Zakpita travma jivota

Щоб ліпше оглянути черевну порожнину автор запровадив, по-перше, виконувати дослідження хворої в положенні Тренделенбурга на спеціально виготовленому столі; по-друге, здійснювати тракцію черевної стінки за параумбілікальну ділянку вверх. Д.О. Отт випрацював показання для вентроскопії з метою: виявлення внутрішньочеревної кровотечі і її зупинки; з'ясування до операції хірургічної топографії органів; діагностики захворювань органів черевної порожнини, зокрема гострого апендициту; розробив спеціальні до 40 см довжиною хірургічні інструменти, які були виготовлені за його ескізами; вперше в світі вентроскопічно виконав 2 апендектомії.

Тому Д.О. Отта слід вважати піонером і основоположником лапароскопії і мініінвазивної хірургії органів черевної порожнини.

Не зважаючи на цей пріоритет, лапароскопія з метою діагностики внутрішньочеревних пошкоджень впроваджена лише в 70-х роках [N. Carnevale et aL 1977].

Показання до лапароскопії ті ж, що і до лапароцентезу, а також при сухій пункції черевної порожнини. Лапароскопія дає можливість з'ясувати необхідність лапаротомії, а при поверхневому пошкодженні печінки чи селезінки відкриває перспективу ендоскопічного методу лікування (гемостаз, санація, дренування черевної порожнини).

Відносні протипоказання (абсолютних протипоказань немає) до лапароскопії [А.С. Ермолов и соавт., 2004; В.В. Бойко и соавт., 2007; W. Ertel et al., 19973:

*гемоперитонеум більше 500 мл, а тим більше масивна внутрішньочеревна кровотеча;

*розлитий перитоніт;

*нестабільна гемодинаміка;

*гіпотонія (AT нижче 80 мм рт.ст);

*тяжка дихальна недостатність;

ритонеум неминуче ускладниться напруженим пневмотораксом, що може привести до смерті потерпілого [А.С. Ермолов и соавт., 2004];

*масивне пошкодження передньої черевної стінки;

*наявність післяопераційних рубців на черевній стінці;

*ожиріння IІІ-IV cт.;

*ті протипоказання, що і до лапароцентезу;

*тяжка черепно-мозкова травма (після введення газу у черевну порожнину значно підвищується внутрішньочерепний тиск).

*тяжкі поєднані пошкодження - пневмоперитонеум небезпечний ізза функціональних порушеннь серцевосудинної, дихальної, центральної нервової систем) [W. Ertel et al., 1997].

Як свідчить досвід окремих авторів [В.Н. Ситников и соавт., 2006] нестабільна гемодинаміка та шок незалежно від ступеня тяжкості не є протипоказанням для проведення лапароскопії. Вона можлива, завдяки, по-перше, проведенню дослідження в положенні Фовлера, а не Тренделенбурга, яке суттєво погіршує стан пацієнта при ЧМТ; по-друге, газ в черевну порожнину

41

інсуфлюють з мінімальною швидкістю (0,5 л/хв) до підвищення ВЧТ 9-12 мм рт.ст.; по-третє, газ видаляють із черевної порожнини також повільно (2 мм рт.ст/хв).

При лапароскопії першим обов'язковим етапом є лапароцентез. Потім проводять інсуфляцію у черевну порожнину 500 см3 повітря і якщо стан хворого не погіршується/то вводять всю необхідну кількість (2000-3000 см3 газу) і лапароскоп для огляду.

Р.З Лосев и соавт. [2004] використовують іншу методику лапароскопії. Троакар у черевну порожнину вводять, припіднімаючи черевну стінку, без попереднього накладення пневмоперитонеуму. Спочатку проводять огляд порожнини живота в безгазовому просторі. Потім обмежуються мінімальним пневмоперитонеумом, при якому внутрішньочеревний тиск не перевищує 6- 8 мм рт ст.

При поєднаних травмах ці автори в діагностичному алгоритмі перевагу віддають не лапаротомії, а екстренній лапароскопії, яку у переважної більшості потерпілих виконують у перші 2 години після поступлення хворого в стаціонар. Така концепція дає можливість вже через 40 хв в середньому після госпіталізації діагностувати внутрішньочеревне пошкодження.

