Zakpita travma jivota

хин и соавт, 2005] розпочинати практично одночасно із введенням в наркоз. Відсрочена торакотомія показана при рецидиві гемотораксу чи коли

він згорнувся, при пневмотораксі з колапсом легені, рецидиві тампонади серця, загрозі профузної легеневої кровотечі, емпіємі плеври, виявлених у легенях чи плеврі сторонніх тілах розміром більше 1 CM.

Багаторічний досвід обстеження і лікування 2214 потерпілих з закритими і проникаючими пошкодженнями грудей і живота /із них у 475 була вкрай тяжка множинна поєднана ТАТ, а у 42 - термінальний стан/ дав підставу А.К. Флорикяну и соавт. [2005] розробити алгоритм надання термінової хірургічної допомоги потерпілим з важкою травматичною хворобою.

Перш за все потрібно вибрати адекватний операційний доступ. При пошкодженні грудей і живота з неконтрольованою кровотечею для проведення реанімаційного хірургічного втручання доступ повинен забезпечити одночасний гемостаз в грудній і черевній порожнині. Класична передньобокова, а тим більше бокова торакотомія можливі лише при ізольованому пошкодженні одної половини грудної клітки. Крім того, у травмованих з вираженою крововтратою, в стані гіпоксії, гіповолемії зміна положення тіла (поворот на здоровий бік для виконання торакотомі'О приводить як правило, до колапсу, аритмії чи навіть до рефлекторної зупинки серця. При ТАТ з пошкодженням внутрішньогрудних і черевних органів тим більше неможливо обмежитися верхньосерединною лапаротомією.

Більшість хірургів виконують, в залежності від життєвонебезпечної травми і кровотечі, лапароторакотомію чи тораколапаротомію. Але вони не фізіологічні (перерізають реберну дугу, діафрагму, її нерви). Із-за цього втрачається функція важливого органа, а саме: порушується механіка дихання, вентиляція легень, кровообіг, лімфоток; втрачається регуляція внутрішньочеревного тиску. Саме тому після таких втручань зростає кількість легеневосердцевих ускладнень (легенево-сердцева недостатність, ателектази, пневмонія, «шокова легеня» та ін.).

Тому при поєднаній травмі грудей і живота, коли продовжується неконтрольована кровотеча із пошкоджених органів, а потерпілі в термінальному стані, найбільш доцільним доступом А.К. Флорикян, В.В. Бойко, И.А. Криворучко [2005] вважають реанімаційну стернолапаротомію або лапаростернотомію в залежності від того, які пошкодження (торакальні чи абдомінальні) переважають.

При кровотечі в грудну і черевну порожнину і термінальному чи навіть атональному стані травмованого автори пропонують для зменшення внутрішньочеревної кровотечі накласти на живіт пневноманжету, а при її відсутності провести тимчасове туге бинтування живота і негайно виконати реанімаційну повздовжню стернотомію. Після тимчасового гемостазу в грудній порожнині стернотомний доступ продовжують і виконують верхньосерединну лапаротомію. При масивній торакальній і абдомінальній кровотечі можлива одночасна стернотомія і лапаротомія двома бригадами хірургів як «доступ відчаю».

Після тимчасового гемостазу і поліпшення гемодинаміки, продовжую-

51

чи реанімаційні заходи, проводять кінцевий гемостаз і необхідні інші втручання.

Отже, для успішного лікування потерпілих з ТАТ можна навіть стверджувати, що обов'язковою умовою, повинні бути ранні реанімаційні заходи на місці пригоди, на етапах евакуації, під час операційних втручань і в післяопераційному періоді.

