Zakpita travma jivota

вищі значення трьох регіонів зводять у квадрат і потім додають для отримання ISS індексу. ISS індекс може бути від 0 до 75. Якщо пошкодження трактуються з AIS як 6 (несумісне з життям), то IS5 індекс автоматично приймається за 75. ISS індекс лінійно корелює з летальністю, перебуванням в стаціонарі, ускладненнями та ін.

Хоча шкала ISS залишається стандартом у визначенні тяжкості пошкодження, розроблена нова шкала - NISS. За допомогою неї можна більш достовірно прогнозувати розвиток посттравматичної ПОН і летальність, яка без ПОН не перевищує 2%, а при ПОН сягає 35% [Z. Balogh et al., 2000].

Доступна література свідчить, що класифікація пошкоджень живота за шкалою AIS в нашій країні майже не використовується, є лише окремі роботи [Д.В. Карев и соавт., 1998]. Тому ми вважаємо доцільним привести класифікації пошкоджень органів черевной порожнини і заочеревинного простору за шкалою AIS - 90 у відповідних розділах. У хворих з тупою травмою живота з урахуванням механізму пошкодження прогноз і летальність визначають за схемою TRISS та ICISS, причому остання, згідно даних E.L. Hannan et. al [1999], більш достовірна.

Одною із найбільш поширениху світі для оцінки тяжкості стану хірургічних хворих є система APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) - оцінка гострого і хронічного стану здоров'я.

Система АРАСНЕ-І розроблена W. Knaus у 1981 р. і включала 35 фізіологічних параметрів. У новій редакції система АРАСНЕ-ІІ (1985) була спрощена до 14 клініко-лабораторних показників, враховуючи стан свідомості за системою Глазго. У 1991 р. вийшла і третя редакція системи АРАСНЕ-ІІІ (15 показників).

Шкала ком Глазго (GCS - Glasgow Coma Scale) розроблена в університетській клініці Глазго (Англія) в 1977 р. Цією шкалою користуються для визначення глибини порушення свідомості після ЧМТ і ступеня неврологічних розладів (табл.6).

Сума балів свідчить про стан потерпілого. Якщо його свідомість і орієнтація не порушені, то може бути максимальна кількість балів -15. якщо 8 балів та менше - пацієнт без свідомості.

15 балів - свідомість нормальна;

13-14 балів § стан приголомшення;

9-12 балів - стопор;

4-8 балів - кома; З бали - констатують смерть мозку.

Система APACHE - це сума балів шкал А+Б+В (табл. 5,6).

Бали підраховують на основі фізіологічних параметрів (шкала А), віку пацієнта (шкала Б), наявності хронічних захворювань (шкала В). І чим більше балів, тим вище ризик несприятливого результату лікування.

61

т Г я

З метою обгрунтування лікувальної тактики при внутрішньочеревній катастрофі оцінити тяжкість стану і ризик необхідно в перші ж хвилини після госпіталізації потерпілого. Але ряд фізіологічних параметрів можна отримати лише через декілька годин, а деякі, зокрема аналізи крові (насичення киснем, рН, Na, К, креатинін), у даному лікувальному закладі не визначають зовсім! Саме тому А.П. Радзіховським і співавт. [1997] запропонова модифікована система APACHE у якій названі параметри не визначаються, а лише ті, що доступні в перші хвилини після госпіталізації пацієнта (температура тіла, AT, частота скорочень серця, дихання, гаматокрит, кількість лейкоцитів, шкала коми Глазго). При виявленні у хворих злоякісної пухлини додатково нараховують 5 балів. Хоча сума балів у порівнянні з класичною системою АРАСНЕ у 1,7 - 2,1 рази нижче, тим не менше вона дає змогу досить вірно оцінити тяжкість стану пацієнта. Автори вважають, що модифікована ними система АРАСНЕ досить точна, дозволяє швидко оцінити тяжкість стану хворого з гострим перитонітом, обгрунтувати лікувальну тактику і прогнозувати результати.

Із цих же міркувань (деякі фізіологічні параметри шкали АРАСНЕ недоступні визначенню у більшості загально хірургічних стаціонарів), а також щоб враховувалася ступінь тяжкості синдрому ендогенної інтоксикації у хворих на перитоніт, сепсис В АСипливий і співавт. [2005] розробили шкалу оцінки тяжкості стану хворих на гострий сепсис (табл. 7, ст. 81). Вона складається із трьох частин; перша частина - клінічні ознаки, які дають можливість оцінити функції ЦНС, серцево-судинної, дихальної системи, функцію нирок, реакцію організму на мікробну інвазію; друга частина характеризує тяжкість інтоксикації організму; у третій частині оцінюються показники функції органів детоксикації (печінка, нирки). Крім того, в шкалу включені локалізація джерела запального процесу, вид збудника. Авторами доведено, що при середній тяжкості сепсису (до 30

балів) летальність до 15%, при тяжкому стані (31-44 бали) летальність до 50%, а при вкрай тяжкому стані (більше 45 балів) летальність 79%-94%.

