина значно гірша: щоб знати реальні цифри інфікованих необхідно дані офіційної статистики помножити на 10. А.І. Воробйов [1999] повідомив, що американці заразили СПІДом 80% дітей, хворих на гемофілію, оскільки плазму і кріопреципітат завозили із Африки. Така ж ситуація виникла в Японії з тієї ж причини. Германія заразила СПІДом 40% дітей з гемофілією. У США навіть при ідеальному підбиранні донорів виникають зараження пацієнтів: гепатитом "В"- 1 на 63.000 переливань, гепатитом "С"- 1 на 100.000, ВІЛ-інфекцією -1 на 680.000 [А.И. Воробьев, 2002]. В Росії, нажаль, статистика ще значно гірша: практично кожен пацієнт, кому трансплантовано кістковий мозок, заражений гепатитом, оскільки він змушений контактувати з великою кількістю донорів [А.И. Воробьев, 1999]. Виявляють ВІЧ-інфікованих серед донорів в Казахстані [Р.Ж. Куандыкова и соавт., 2005]. Зростаючу небезпеку визиває ситуація і в Україні. Так, згідно даних
106
КСда Ш. Полінчук [2004] поширеність ВІЛ-інфекції в Херсонській обл. зросла з 284 випадків у 1998р. до 1217 випадків у 2002р. (збільшення у 4,3 рази), а
лише за І квартал 2003р. в області зареєстровано вже 1297 ВШ-інфікованих. Неможливо не погодитися І песимістичним зауваженням авторів роботи, що *.. сьогодні рівень медичної науки не дозволяє гарантувати 100-відсоткове виявлення інфікування крові громадян ні ВІЛ, ні гепатитом*.
Крім того, що інфекція може знаходитися в крові донора, можливе також інфікування в момент забора крові, в процесі виготовлення її компонентів, при зберіганні, безпосередньо в момент трансфузії.
Саме тому, зважаючи на високий ризик парентерального інфікування через донорську кров, підхід до її переливання повинен бути ретельно виваженим і максимально стриманим. Отже, можна погодитися з виразом, що «ліпша гемотрансфузія та, яка не проведена».
Доречно зіслатися на Закон України від 15.11.01 "Про внесення змін до Закону України | Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення*, в якому записано:44 3 метою запобігання поширенню ВІЛ - інфекції через донорську кров її переливання застосовується лише у випадках, коли таке медичне втручання є єдиним за% собом для врятування життя людини*
З цих міркувань у 70-х роках XX ст. розпочався пошук альтернативи переливанню крові. З 80-х років в багатьох країнах світу, в основному в США і Европі, були організовані перші центри «безкровної хірургії» і все більше і більше впроводжується і зараз на піднесенні методика оперування без використання компонентів донорської крові 1 так звана «безкровна хірургія».
"Безкровна хірургія" - це проблема збереження крові при хірургічних операціях. Поняття "безкровна хірургія" включає сукупність методів і принципів з метою відмови від алогемотрансфузій і максимальне збереження власної крові оперованого [А.П. Зильбер, 1999].
"Безкровна хірургія, -пишуть чл-кор. РАМН, проф. О.С. Ермолов і проф. В.Б. Хватов {2003], - комплекс кровозберігаючих медичних технологій, які використовують для підвищення ефективності лікування хірургічних хворих і попередження поширення гемотрансмісивних інфекцій І посттрансфузійних ускладнень*
Відомі науково-обгрунтовані методи збереження крові:
а) передопераційне етапне заготовлення крові пацієнта з використаннями (автоінфузія) інтраопераційно чи/та після втручання;
б) інтраопераційне резервування автокрові; в) інтраопераційна гемодилюція;
г) інтраопераційне забирання крові із рани з ретрансфузією автоеритроцитів;
д) післяопераційне забирання крові із дренажів, фільтрація та реін-
фузія;
е} застосування до операції чи/та в післяопераційному періоді фармакологічних засобів для стимуляції кровотворення.
Найбільш ефективне поєднання комбінованих методик автогемотран-
107
сфузій (дота інтраопераційне заготовлювання автокрові, інтрата післяопераційна реінфузія). Це дає можливість майже повністю зберегти кров пацієнта, максимально знизити кількість і об'єм алогемотрансфузій, ризик гемотрансфузійних ускладнень.
Даний напрямок у медицині розвивається - в світі розроблено вже більше 200 програм (лише в США більше 100} лікування хворих на всіх етапах без трансфузії компонентів донорської крові.