Пошкодження черевної порожнини і опорно-рухового апарату. Серед усіх госпіталізованих з тяжкою поєднаною травмою живота і опорнорухового апарату у 94,2% виявляють шок [В.Ю. Худобин и соавт., 2004]. Поєднана травма живота і таза зустрічається у кожного четвертого потерпілого з летальністтю 44.5% [М.И. Бокарев и соавт., 2004*]. При цьому висока (61,6%) летальність переважно в першу добу від травматичного та геморагічного шоку, що зумовлено, на думку авторів, по-перше, тяжкістю травми, а, по-дру- ге, помилками в проведенні реанімаційно-протишокових заходів (надмірна хірургічна агресія і, навпаки, невиправдано пасивна тактика травматологів). Саме від сумісних зусиль хірургів і травматологів при такій поєднаній травмі набагато залежить успіх лікування: роль хірурга - своєчасний гемостаз і видалення джерела перитоніту; роль травматолога - фіксація переломів консервативно чи хірургічним методом для виключення крепітації відломків кісток тазу і шоку.

Згідно даних М.И. Бокарева и соавт. [2004*] при поєднаній закритій травмі живота і таза необхідність у хірургічному лікуванні виникає менше ніж у 15% таких пацієнтів. Доведено, що при консервативному лікуванні летальність 33%, а після діагностичної лапаротомії - 57,3%. Автори роблять припущення, що різниця в летальності може бути зумовлена саме лапаротомією, оскільки при тяжкому пошкодженні діагностична лапаротомія, як додаткова травма, може посилити феномен взаємного обтяження. До того ж при пошкодженні опорно-рухового апарату діагностична лапаротомія небезпечна зривом компенсаторних механізмів організму [В.Ю. Худобин и соавт., 2004]. Тому при такому поєднаному пошкодженні показання до операційного втручання повинні бути ретельно обгрунтовані. З метою попередження шоку і більш ефективної протишокової терапії, а також профілактики гіподинамічних ускладнень (тромбози, пневмонія, атрофія м'язів) та ранньої активації травмованих у ліжку вирішальне значення має патологічно обґрунтована мало травматична первинна репозиція та імобілізація переломів черезкістковими апаратами зовнішньої фіксації [М.И. Бокарев и соавт., 2004;В.Ю. Худобин и соавт., 2004]. М.И. Бокарев и соавт. [2004] роблять акцент j серед травмованих з фіксованим переломом у першу добу ніхто не помер, а без його фіксації, коли він залишався нестабільним, летальність сягала 82%.

Це дало підставу наполеглево пропонувати кожному травмованому ще в реанімаційному залі до транспортування в операційну чи відділення реанімації фіксувати перелом з ознаками нестабільності, що полегшує боротьбу з травматичним шоком і дає змогу уникнути даремних діагностичних лапаротомій [М.И. Бокарев и соавт., 2004].

Лікувальна тактика залежить від сукупності факторів. При невеликому

52

пошкодженні паренхіматозного органа з незначною кровотечею доцільне консервативне лікування. Така тактика потребуе ретельного спостереження з систематичними повторними оглядами травмованого.

Оптимальне поєднання ретельного фізикального обстеження, УЗД, КТ і лапароцентезу з діагностичним перитонеальним лаважем дає реальну можливість зменшити число діагностичних помилок, ускладнень і летальності.

Отже, універсального методу і єдиної тактики використання методик дослідження ще не існує. В зв'язку з цим постає необхідність розробки раціональних діагностичних алгоритмів з урахуванням характеру пошкодження і тяжкості стану потерпілого. Використання діагностичних методик у комплексі дає змогу зменшити кількість і навіть уникнути недоцільних діагностичних лапаротомій.