Відношення до лапароскопії при травмі живота не одноз-начне. Одні автори [А.Г. Пугачев и соавт., 1982; Ю.Н. Белокуров и соавт., 1997; A.K. Влахов, 2001; А.Н. Смирнов и соавт., 2002; М.Е. Ничитайло и соавт., 2003; А.Н. Алимов и соавт., 2005; 2006; W. Majeiwski, 2000] її розглядають як найбільш інформативний метод інструментального дослідження для розпізнавання пошкоджень органів черевної порожнини І як метод скринінгу [А.Н. Алимов и соавт., 2006], як перспективну альтернативу діагностичній лапаротомії [Н.В. Караман и соавт., 1999], особливо при сумнівній клінічній картині, коли немає явних ознак внутрішньочеревних пошкоджень [О.И. Миминошвили и соавт., 2005]. Тому показання до лапароскопії повинні бути розширені, причому в максимально короткий термін з моменту госпіталізації [Р.З. Лосев и соавт., 2004].

Лапароскопія дозволяє орієнтовно визначити величину крововтрати: якщо кров лише між петлями кишечника - її кількість до 500мл; коли ж вона на межі малого таза - крововтрата більше 500 мл [А.С. Ермолов и соавт., 2000].

Про величину гемоперитонеуму можна скласти уяву ще не розпочинаючи лапароскопію: якщо при пункції черевної порожнини через голку виділяється багато крові - гемоперитонеум великий, а тому дослідження припиняють і терміново виконують лапаротомію [А.Г. Пугачев и соавт., 1982].

Запропонована [А.Н. Алимов и соавт., 2005; 2006] кількісна і погодинна, з моменту кровотечі, лапароскопічна візуальна оцінка гемоперитонеуму. Останній визначають на операційному столі в горизонтальному положенні травмованого.

Малий гемоперитонеум. Кров (до 400 мл) накопичується переважно в малому тазу, а також є сліди крові і згустки на місці травми і здухвинних ямках.

Середній гемоперитонеум. Кров (від 400 до 1000 мл) і згустки накопи-

42

чуються в тазу, здухвинних ямках, латеральному каналі з боку пошкодження; згустки крові фіксовані на місці травми.

Великий гемоперитонеум. Кров (від 1000 до 2000 мл) і згустки накопичується в тазу, здухвинних ямках, латеральних каналах, під діафрагмою.

Гігантський гемоперитонеум. Кров на всю черевну порожнину, а тому із-за світлогасячого ефекту огляд майже неможливий.

Вид крові і термін з моменту кровотечі: 1) свіжа кров без згустків - пер-

При абдомінальних пошкодженнях, якщо в закладах є необхідна апаратура і підготовлені спеціалісти, лапароскопія - метод вибору. Методику вважають найбільш ефективною, чутливість якої сягає 100% [А.Е. Борисов и соавт., 2006]. Ця діагностична процедура в разі необхідності (тяжкий стан хворого Із-за поєднаної травми, високий операційний ризик) і можливості (невеликий розрив паренхіматозного органа) може трансформуватися у лікувальну із мінімального інвазивного доступу, що дуже важливо в такій ситуації [А.Н. Алимов и соавт., 2006; А.Е. Борисов и соавт., 2006; М. МсКеппеу et aL, 1994]. Лапароскопія дає можливість у 96% достовірно з'ясувати характер пошкодження, зокрема паренхіми печінки чи селезінки і у 46,4% відказатись від операції [А.Н. Смирнов и соавт., 2002]. В.Е. Розанов и соавт. [2005] лікувальну відеолапароскопію здійснили в 69,1% травмованих (пункція і евакуація підкапсульної гематоми печінки, лазерна фотокоагуляція розриву печінки, герметизація розриву печінки та селезінки пластинками Тахо-Комбу, зашивання розривутонкої кишки та її брижі). Та все ж таки у 30,9% потерпілих автори змушені були зробити конверсію і закінчити втручання лапаротомією. Коли кровотеча зупинилася (критерієм спонтанного гемостазу у 90% спостережень є фіксація великого сальника до пошкодженого паренхіматозного органа [А.Н. Смирнов и соавт., 2002]), то дренують черевну порожнину і назначають консервативне лікування. Якщо ж кровотеча хоча і незначна, але продовжується, проводять ендоскопічний гемостаз коагуляцією, медичним клеєм, у заочеревинну гематому вводять гемостатичну суміш, застосовують гемостатичну плівку Spongostan чи ТахоКомб. Виявлену підкапсульну гематому пунктують, щоб запобігти спонтанному розриву.