В 1984 J.-R. Le Gall і співавт. запропонована проста, легка в застосуванні система SAPS (Simplified Acute Physiology Score) - спрощена шкала гострих фізіологічних змін. В 1993 система модифікована в SAPS II. Вона базується на багатоцентровому Європейсько-Північно-Американському дослідженні 13152 дорослих хворих хірургічного і терапевтичного профілю 137 відділень інтенсивної терапії 12 країн. Система враховує 17 критеріїв, із яких 12 фізіологічних клініко-лабораторних показників. Встановлено, що прогнозувати наслідки захворювання згідно системи SAPS II можна більш статистично достовірно, ніж за системою АРАСНЕ II чи III.

Про універсальність шкали SAPS II свідчить те, що для об'єктивної прогностичної оцінки тяжкості стану хворих без урахування характеру захворю- вання вона успішно застосовується різними авторами. Але більш практична система SAPS. її переваги перед іншими в тому, що за сумою балів можна скласти уяву про стан організму і при цьому використовуються клінічні тести, які доступні в кожному хірургічному стаціонарі [Е.А. Багдасарова и соавт., 2004]. Автори виділяють легку ступінь тяжкості стану пацієнта (0-9 балів), се-

66

редньої тяжкості (10-19 балів), тяжку ступінь (20 та більше балів).

З метою визначення стану травмованих, яких госпіталізовано запізно з явищами перитоніту, доцільно користуватися шкалою Мангеймського індексу перитоніту.

Для з'ясування прогнозу при перитоніті німецькі хірурги [М.М. Under et al., 1987] м. Мангейма у Т987 р. розробили шкалу оцінки стану пацієнта, в яку включено 8 факторів ризику, що оцінюють у балах, сума яких і складає величину індексу перитоніту Манхаймера (І П М). у 1988 р. інші німецькі хірурги [R. Fugger et al., 1988] шкалу індексу перитоніту удосконалили, виділивши З ступені тяжкості перитоніту в залежності від кількості балів: при індексі менше 20 балів (перша ступінь тяжкості) - летальність 0%; від 21 до 29 балів (друга ступінь тяжкості) - летальність до 29%; 30-47 балів (третя ступінь тяжкості) -летальність 100%.

Оцінку індексу перитоніту Манхаймера надано [А.С. Ермо лов и соавт., 1996] в 1996 р. у Н Д І швидкої допомоги ім. М.В. Скліфосовського (Москва). Проведено ретроспективний аналіз хворих з перитонітом: 1) від захворювань органів черевної порожнини; 2) внаслідок травматичних пошкоджень кишечника.

З'ясувалося, що в І групі з кількістю балів до 20 усі хворі виздоровіли; у 2-й групі (21-29 балів) летальність склала 42%, а в 3-й групі (30 балів і більше) за реєстро ва н а 100% летальність.

67

У дослідженні 5.0. Мількова і співавт. [2002] при І ступені ризику перебігу перитоніту із 79 хворих померло 4 (5,0%), при II — із 47 пацієнтів помер 21 (44.7%), при III ступені померли всі 10 хворих (100%).

зували матеріали хірургічної клініки ВМедА на базі НДІ швидкої допомоги ім. І.І. Джанелідзе (Санкт-Петербург). Показа но, що летальність при розлитому перитоніті залежить, в основному, від його джерела (найгірші результати при товстокишковій флорі), від

занедбаності процесу (коли хворі в стаціонар поступали пізніше 24 годин від початку захворювання), від стану компенсації супутніх захворювань.

ВІ групі (І П М до 20 б.) із 80 пацієнтів померло 2 (2,5% летальності);

ВII групі (І П М 21-29 б.) із 97 хворих померло 62 (63,9%);.

ВIII групі (І П М 30 б. та більше) померли всі 66 хворих (100%). Визначення величини І П М при розповсюдженому гнійному пери-

тоніті, як доведено [В.Н. Чернов и соавт., 2004], дає змогу вибрати оптимальний об'єм лікувально-детоксикаційних заходів у ранньому післяопераційному періоді.Так, при ІП М до 20 балів обмежувалися перитонеальним лаважем; коли І П М був 21-29 балів, проводили програмовані санаційні релапаротомГі і санаційні лапароскопГі; якщо ж ІПМ перевищував 30 балів і прогнозувався вкрай високий ризик летального наслідку, втручання закінчували лапаростомією. Летальність достовірно визначалася величиною І П М: індекс до 20 балів - усі хворі видужали; до 29 балів - летальність склала 21,4%; 30 балів і більше - летальність 56,2%.

Про високу чутливість шкали Мангеймського індексу перитоніту (прогностичний ефект шкали 94,8%) в оцінці прогнозу розлитого гнійного перитоніту свідчать також роботи останніх років [ЛА Лаберко и соавт., 2005]: у групі хворих із значенням шкали менше 20 балів летальність була 2,9%; від 20 до 30 балів померло 22,4% хворих; при значенні шкали більше 30 балів летальність сягнула 89,5%. Разом з тим автори вбачають недоліки цієї шкали в тому, що саме індивідуально прогнозувати все ж таки складно, якщо значення бальної оцінки «проміжне», наприклад, між 20 і 30 б.