Закриті тяжкі абдомінальні пошкодження - це проблема.не лише

хірургічна, а й реанімаційна. На етапі реанімаційно-діагностичного періоду, тобто вже з перших хвилин огляду тяжкотравмованого, паралельно проводиться два види діагностики: реанімаційний (виявлення порушень гомеостазу) і хірургічний (виявлення джерела кровотечі і/або перитоніту). Слід зважувати на те, що при травматичному щоці вже в перші хвилини після травми виникають глибокі зміни в організмі. Так, клініко-лабораторними дослідженнями [Б.Н. Саламатин и соавт., 1995] (перший забір крові проводили ще в машині "швидкої допомоги" до введення лікарських препаратів) доведено: в крові в 1,5 рази збільшується вміст кінцевого продукту перикисного окислення ліпідів І ПОЛ ); на 25-30% зростають продукти катаболізму білків середиьомолекулярних пептидів (МСМ); в два рази підвищується активність каллікреїну. Ці зміни наростають після госпіталізації. Крім того, виявляється гіпопротеінемія, напевно, внаслідок гемодилюції і переміщення низькодисперсних фракцій протеїнів в тканини через пошкоджені гіпоксією стінки капілярів.

1.9. Оцінка ступеню тяжкості пошкодження

При травматичному пошкодженні успіх лікування і прогноз набагато залежать від об'єктивності оцінки стану пацієнта. З'ясування ступення тяжкості травми і загального стану потерпілого | одна із першочергових задач лікаря. Але при цьому об'єктивна інформація нерідко оцінюється суб'єктивно і неадекватно в залежності від кваліфікації, знань, досвіду, інтуіції, часу на обстеження та інших умов лікаря першого контакту тобто швидкої допомоги. Об'єктивність рішення лікаря вирішальне значення має при масовому поступленні травмованих з метою їх сортування за тяжкістю стану та черговості надання допомоги.

На догоспітальному етапі і при госпіталізації тяжкість стану потерпілих визначають на основі анатомічних та фізіологічних параметрів. Протягом першої ж години (при необхідності відразу при поступленні) повинні бути проведені консультації фахівцями іншого профілю.

Для достовірної оцінки стану травмованого, оптимізації лікувальної

53

тактики, визначення вірогідного прогнозу, розроблені різні системи розра* хунку ступеня тяжкості. Ще в 80-х роках розроблено [Г.К. Бугулов, 1985] математичний метод раннього прогнозування наслідків закритої травми живота на основі 7 найбільш інформативних і об'єктивних параметрів, які завжди вписуються в історію хвороби, а саме: кількість пошкоджених ділянок тіла стан свідомості, шкіри, характер і частота пульсу, артеріальний тиск, характер

дихання.

Щоб прийняти оптимальне рішення про необхідний об'єм допомоги Е.К. Гуманенко и соавт.[1997] запропонували 3 рівні діагностики оцінки тяжкості стану і відповідні шкали (табл. 1,2).

Перший рівень - це ВПХ-Сорт (воєнно-польова хірургія - сортування). Оцінюється тяжкість стану на місці травми (аварії, катастрофи).

При масових ураженнях евакуація потерпілих проводиться за пріоритетом, тобто в першу чергу надається невідкладна допомога тим пацієнтам, у яких пошкодження небезпечне для життя (шок, кома, кровотеча, дихальна недостатність та ін.) і їх ще можна врятувати.

Тяжко травмовані, які в атональному стані та легко поранені евакуюються в другу чергу. Шкала включає лише 5 ознак: реакція на біль, характер дихання, AT, ознаки поранення живота (є, немає), відрив кінцівки (є, немає).

Другий рівень (Табл.1) - це ВПХ-СП (С-стан, П-поступлен-ня). Проводиться оцінка тяжкості стану при поступленні в стаціонар у протишоковому відділенні. Діагностується локалізація, характер, тяжкість пошкодження і тяжкість стану потерпілого, а також визначається об'єм реанімаційної і хірургічної допомоги. Шкала включає 12 ознак, із яких один характеризує стан шкіри, два - стан дихальної системи, чотири - стан ЦНС, три - стан системи кровообігу, один - величину крововтрати, один - стан ШКТ.

Третій рівень (Табл.2) - це ВПХ-СГ (С-поступлення, Г -госпітальна). Оцінюється тяжкість стану потерпілого на госпітальному етапі лікування. Шкала включає 1 б ознак: один свідчить про стан ЦНС, два - про стан дихальної системи, три - про стан кровообігу, один - про стан ШКТ, один характеризує добовий діурез, один - температуру тіла, п'ять - показники (клінічні, біохімічні) крові, два - показники сечі.