Характер рідини в черевній порожнині в значній мірі свідчить про пошкоджений орган: жовч - пошкоджені жовчні протоки чи жовчний міхур; каламутна рідина - травмований шлунково-кишковий тракт; світложовта рідина - внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура (легко підтвердити, якщо в нього трансуретрально ввести забарвлений розчин, який буде проникати у черевну порожнину).

Інші ж автори вважають, що лапароскопія занадто інвазивна і не має переваг перед лапароцентезом, оскільки: обмежена можливість ревізії черевної порожнини І особливо, позаочеревинного простору; ревізії при пошкодженні підшлункової залози, нирок, заочеревинного відділу ДПК, висхідної та нисхідної кишки [LP. Sambiez et al., 1998]; не завжди можна виключи-

43

ти пошкодження, в першу чергу невеликии розрив кишечника; неможливо виявити внутрішньоорганні розриви, тобто центральні гематоми [С.Р. Brandt et al., 1994; Н.В. Лебедев и соавт., 2004], а тому діагностична цінність її сумнівна [Ф.Х. Кутушев и соавт., 1984] і застосувати її недоцільно [W. Ertel et al., 1997].

Понад усе, це дослідження: а) потребує часу;

б) проводять лише спеціально підготовлені кадри; в) досить коштовне;

г) не завжди дає можливість достовірно визначити ступінь пошкодження органа і прийняти рішення про оперування хворого - із-за суб'єктивності лапароскопіста в 16,5% досліджень завищується оцінка величини гемоперитонеуму і це веде до невиправданих лапаротомій [Н.В. Лебедев и соавт., 2004];

д) малоінформативне при гемоперитонеумі, а також коли мутний ексудат і умови для огляду несприятливі;

є) може значно погіршити стан тяжко травмованого, особливо з поєднаною, зокрема черепно-мозковою, травмою, оскільки з підвищенням внутрішньочеревного тиску підвищується внутрішньочерепний тиск; обмежується дихальна екскурсія легень, а при травматичному пошкодженні діафрагми існує загроза виникнення напруженого пневмотораксу; повідомляється [Н.В. Лебедев и соавт., 2004] навіть про трагічний наслідок дослідження ( смерть наступила під час уведення газу в черевну порожнину);

ж) небезпечне при травмі печінки у зв'язку з пошкодженням її вен, які не спадаються, а тому інколи можлива газова емболія [А.А. Давыдов и соавт.,

2002]

Саме із-за такого імовірного смертельного ускладнення лапароскопію деякі автори [B.C. Шапкин и соавт., 1977] вважають недопустимою.

Крім того, і це дуже важливо, лапароскопія можлива у травмованих тільки із стабільною гемодинамікою [А.Б. Молитвословов и соавт., 2002; Т.С. Fabian et al., 1993] та при ізольованому пошкодженні органів живота, коли немає взаємного обтяження і рідко зустрічаються ознаки травматичного шоку [М.И. Бокарев и соавт, 2004]. У потерпілих з поєднаною травмою для діагностики абдомінальних пошкоджень, як доведено дослідженнями цих авторів, реальна потреба в лапароскопії не перевищує 10%. Більш доцільно використовувати УЗД чи лапароцентез. У більшості хворих огляд затрачений, в основному, із-за гемоперитонеуму, навіть невеликого. Ендоскопісту не вдається з'ясувати локалізацію, ступінь пошкодження і гемостазу. Саме тому низька специфічність (51%) методу. Разом з тим усі пошкодження, які супроводжуються кровотечею у черевну порожнину, як правило, виявляються за допомогою лапароскопії. Тому чутливість її дуже висока (98,4%). Але із-за низької специфічності точність лапароскопії лише 69,2%. Із-за цього велика кількість (44%) невиправданих лапаротомій [М.И. Бокарев и соавт., 2004]. Для підвищення точності лапароскопії, необхідно, по-перше, передати цей метод в руки хірургів, і, по-друге, застосовувати відеолапароскопічну техніку.