Автори приведених робіт зробили висновки:

1.1 П М надзвичайно простий у застосуванні, не потребує на відміну від інших індексів (наприклад, APACHE) використання дорогого устаткування для лабораторних досліджень.

2. При прогнозуванні результатів лікування хворих на перитоніт із опублікованих індексів прогнозу І П М є одним із найбільш чутливих і специфічних.

|і У хворих на розлитий гнійний перитоніт, величина індексу яких 21 бал та більше, І П М може стати дуже важливим, одним із головних критеріїв для вибору хірургічної тактики, зокрема програмованої релапаротомії чи лапаростомїї, а також з метою раннього застосування еферентних методів детоксикації.

4. В клінічній практиці для достовірної оцінки тяжкості стану х в о р и х на розлитий перитоніт і прогнозування результатів лікування індекс Манхайме-

68

1

pa можна використовувати більш широко.

На об'єднаному пленумі Проблемних комісій "Невідкладна хірургія" і "Гнійна хірургія"міжвідомчої наукової ради з хірургії РАМН і Міністерства охорони здоров'я РФ (21-22.04.1999, Ростов-на-Дону), рекомендовано користуватися І П М у практичній роботі. Ця шкала проста, не потребує лабораторних досліджень, але високочутлива, специфічна, достовірна і надійна в оцінці тяжкості перебігу і прогнозу перитоніту. Вона міжнародно визнана.

При поширеному перитоніті вірно оцінити ступінь і характер змін у черевній порожнині для оптимізації вибору лікувальної тактики також дає змогу розроблений [B.C. Савельев и соавт.. 2004] індекс черевної порожнини -ІЧП (табл. 10).

Авторами встановлено, що при сумі балів ІЧП 13 та більше прогноз розвитку перитоніту несприятливий і є одним із показань до етапних релапаротомій в режимі "за програмою". Якщо ж ІЧП більше 23 балів, що з'ясовується уже під час першої операції з приводу поширеного перитоніту, то прогноз несприятливий. Зниження ІЧП в процесі комплексного лікування нижче 10 балів дає підґрунтя для припинення режиму санаційних втручань.

1.10. Реакція організму на механічне пошкодження

При травмі живота потерпілі нерідко - у 67,3 % [Б.С. Запорожченко і співавт., 2004] - госпіталізуються в стані травматичного і/або геморагічного шоку.

Значна крововтрата, як правило, ускладнюється геморагічним шоком з гіповолемією. А геморагічний шок - це завжди ДВЗ-синдром [А.И. Воробьев,

2002],

При поєднаних тяжких травмах із декомпенсованим шоком дуже висока (сягає навіть 90%) летальність [Г.Н. Цыбуляк, 1995].

Еректильна фаза травматичного шоку (фаза збудження) продовжується лише декілька хвилин і тому не має практичного значення, оскільки майже ніколи не спостерігається медичним персоналом.

Організм швидко реагує на гостру крововтрату і це залежить від його початкового стану, швидкості і величини втрати крові.

Зразу ж після травми активується симпатоадреналова система, посилюється продукція АКТГ, адреналіну, глюкота мінералокортикоїдів. Виникає генералізований спазм артеріол (клінічно проявляється блідістю шкіри), внаслідок чого в 2 рази підвищується загальний опір периферійного судинного русла і короткочасно артеріальний тиск. Разом з цим знижується в першу чергу в ємкісних судинах (у венах, у яких міститься 2/3 ОЦК), гідростатичний капілярний тиск. Це призводить до міграції в найближчі 2-3 години перикапілярної позаклітинної рідини у капіляри. Такий компенсаторний механізм називають гемодилюцією. Вона збільшується з тяжкістю шоку. Об'єм плазми спонтанно відновлюється в середньому через 1,5 доби. Дуже важливо, що, по-перше, об'єм позаклітинної рідини досить великий 120% маси тіла (у людини масою 70 кг 14 л); по-друге, ця рідина за складом мало відрізняється від

69

плазми - лише меншим вмістом білка. В перші 5 хв. при значній крововтраті у судинне русло може перейти рідини, відповідно 10-15% ОЦК [А.П. Зильбер, 1999]. Цьому сприяє також підвищена секреція антидіуретичного гормону гіпофізу і альдостерону, які збільшують реабсорбцію води в канальцях нирок. Саме тому ОЦК не знижується, а, навпаки, тимчасово навіть дещо зростає.

Як відомо ОЦК складає 7% тіла [В.А. Климанский и соавт., 1984], тобто у людини 70 кг маси тіла приблизно 5 л, із яких 2 л - глобулярний об'єм (клітинні елементи) і 3 л - плазма. При цьому, 80% ОЦК міститься в серцево-судинній системі і 20%- у паренхіматозних органах.

У перший період реакція на тяжке механічне пошкодження - травмований неспокійний, шкіра бліда, тахікардія.

З поглибленням шоку, тобто з переходом його у другий період - торпідну фазу (фазу пригнічення), яка продовжується від декількох хвилин до багатьох годин, розлади циркуляції крові посилюються. Довготривала вазоконстрікція веде до ацидозу, накопиченню тканьових метаболітів (вазоконс-

70