Для оцінки тяжкості стану травмованого вираховують індекс тяжкості, складаючи бали (Таб. 2).

Таким чином задовільний стан потерпілого, коли не може бути летальності і ускладнень. При середній тяжкості ускладнення менше ніж у 34 %, а летальність менше 3,5% і.т.д.

54

Таблиця 1

Шкала ВПХ-СП як алгоритм обстеження потерпілих з поєднаними тппампми

55

Проводять [E.L. Hannan et al., 1999] порівняння інформативності різних класифікацій тупих пошкоджень. Для об'єктивної оцінки тяжкості травми і стану кожного пацієнта Г.Г. Рощин і співавт. [2003] пропонують користуватися Шкалою Травм (Trauma score).

При поєднаній травмі на догоспітальному і госпітальному етапах велике практичне значення має шкала CRAMS.

Важливою ознакою порушення кровообігу вважається визначення стану мікроциркуляції. Для цього доцільно скористатися пробою Гведела -симптомом/'мармурової" плями ("білої" плями). При стисненні шкіри її капіляри знекровлюються, що проявляється мраморовою (білою) плямою. Термін заповнення капілярів кров'ю у здорових людей не більше 1-1,5 сек, а при гіпотонії І пізніше.

З метою уніфікації ступеня тяжкості пошкодження у 1987р. Комітетом по градації пошкоджень органів при Американській асоціації з хірурги травми (American Association for the Surgery of Trauma - AAST) [E.E. Moore et at., 1989; 1990] розроблена класифікація пошкоджень різних органів - AIS (Abbreviated Injury Scale) - скорочена шкала пошкоджень.

56

Шкала багато разів модифікувалася і удосконалювалася, останній раз - у 1998 р. Згідно даної Шкали пошкодження кожного органа оцінюється від 1 до 6 балів.

1 балнезначне пошкодження;

2 бали - помірне пошкодження;

3 бали - серйозне пошкодження;

4 бали - тяжке пошкодження;

5 балів - критичне пошкодження;

6 балів - несумісне з життям пошкодження;

57

Інтерпретація шкали GRAMS: якщо сумарно набирається 10 балів, то стан хворого важаюється задовільним; від 9 до 6 балів - стан середньої тяжкості; менше 6 балів - стан дуже тяжкий (летальність сягає 90%).

AIS є анатомічною системою підрахунку пошкоджень, забезпечує точну градацію при різних травмах. Вона описує ступінь важкості пошкодження кожного органу окремо, але не дає уяви про стан усього організму.

На основі шкали AIS в 1974 p. Becker розроблено Шкалу тяжкості пошкоджень ISS (Injury Severity Score) — загальновизнану в світі анатомічну систему підрахунку, тобто кількісну оцінку тяжкості пошкоджень і загрози для життя пацієнтів з множинною та поєднаною травмою. В ній зазначено п'ять регіонів можливих пошкоджень (голова, включаючи обличчя та шию; грудна клітка; живіт; кінцівки; шкіра і м'які тканини), в кожному з яких виставляють бали пошкоджень від «0» (пошкодження даного регіону не виявлено) до «5» балів (найбільш тяжке пошкодження).

58

Для оцінки ступеня пошкодження регіонів тіла розроблена градація (цит. Л.Н. Анкин, 2004).

Ступінь тяжкості 1 бал:

*шкіра/м'які тканини-опіки 1-2 ступеня менше 10%тіла;

*голова, шия - травма черепа без втрати свідомості, головного болю, травми шийного відділу хребта без патології на рентгенограмах, не тяжка травма очей (ерозія рогівки, кон'юнктиви, пошкодження віки, дрібні крововиливи в стікпоподібне тіло, втрата зуба);

*груди - забій грудної стінки;

пальців рук або ніг.