Оцінка діагностичних можливостей лапароскопії різна.

44

Стверджується [В.Н. Ситников и соавт., 2006], що завдяки лапароскопії і ендохірургічним втручанням у 24,2% травмованих з гемоперитонеумом проведена ревізія черевної порожнини, її санація, гемостаз, дренування. У 73,3% потерпілих з домінуючою абдомінальною травмою вдалося уникнути хірургічного втручання. При поєднаній травмі із-за тяжкості пошкодження і можливого негативного впливу лапароскопія не може служити основним методом діагностики внутрішньочеревних пошкоджень [М.И. Бока рев и соавт., 2004]. Хоча чутливість методики і висока (98,4% - 100%), але ж дуже низька специфічність (45%—51 %) та точність (65% - 69,2%) [А.Б. Молитвословов и соавт., 2002; М.И. Бокарев и соавт., 2004]. Інші автори вважають, що діагностична цінність лапароскопії дуже висока: 94— 99,6% [И.З. Козлов и соавт., 1988; Г.Г. Руппель и соавт, 1997; A.H. Алимов и соавт., 2005; В.Е. Розанов и соавт., 2005; A.M. Хаджибаев и соавт., 2005; В.Н. Ситников и соавт., 2006; LP. Sambiez et al., 1998].

H.B. Лебедев и соавт. [2004] повідомляють про 100% чутливість і специфічність та 97,7% точність лапароскопії. І разом з тим, зважаючи на особливості лапароскопії, ці автори в останній час відказались від даної методики як основної для діагностики пошкоджень органів черевної порожнини при поєднаній травмі і виконують лише тоді, коли результати УЗД сумнівні.

Складається враження, що на діагностичну лапароскопію більше надії покладали в попередні десятиріччя, тобто коли ще не були широко впровадженні такі методики дослідження, як УЗД, КТ, МРТ.

І все ж таки при закритій травмі живота лапароцентез і лапароскопія дають можливість:

а) суттєво (у 3 рази) скоротити термін доопераційного обстеження хворих [И.З. Козлов и соавт., 1988];

б) значно (у 8 раз - з 48,2% до 6,1%) зменшити кількість діагностичних помилок [И. М. Мороз и соавт., 1988];

в) за тяжкістю виділити домінуючу, конкурентну супутню травму; г) негайно виконати реінфузію крові; д) провести ендохірургічну операцію;

е) зменшити кількість ускладнень і летальність; є) досягти значного економічного ефекту (пацієнт менше перебуває

в стаціонарі, раніше відновлюється працездатність) [В.Н. Ситников и соавт.,

2006].

1.8. Закриті поєднані пошкодження.

Частота закритих абдомінальних пошкоджень у поєднанні з травмою інших ділянок організму, згідно даних літератури, різна. Повідомляється [Б.С. Запорожченко і співавт., 2004] про 66,7% таких пошкоджень. За даними клініки політравми Української воєнно-медичної академії і Київського науково-практичного об'єднання швидкої медичної допомоги і медицини катастроф [В.Я. Белый и соавт., 1997] у 76% потерпілих пошкодження печінки були поєднані з черепно-мозковою травмою (ЧМТ). Причому 42,3% із них

45

знаходилися в стані мозкової коми. Саме із-за такого тяжкого пошкодження 66,4% пацієнтів померло. Торакоабдомінальна травма (ТАТ) з пошкодженням печінки виявлена у 69% хворих, пошкоджень печінки в поєднанні з закритою травмою таза було менше (у 28,6%), але летальність сягала 82,1%. При таких пошкодженнях, як правило, виникають значні проблеми діагностики та лікування. Встановлена [В.Я. Белый и соавт., 1997] зворотня залежність між тяжкістю травми і частотою виявлення клінічних ознак. Із закритою травмою живота на догоспітал ьному етапі в основному з поєднаними пошкодженнями (91,4%) переважно від крововтрати (67,2%) чи шоку (19,0%) помирає 45,7% потерпілих [Н.А. Єфименко и соавт., 2005], а згідно даних М.Г. Шевчука і співавт. [2004] - навіть 71,4%.