Науково-практична програма «Безкровна хірургія» впроваджена також у ведучих НДІ та хірургічних клініках Росії. Так, повідомляється [Ю.В.Таричко и соавт., 2004], що в НДІ швидкої допомоги ім.М.В. Скліфосовського досвід збереження крові пацієнта і невикористання компонентів донорської крові сягає вже більше 2000 оперованих, у 3-ому Центральному воєнному клінічному госпіталі ім. О.О. Вишневського - біля 2000 хворих, у Російському науковому центрі хірургії РАМН - більше 1000хворих, Центрі сер- цево-судинноїхірургії і відділенні загальної хірургії №2 ЦКЛ ім. М.О.Семашко - біля 350 хворих, в Республіканській лікарні Карелії (М.Петрозаводськ) - більше 1500 хворих, у НДІ нейрохірургії ім. М.Н.Бурденко - біля 1000 хворих,
вГематологічному науковому центрі РАМН - більше 500 хворих та ін. Тобто
вцілому программа «Безкровна хірургія» застосована при лікуванні майже 10000 хворих. В цих хірургічних клініках без використання компонентів до-
норської крові виконуються такі складні операції, як протезування клапанів серця, аортокоронарне шунтування, операції на грудному і черевному відділах аорти, гемігепатектомії і пересадка печінки, екстирпація стравоходу з одномоментною пластикою, протезування великих суглобів.
В Україні ця проблема хоча і не в зародковому стані, але і не вирішується належним чином. Безкровна хірургія впроваджується лише в окремих клініках. Так, у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького «безкровна» хірургія розпочата у 1996р. в кардіохірургічній клініці [Л.В.Кулик, 2001]. Перші такі втручання проводилися у Свідків Єгови на їх вимогу, які із-за релігійних мотивів відмовляли і відмовляються від гемотрансфузій «чужої» крові. Із накопиченням досвіду «безкровних» операцій у Свідків протокол таких операцій перенесли на всіх інших хворих, які не мали таких переконань. Виконано 10 операцій у Свідків і 261 у неСвідків з вадами серця.
Результати впровадження програми «Безкровна хірургія» вражають. Наприклад, згідно даних А.С Ермолова и В.Б.Хватова [2003] в НДІ ім. М.В. Скліфосовського (м. Москва) завдяки розробленим способам (рис. 8) створено великий автогемотрансфузійний потенціал: 2589 л автотрансфузійних компонентів, включаючи 435 л нерозділеної автокрові, 3467 стандартних доз еритроцитів, 201 л автоплазми. Це дало можливість провести ціленаправлену індивідуальну автотрансфузійну терапію у 1795 хворих і потерпілих. Медико-економічна ефективність висока. Найбільше (43,6%) хворих було із відділення торакоабдомінальноїхірурпТ
З метою стандартизації оцінки вел ичини і ступеня гострої крововтрати автори ввели новий трансфузійний параметр - урахована в мл крововтра-
108
та, тобто кількість крові, що зібрали під час операції із серозних порожнин, операційної рани, салфеток, «перфузата» ALL1K, дренажів, вага згустків (1г-= 1 мл) крові, дефіцит глобулярного об'єму від належного у пацієнта (%) і стандартних дозах еритроцитів (СДЕ). 1 СДЕ дорівнює 200± 10 мл з гематокритом 1,0 (100 об %), що еквівалентно 450 ± 25 мл цільної крові або 513 ± 50 мл консервованої донорської крові. Втрансфузійній практиці за кордоном об'єм використаних компонентів крові (еритромаса, суспензія еритроцитів, цільна кров) виражають в стандартних дозах. З 2001р. щомісячний об'єм трансфузії донорської еритромаси знизився в 3,3 рази, під час операцій - у 5,5 рази, в 5,4 рази збільш и всяоб'єм використання аутокрові в порівнянні з 1996 роком. У потерпівших з гострою масивною крововтратою, яких лікували згідно програми «Безкровна хірургія», кількість гнійних післяопераційних ускладнень зменшилася в 3,5 рази і летальність - у 3 рази, причому навіть при смертельній крововтраті - в 2 рази. Дуже важливо, що потреба в донорській крові в екстреній хірургії зменшилася в 1,5 - 2,5 рази.
Лікування хворих згідно програми «Безкровна хірургія» давби великий і економічний ефект. Приблизний розрахунок Ю.В.Таричко и соавт. [2004] свідчить, що затрати на трансфузію компонентів донорської крові в масштабах Росії щорічно складають 100-130 млн. доларів. А між тим одна апаратна реінфузія компонентів аутокрові при масивній і смертельній крововтраті економить $200-400.
Отже, впровадження науково-практичної програми «Безкровна хірургія» в широку клінічну практику - своєчасний і необхідний етап в розвитку охорони здоров'я країни [Ю.В.Таричко и соавт., 2004].