Ступінь тяжкості 2 бали:

або двох кінцівках, опік 2-3 ступеня 10-20% поверхні тіла; * голова/шия - травми черепа з втратою свідомості до 15 хвилин,

відсутність ретроградної амнезії, перелом кісток лицевого черепу без зміщення відломків, множинні переломи кісток носа, проникаюча травма ока, травматичне відшарування сітківки, травма шийного відділу хребта при наявності змін на рентгенограмах;

клітки, але без гемочи пневмотораксу; * живіт - великий забій черевної стінки;

ми трубчастих кісток, таза без зміщення, пошкодження великих суглобів.

Ступінь тяжкості 3 бали:

кінцівок, опік більше 20-30% поверхні тіла 2-3 ступеня; * голова/шия - травми черепа з переломом кісток або без них з

втратою свідомості впродовж 15 хвилин без локальної неврологічної симптоматики, посттравматична амнезія до 3 годин, перелом кісток своду черепа без зміщення фрагментів, руйнування ока, відрив очного нерву, перелом кісток лицевого черепа із зміщенням фрагментів і пошкодженням придаткових пазух носа, перелом шийного відділу хребта без пошкодження спинного мозку;

*груди і множинні переломи ребер, гемочи пневмоторакс, контузія легень, розрив діафрагми без ознак тяжкої недостатності функції зовнішнього дихання;

*живіт - контузія органів живота, заочеревинна гематома, заочеревинний розрив сечового міхура, розрив сечоводу, уретри, переломи поперекових чи грудних хребців без неврологічних порушень;

59

*кінцівки - ампутація декількох пальців рук та ног, прості закриті переломи довгих кісток із зміщенням фрагментів, прості відкриті

переломи довгих кісток, переломи кісток таза із зміщенням, вивих у великих суглобах, пошкодження крупних нервів та судин кінцівок.

Ступень тяжкості 4 бали:

чею, опік 2-3 ступенів 30-50% поверхні тіла;

втратою свідомості більш ніж 15 хвилин з розвитком локальної неврологічної симтоматики, посттравматична амнезія до 3-12 годин, множинні переломи кісток черепа;

* груди - множинні переломи ребер з флотацією реберних фрагментів, проникаюче поранення грудей, пневмомедиастинум, контузія міокарда без явних розладів функцій серця, поранення перикарду;

*живітрозрив селезінки, розрив нирки, пошкодження хвоста підшлункової залози, внутрішньоочеревений розрив сечового міхура, тяжкі травми статевих органів, переломи поперекових чи грудних хребців з розвитком неврологічних порушень;

*кінцівки - ампутація кінцівок, множинні відкриті переломи довгих кісток.

Ступінь тяжкості 5 балів:

*шкіра/м'які тканини - опіки 2-3 ступенів більш ніж 50% поверхні тіла;

*голова/шия - травми черепа з переломом кісток чи без них з втратою свідомості протягом доби чи більше, посттравматична амнезія більше 12 годин, внутрішньочерепні крововиливи, внутрішньочерепна гіпертензія, переломи шийних хребців з розвитком тяжких неврологічних розладів (параплегії), травматичні порущення прохідності верхніх дихальних шляхів;

*груди - травма грудей з тяжкими порушеннями функції зовнішнього дихання, розрив трахеї, розрив аорти, контузія міокарда з вираженими розладами функцій серця, розрив міокарда;

*живіт - розрив печінки, підшлункової залози, перфорація порожнистих органів;

*кінцівки ~ ампутація кінцівок, множинні відкриті переломи довгих кісток.

Як правило, із зростанням показників шкали тяжкості травм зростає тривалість перебування в стаціонарі інтенсивної терапії (тривалість ШВЛ, об'єм гемотрансфузїї), збільшується летальність.

Основний недолік цієї шкали в тім, що не враховується вік потерпілого (важливо для прогнозування).

Надалі відбираються тільки три регіони, де абсолютні показники балів найвищі (не сума балів кожного регіону, а саме абсолютний показник). Ці най-