Потерпілим з політравмою об'єм допомоги надають в залежності від періоду після травми і тяжкості стану. G. Regel et al. [1995], Т. Ziegenfuss [1996], С. Krettek et al. [1998] та інші виділяють чотири періоди.

Гострий період (відновлення) - 1-3 години з моменту травми. Мета: забезпечення адекватної вентиляції, зупинка кровотечі, стабілізація гемодинаміки. Пріоритет надається зупинці масивної кровотечі, на другому місці -епі, d та/або субдуральній гематомі.

Травмованим з нестабільною гемодинамікою проводять: УЗД черевної порожнини та заочеревинного простору; лапароцентез (при сумнівних результатах УЗД); рентгенографію грудної клітки, черепа, шийного відділу хребта, таза (за показами).

В першу чергу (невідкладно) надають допомогу при тампонаді серця, при напруженому пневмотораксі; в другу - при гемоперитонеумі; в третю

- при гемотораксі (можливо і в зворотньому порядку чи одночасно).

Первинний період (стабілізації) - 3-72 години з моменту травми. Мета: стабілізація всіх життєво важливих функцій; тимчасова фіксація закритих переломів. При необхідності назначають додаткове обстеження (КТ, МРТ, доплерна зонографія, ангіографія та ін), а також лабораторні дослідження.

Вторинний період (регенерації) - 3-8 доба після травми. Мета: реконструкція і відновлення втрачених функцій. Після ліквідації кардіо-респіратор- них розладів і стабілізації гемодинаміки видаляють некротичні тканини, евакуюють гематоми, проводять остеосинтез, відновлюють цілісність шлунковокишкового тракту (на першому етапі лише ліквідують дефекти в кишечній трубці )та ін.

Третинний період (реабілітації) - після 8 доби з моменту травми. Якщо були ознаки ПОН, то після їх ліквідації проводять реконструктивно-відновлю- вальні втручання та реабілітаційні заходи. Останні -бажано в реабілітаційних центрах.

Із-за неможливості чи неадекватності контакту лікаря з потерпілим особливо складна діагностика закритих пошкоджень живота при поєднанні з черепно-мозковою травмою [ В.И. Мамчич и соавт., 2005; D.H. Wisner et aL, 1993].

Такі травмовані в тяжкому стані: у всіх діагностують шок, у 57,8% - струс, у 42,2% - забій головного мозку [А.В. Пачкория, 2002]. За іншими да-

46

ними [А.И. Рылов и соавт., 2002] в стані травматичного шоку поступило 85,2% потерпілих. Клінічно виділяють два синдроми - черепно-мозковий та абдомінальний.

План обстеження залежить від тяжкості стану і клініко-лабораторних даних. Розроблені алгоритми діагностики і лікувальної тактики при ізольованих і поєднаних пошкодженнях (Рис.б).

При ЧМТ, зокрема базальних відділів, і травматичному пошкодженні печінки ознаки внутрішньочеревної кровотечі (низький AT, тахікардія) не лише в перші хвилини, але і години маскуються симптомами травми мозку (артеріальна гіпертонія, брадикардія). Отже, якщо ЧМТ переважає над абдомінальною, то і переважають респіраторні розлади над судинними, артеріальна гіпертонія черепномозкового походження "перекриває" гіпотонію травматичного шоку [В.И. Мамчич и соавт., 2005]. Таким чином, ЧМТ маскує клінічні ознаки внутрішньочеревної кровотечі із пошкодженої печінки. Кров у черевній порожнині автори виявили за допомогою УЗД у 91% травмованих, при лапароцентезі - у 96,5%.

Оскільки хворі з краніоабдомінальною травмою, як правило, в тяжкому стані, то їх доставляють відразу ж в операційну, минаючи приймальне відділення. Таким потерпілим проводять реанімаційні заходи і паралельно діагностичні дослідження: лабораторне, рентгенологічне (рентгенографія черепа в двох проекціях, при необхідності 1 рентгенографія грудної клітки, тазу, хребта), ехоенцефалографію, УЗД живота, спинномозкову пункцію, лапароцентез чи лапароскопію [В.Я. Белый и соавт., 1997; А.И. Рылов и соавт.,

2000].