Суть програми. Всі заходи розділяються на три етапи [БЛисандер, 1999; О.Хэгг, 1999; А.Шандер, 1999; Л.В.Кулик, 2001; А.С. Ермолов, В.Б. Хватов, 2003; Ю.В.Таричко и соавт., 2004].
Перший етап І передопераційний ( при планових оперативних втручаннях). Оцінюють стан пацієнта, проводять корекцію згортаючої системи крові.
1.Відміна антикоагулянтів непрямої дії (якщо це можливо) за один - два тижні до операції. При цьому зважують не те, що відміна антикоагулянтів може привести до тромбоутворення (це може бути більш небезпечно, ніж підвищена кровоточивість).
2.Передопераційна корекція гемостазу і анемії. Якщо є термін часу (7- 12 днів) корекцію анемії проводять, поки рівень Нв буде не нижче 100-110 г/л. Назначають фармакологічну стимуляцію гемопоезу, тобто прискорення репродукції клітин крові, зокрема еритроцитів (рекомбінантний (епрекс) еритропоетин 200-400 од/кг на добу, тромбопоетин, препарати заліза, вітамін ВГ2, фолієва кислота, адіуретин (вазопресин), АКК, апротинін), перфторан, відповідна дієта із використанням харчових сумішей «Нутрізон», «Пептамен» та інше, парентеральне харчування. Згідно даних О.Хэгг [1999] введення еритропоетину 40 од/кг підшкірно 3 рази на тиждень і ЮОмг 3 рази в день усередину препаратів заліза забезпечує приріст рівня гемоглобіну на 5-10 г/л за тиждень.
109
З.Передопераційне заготовлення і резервування автокомлонентів крові (відмиті еритроцити, кріоконсервовані еритроцити, плазма, лейкоцитарна маса, тромбоцитоконцентрат, кріопреципітат). Методом плазмоферезу протягом 1-3 тижнів за 2-4 етапи інколи заготовлюють і заморожують до 1,5л плазми, а при показаннях - також автоеритромасу та тромбомасу з інтраопераційною чи післяопераційною автотрансфузією. Заготовлення автокрові до операції з інтраопераційною автотрансфузією дає у 80% оперованих можливість обійтися без донорської крові [Б. Лисандер, 1999], чи зменшити кількість хворих, яким проводили алогенні гемотрансфузії з 74% до 15% [О.Хэгг,1999].
В ургентній хірургії все набагато складніше, і тим не менше дещо можливе. При невідкладних операціях, у тому числі з приводу пошкодження печінки чи селезінки, важливу роль відіграє внутрішньосудинний гемостаз, для чого в НДІ ШД ім, М.В. Скліфосовського (м. Москва) поряд з відділенням ендоваскулярної хірургії круглодобово працює агіографічна служба [А.С. Ермолов, В.Б. Хватов, 2003].
Другий етап - інтраопераційний.
1 Хірургічні аспекти - принцип мінімальної травматизації тканин: прецизійна і мало трав-
матична хірургічна техніка; дбайливий гемостаз на всіх етапах, послідовність розкриття та препарування тканин;
-малоінвазивні операції (ендоскопічні, ендоваскулярні);
-застосування сучасних апаратів для діатермокоагуляції (аргоновий, лазерний, плазмений, ультразвуковий скальпель);
-застосування місцевих гемостатичних засобів ( гемостатична губка, біологічний клей, тромбоцитарний гель, кістковий віск, тампони з АКК, адреналіном, тромбіном, в останні роки - Тахокомб та ін.);
-постійна аспірація і збирання крові із рани апаратом типу Cell - Saver. Завдяки інтраопераційній автотрансфузії, коли кров збирають із рани і відмивають, довенно хворому вводять не більше 50% еритроцитів, друга половина
їх втрачається (гемоліз та інше) [БЛисандер, 1999].
У вирішенні проблеми інтраопераційного збереження крові велика роль хірурга, але необхідна співдружність з анестезіологом і трансфузіологом. Має значення не лише ретельна хірургічна техніка, а і швидкість оперування («Коли ковзаються на тонкому льоду - безпека тільки у швидкості»). Потрібно притримуватися положень Холстеда: оперувати анатомічно; спочатку пережимати, а потім розрізати; широко користуватися коагуляцією; проводити ретельний гемостаз; оперувати з бригадою досвідчених хірургів; складні втручання розділяти на етапи. Це все техніка мінімізації втрати крові. Застосування всього цього може забезпечити вільне від крові операційне поле, яке є основою безкровної хірургії [А.Шандер, 2001].
2 Анестезіологічні аспекти - принцип попереджуючої, адекватної аналгезії (корекція операційно-
го стресу); -ендотрахеальний наркоз з високою епідуральною блокадою;
110