Разом з тим, М.И. Бокарев и соавт. [2004] справедливо вважають, оскільки при поєднаних пошкодженнях успіх лікування залежить головним чином від швидко і грамотно проведених на діагностичному етапі реанімаційних заходів, то всі процедури, що перешкоджають роботі реаніматологів чи обтяжують і без того тяжкий стан трамованого, повинні бути виключені із арсеналу діагностичних методик.

При легкій черепно-мозковій травмі (тяжкість стану за шкалою ком Глазго не нижче 14 балів), наявності ознак подразнення очеревини, внутрішньочеревному тиску не менше 15 мм рт. ст., виконують [А.В. Пачкория, 2000] оглядову рентгенографію черевної порожнини і черепа. Якщо не знаходять пневмоперитонеум, то проводять УЗД живота. Хоча ультразвукових ознак пошкодження органів черевної порожнини і немає, але є клінічні симптоми, показані лапароцентез чи лапароскопія.

При госпіталізації в перші години після поєднаної ЧМТ з абдомінальною трамвою частіше всього немає ознак пошкодження внутрішньочеревних органів. У таких потерпілих шок чи нестабільна гемодинаміка при відсутності зовнішньої кровотечі може бути ознакою абдомінальних пошкоджень [В.Г. Полторацкий и соавт., 2007].

Фізикальні методи діагностики внутрішньочеревних пошкоджень на фоні нейротравми малоінформативні - їх удається виявити лише в 28,6%. У таких травмованих доцільно застосовувати активні методи діагностики - ла-

47

пароцентез з шарячим катетером і перитонеальним лаважом, який є інформативним у 97% обстежених [В.Г. Полторацкий и соавт., 2007].

У потерпілих з поєднаною абдомінальною і Ч'МТ найбільш інформативним методом доопераційної діагностики пошкодження ДПК, як вважає 0.В Мазуренко [1995], є лапароскопія і лапароцентез. Якщо виявляють гематому парадуоденальної зони доцільно провести рентгеноконтрастування ДПК. у 29% таких потерпілих першим проводять діагностичний перитонеальний лаваж [D.H. Wisner et al, 1993] (Рис. 6).

При середній тяжкості травмованих (згідно шкали ком Глазго відповідно 11-13 балів), у яких анамнез вкрай затруднений, при наявності або нечітких симптомах подразнення очеревнии послідовність обстеження ідентична попередній групі. Якщо таких томографії головного мозку, потім проводять оглядову рентгенографію та УЗД черевної порожнини. Якщо ж патологія не ознак немає, обстеження починають з комп'ютерної виявлена, але внутрішньочеревний тиск підвищений до 20 мм рт.ст., то виконують лапароцентез або лапароскопію.

Потерпілим, що госпіталізовано в тяжкому стані (сопор, кома) і з якими контакт неможливий (оцінка за шкалою ком Глазго не більше 10 балів), в першу чергу виконують комп'ютерну томографію головного мозку.

Лікування пацієнтів з такою поєднаною травмою проводиться сумісно з нейрохірургом. Воно часто ускладнюється, в зв'язку з чим летальність сягає 42% [В.И. Мамчич и соавт., 2005], 61,5% [А.В. Пачкория, 2002].

Однією з найскладніших проблем хірургії є поєднана торакоабдомінальна травма. Це таке пошкодження, коли крім грудної і черевної порожнин обов'язково травмована діафрагма [Я.Г. Колкін і співавт., 2004]. ТАТ порівняно не часта - близько 3% від усіх пошкоджень і 13,7-16,4% від усіх з травмою грудей [Я.Г. Колкин и соавт., 2005]. Переважна (до 82%) причина - побутова травма [Я.Г. Колкін і співавт., 2004; А.Г. Гринцов и соавт, 2007]. Летальність при торакоабдомінальних пошкодженнях досить висока і сягає від 27,5% до 64,1% [М.Г.Антонюк, 2000; Н.Н. Барамия и соавт.,2000].

Переважна більшість потерпілих (80,5%) з ТАТ поступають в стаціонар від 30 хв. до 60 хв. після травми [Б.С. Запорожченко і співав., 2004].

67,5% потерпілих із закритою ТАТ знаходиться у тяжкому або вкрай тяжкому стані із-за шоку внаслідок травми (16,9%), крововтрати (19,3%), поєднання травми і крововтрати (63,8%) [В.В. Міщенко і співав., 2005].

Я.Г. Колкін і співавт.[2004] виділили Згрупи хворих з перевагою симптомів пошкодження: 1) органів черевної порожнини (12%); 2) органів грудей (40%); 3) органів грудної і черевної порожнини (48%).

Одна із суттєвих особливостей ТАТ в тім, що при травмі нижніх ребер з відповідного боку спостерігається рефлекторне напруження м'язів передньої черевної стінки (зумовлене їх спільною іннервацією). У таких травмованих, щоб виключити абдомінальні пошкодження абсолютно показаний лапароцентез [А.Г. Гринцов и соавт., 2007].

48

Найважливішими ознаками травми грудної клітки є тяжкии стан потерпілого і наростаючі порушення дихання і кровообігу: інтенсивний біль - обмежена дихальна екскурсія - затруднена евакуація із бронхів - бронхообтураційний синдром - патофізіологічні зміни дихання. Пневмоторакс виявляють у 30,5% травмованих, гемоторакс -у 26,3%, гемопневмоторакс - у 28,4%, гемоперитонеум - у 33,1% [В.В. Міщенко і співав., 2005]. При цьому зміщується середостіння і значно порушується гемодинаміка.

Повноцінне обстеження таких потерпілих, як правило, неможливе. Якщо стан травмованого відносно компенсований, то з'ясовують механізм травми (ДТП, удар, стиснення, падіння), визначають основні параметри (пульс, частоту дихання, AT), роблять ЕКГ. Усім травмованим, якщо їх стан дозволяє, проводять основний метод діагностики - оглядову рентгенографію грудної клітки та черевної порожнини. Рентгенологічне дослідження дає можливість виявити в плевральній порожнині кров, коли її кількість не менше 400 мл (УЗД діагностується гемоторакс менше 200 мл).

При ТАТ, тобто в ургентних умовах, найбільш - у 73% травмованих [В.К. Кадук и соавт., 2007] - інформативним методом діагностики абдомінальних пошкоджень є лапароцентез з використанням "пошукового" катетера, а УЗД і лапароскопія із-за тяжкого стану потерпілого недоцільні [Н.Н. Барамія и соавт., 2000; Я.Г.Колкін і співавт.,2004; И.В. Мухин и соавт., 2005]. Якщо виявляють великий пневмоторакс (гемоторакс) чи велику тінь неясної природи у плевральній порожнині, то проводять торакоскопію.

Протипоказання до торакоскопії: шок III-IV ступеня, тотальний гемоторакс, гемоперикард, гостра коронарна недостанність, порушення зовнішнього дихання. При підозрі на розрив бронхів (кровохаркання, наростаючий пневмомедіастинум чи пневмоторакс, ателектаз) показана бронхоскопія.

Коли ж стан потерпілого з поєднаною ТАТ нестабільний, його відразу ж транспортують в операційну, де проводять інтенсивну терапію чи, при необхідності , реанімаційні заходи, а також необхідні дослідження (лабораторне, рентенологічне, лапароцентез, плевральну пункцію, торакоскопію).

Домінуючою травму органів грудної порожнини виявляють у 21,4% потерпілих, черевної - в 78,6% [Б.С. Запорожченко і співавт., 2004]. При ТАТ черговість операційних втручань (лапаротомія чи торакотомія) визначається основним фактором - перевагою маніфестуючої клінічної картини і функціональним значенням пошкодженого абдомінального чи внутрішньогрудного органа. Інколи виникає необхідність перед лапаротомією.при виявленні гемочи пневмотораксу плевральну порожнину дренувати за Бюлау.

У більшості хворих (у 52%) з ТАТ спочатку виконують [Я.Г. Колкин и соавт., 2005] лапаротомію і відраз ж під час одного наркозу чи пізніше -торако- томію.

Негайна, як реанімаційна, торакотомія проводиться, коли необхідно усунути життєвонебезпечні розлади, а саме: при зупинці серця, пораненні серця, профузній кровотечі чи коли її об'єм не менше 300 мл/годину в плевральну порожнину, при клапанному пневмотораксі. При пораженні серця із-за високої загрози для життя травмованого операцію пропонують [И.В. Му-

50